腔隙性脑梗死早期神经功能恶化的危险因素分析

李贯绯+李丽++牛晓立

[摘要] 目的 探讨急性腔隙性脑梗死（LI）患者发生早期神经功能恶化（END）的相关危险因素。 方法 连续选择2015年6月～2016年6月收治于我院神经内科的急性LI患者，依据LI发病后72 h内是否出现END，将患者分为END组和非END组。比较两组患者的一般临床资料、血液生化指标及影像学指标，进行单因素及多因素相关分析，筛选出影响END的相关危险因素。 结果 单因素分析结果显示，END组患者的年龄、糖尿病史、基线收缩压、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、血清同型半胱氨酸、后循环病灶、责任动脉狭窄率≥50%与非END组比较差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示年龄、基线NIHSS评分、责任动脉狭窄率≥50%是发生END的独立预测因素。 结论 高龄、基线NIHSS评分高以及责任动脉狭窄率≥50%是急性LI患者发生END的独立危险因素，这些危险因素有助于评估LI的病情发展及判断预后。

[关键词] 腔隙性脑梗死；早期神经功能恶化；危险因素；缺血性卒中

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）27-0021-04

研究发现，约10%～40%的腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI）在起病72 h内出现神经功能缺损加重，即早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END），是导致临床预后不良的主要原因[1]。目前，LI患者发生END的机制尚未明确，血栓局灶性积聚或不稳定斑块脱落随血流堵塞远端血管、血流动力学的异常、兴奋性毒性及炎性反应等，均被认为是END可能的发病机制，但各研究结论并不统一，且缺乏特异性的预测指标[2]。基于此，本文以急性LI患者为研究对象，分析发生END的危险因素，为探索LI的病情发展和预后判断提供客观的临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

连续收集2015年6月～2016年6月在我院神经内科住院的120例急性LI患者。入组标准：LI的诊断符合全国第四届脑血管病会议所修订的《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准[3]，并经头部MRI检查证实；发病时间≤48 h。排除标准：出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、脑动脉炎、脑肿瘤、颅内感染所致的神经功能缺损患者；伴有严重的心、肝、肾疾病者。

1.2 研究方法

依据LI发病后72 h内是否出现END，将患者分为END组和非END组。END判定标准为发病72 h内任一时间复评美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）最高分较基线NIHSS评分增加≥2分[4]。共纳入120例LI患者，其中END组23例，非END组97例。比较两组患者的一般临床资料、血液生化指标及影像学指标。一般临床资料包括年龄、性别、既往病史、吸烟史、饮酒史、入院时血压、基线NIHSS评分；血液生化指标包括血尿酸、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖、纤维蛋白原、血清同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等；影像学指标包括病灶部位、头颅MRI上新发病灶是否多发（即分散的新发病灶≥2个）、责任动脉狭窄率≥50%等。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件包进行处理，正态分布的计量资料以（x±s）表示，符合正态分布的计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归方法筛选END的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般临床资料

本研究纳入的120例LI患者中，男79例（65.8%），女41例（34.2%），平均年龄（64.1±10.4）岁。伴有危险因素包括高血压64例（53.3%）、糖尿病38例（31.7%）、心房颤动7例（5.8%）、冠心病15例（12.5%）、卒中史42例（35.0%）、吸烟史50例（41.7%）、饮酒史41例（34.2%）。

2.2 END组与非END组相关危险因素比较

入组患者中有23例发生END（19.2%），与非END组比较，年龄、糖尿病史、基线收缩压、基线NIHSS评分、Hcy、后循环病灶、责任动脉狭窄率≥50%的差异有统计学意义（P<0.05）。其他指标包括性别、高血压史、冠心病史、卒中史、心房颤动史、烟酒史、基线舒张压、血尿酸、血脂、纤维蛋白原、空腹血糖、hs-CRP、新发病灶是否为多发病灶的差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3 影响END的多因素分析

以是否发生END为因变量，将单因素分析中P<0.05的因素作为自变量纳入Logistic回归分析，结果显示年龄（OR=1.208，95%CI 1.059～1.378，P=0.005）、基线NIHSS评分（OR=2.692，95%CI 1.562～4.638，P=0.000）、责任动脉狭窄率≥50%（OR=1.308，95%CI 1.304～9.233，P=0.034）是导致LI患者发生END的独立危险因素（表2）。

3讨论

LI是我国最常见的缺血性卒中的临床类型，是指深部脑组织的微小梗死，病变通常不规则，直径约1～20 mm。END表现为原有的神经系统症状和体征进行性加重，神经功能减低[5]，是导致LI患者近期和远期预后不良的主要原因之一。LI发生神经功能恶化的机制比较复杂，有研究指出可能与梗死面积扩大、颅内分支血管动脉粥样硬化、血流动力学变化以及病灶周围水肿有关[6]，也可能是多种因素交互作用所致。因此，探索END的临床预测指标仍然是当前研究的焦点，但各研究对END的危险因素和预测指标仍有较大分歧[7]。因此，探讨END的危险因素，发现END预测指标，针对危险因素进行早期干预预防，对阻止卒中进展有很大意义。

本组120例患者中END的发生率为19.2%，与以往研究结论一致[8]。本文收集END组和非END组患者年龄、性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史、心房颤动史、卒中史、吸烟史、饮酒史、基线血压、基线NIHSS评分、血尿酸、TC、TG、LDL-C、HDL、空腹血糖、纤维蛋白原、Hcy、hs-CRP、责任病灶部位、新发病灶是否多发、责任动脉狭窄率≥50%等相关影响因素，单因素分析结果显示，END组患者的年龄、糖尿病史、基线收缩压、基线NIHSS评分、Hcy、后循环病灶、责任动脉狭窄率≥50%高于非END组（P<0.05）。本文进一步对上述因素进行Logistic回归分析，结果显示年龄、基线NIHSS评分、责任动脉狭窄率≥50%是LI患者发生END的独立危险因素。

年龄是缺血性卒中的独立预测因素[9]，LI的发病率与年龄呈正相关[10]。同时，年龄也是神经功能恶化的重要危险因素，尤其是超过60岁的患者发生神经功能恶化的风险更高[11]，而且随着年龄的增长风险增高[12]。本研究结果显示END组平均年龄为（72.4±9.7）岁，非END组平均年龄（61.2±11.0）岁，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示高龄是发生END的相关危险因素，原因考虑可能与高龄患者脑动脉硬化负荷更严重有关[13]。年龄虽然是不可干预的危险因素，但高龄的卒中患者需重点预防神经功能恶化的发生。

NIHSS评分反映的是神经功能缺损的严重程度，发病时NIHSS评分高反映卒中较为严重。既往研究[14]显示，NIHSS评分与缺血性卒中进展有关，是进展性卒中的独立危险因素。本研究结果显示END组基线NIHSS评分高于非END组，提示入院时神经功能缺损的严重程度是发生END的重要影响因素，即入院时NIHSS评分高与LI患者早期病情进展恶化相关。

以往普遍认为LI是穿支动脉闭塞所致，目前研究表明，除小动脉硬化外，大动脉狭窄或闭塞所造成的小动脉血流灌注减低和微栓子也是LI可能的发病机制[15]。有学者研究发现，LI合并大血管病变时神经功能恶化的发生率显著增高[16]。本研究结果显示，责任动脉狭窄率≥50%与神经功能恶化密切相关，其机制可能为大动脉粥样硬化斑块最初阻塞部分穿支动脉开口，随后斑块逐渐增大至完全堵塞穿支动脉开口，或者斑块直接延伸入穿支动脉，或者斑块堵塞相邻的穿支动脉[17]。另外，由于大动脉存在重度狭窄或闭塞，侧支循环的代偿能力下降，无法向缺血区供应血液，造成缺血区域扩大，神经功能缺损症状加重。

本研究存在下述几点不足：NIHSS评分对后循环梗死神经功能缺损的判定存在一定的局限性，可能对本实验部分结果有所影响；本研究纳入的患者为住院患者，在门诊治疗的患者，特别是病情比较轻、发病后病情稳定的患者未纳入本研究，存在选择性偏倚，可能会导致END组患者比例较实际高；本研究为单中心研究，样本量较小，特别是END组例数较少，不足以校正混杂因素，还需要扩大样本量进一步验证。

综上，高龄、基线NIHSS评分高以及责任动脉狭窄率≥50%是急性LI患者发生END的独立危险因素，在病程早期需要密切关注这些危险因素，以评估LI的病情发展及判断预后，针对危险因素采取相应的强化治疗方案，以防止出现神经功能恶化。

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（收稿日期：2016-07-22）