支架结合微弹簧圈技术介入治疗颅内动脉瘤的疗效*

崔铉默

(鞍山市中心医院 介入科， 辽宁 鞍山 114001)



支架结合微弹簧圈技术介入治疗颅内动脉瘤的疗效*

崔铉默

(鞍山市中心医院 介入科， 辽宁 鞍山 114001)

目的： 探讨支架联合微弹簧圈介入治疗颅内动脉瘤的临床疗效及安全性。方法:62例颅内动脉瘤病例随机分成对照组和研究组，对照组接受单纯微弹簧圈栓塞治疗，研究组采用支架结合微弹簧圈介入治疗，比较两组患者栓塞成功率、GOS评分、不良反应发生率、瘤体复发及死亡率。结果:研究组患者栓塞成功率(96.9%)高于对照组的(83.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组GOS评分为5分患者所占比例高于对照组(P<0.05)，研究组总体不良事件发生率、瘤体复发及死亡率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论:对于一般颅内动脉瘤，颅内支架辅助微弹簧圈技术疗效值得肯定，并发症少，预后好。

颅内动脉瘤； 放射学，介入法； 栓塞; 自膨胀式支架； 微弹簧圈

颅内动脉瘤系脑动脉内腔的局限性异常扩大引起的一种动脉壁瘤状突出，是诱发自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最主要原因。研究认为，颅内动脉瘤患者SAH发生率为0.2%～2.0%，发生SAH 3个月后重度致残率和病死率分别高达18%和36%[1- 2]。目前，血管内介入微弹簧圈栓塞技术已成为临床治疗颅内动脉瘤的主要术式，临床关于单纯微弹簧圈栓塞的报道较多，普遍认为一次栓塞成功率不高，同时还有载瘤动脉闭塞的风险[3-4]。近些年，支架技术在颅内动脉瘤治疗中开始广泛应用，本研究探讨新型颅内支架辅助微弹簧圈技术介入治疗颅内动脉瘤的疗效及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机抽取2013年5月～2015年4月确诊的62例颅内动脉瘤患者作为研究对象，其中前交通动脉瘤22个，后交通动脉瘤18个，大脑中动脉瘤11个，大脑前动脉瘤7个，基底动脉瘤2个，颈内动脉海绵窦段动脉瘤2个；宽颈动脉瘤35例，巨大动脉瘤11例，梭形动脉瘤6例，动脉瘤形体不规则7例，微小动脉瘤2例，瘤颈钙化1例；瘤体直径1.4～25.7 mm，瘤颈宽度1.4～13.8 mm；采用数字随机对照法分为研究组32例和对照组30例。研究组男17例，女15例，34～72岁，平均(53.4±3.2)岁；临床表现为SAH 32例，其中Hunt-Hess分级 Ⅰ级 6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例；4例患者动眼神经麻痹，3例头痛、头晕等。对照组男16例，女14例，35～70岁，平均(54.2±3.0)岁；临床表现为SAH 29例，其中Hunt-Hess分级 Ⅰ级 5例，Ⅱ级11例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例；7例患者动眼神经麻痹，5例头痛、头晕等。两组患者年龄、性别、动脉瘤部位等基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属对本次研究内容知情，并签署授权同意书。

1.2 方法

全部患者入院后均接受脱水、降低颅内压、止血和脑血管营养等处理，同时叮嘱患者忌烟酒，注意情绪控制，期间密切监测血压变化。使用数字减影血管造影(DSA)机进行全脑血管造影，确定动脉瘤形态、载瘤动脉与分支血管的关系等，测量血管腔直径和动脉瘤颈部宽度等，并以上述数据确定支架类型。

1.2.1 对照组 待病情平稳后采用单纯微弹簧圈栓塞手术。全麻，经股动脉穿刺置入6F导管鞘，与Y阀连接，在导丝诱导下插入颈内动脉或椎动脉。在输液袋与Y阀之间放置2个三通器，其中1个负责连接高压注射器，另1个连接路径管。在评估动脉瘤形态及其载瘤动脉关系后，置入微导管至大脑前动脉中。于路径图引导下降微导丝引入动脉瘤体内，通过连接的高压输液袋持续灌注冲洗。插入微导管并固定好后置入微弹簧圈，应根据动脉瘤内径确定首个弹簧圈大小，之后逐次选择小一号的弹簧圈，由外圈向内圈填塞，直至填塞充裕。

1.2.2 研究组 采用自膨胀式支架辅助微弹簧圈技术介入治疗方案。 选用由美国Bosten公司生产的Neuroform自膨胀式支架(直径3.0～4.5 mm，长度10.0或20.0 mm)在微导管在导丝引导下置入载瘤动脉，支架两端均越过瘤颈2～3 mm，并严格确保支架已覆盖动脉瘤远端和近端，之后缓缓地撤出3F微导管，再通过遗留的2F微导管将Neuroform自膨胀式支架释放，此时支架会自动膨胀而紧贴载瘤动脉。最后撤出2F微导管，此时行DSA造影锁定支架位置。确定支架位置后，置入Prowler 10 微导管，目的是将微导管带入动脉瘤腔内。再通过微导管将微弹簧圈置入，直至动脉瘤栓塞满意为止。对于比较复杂的基底动脉末端动脉瘤栓塞，可将Neuroform自膨胀式支架在基底动脉末端与一侧大脑后的动脉中间安放，此时微弹簧圈进入瘤体内可实现完全栓塞。

1.2.3 术后处理 两组患者术后给予抗凝治疗，配合低分子肝素注射，并口服阿司匹林，持续时间3～6个月。对于SAH患者每日穿刺引流适量血性脑脊液，全部患者术后给予扩容、脱水、激素和神经营养等对症治疗，同时给予尼莫地平、钙离子通道阻滞剂等抗痉挛治疗。严密监视神经系统反应，于术后3～6个月行血管造影复查。

1.3 观察指标

两组患者采取门诊或电话随访，随访3～15个月，根据瘤腔内造影结果评价栓塞情况，分为完全致密闭塞、接近完全闭塞(栓塞率>90%)、部分栓塞(栓塞率>70%)和失败；采用格拉斯预后量表(GOS)评价手术效果， GOS评分标准： 5分为良好，4分为中度残疾，3分为重度残疾，2分为植物状态，1分为死亡。观察不良反应发生情况 ，包括再出血、脑血管痉挛、脑积水等，同时随访患者瘤体复发、死亡等发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件分析数据，计数资料采用率表示，采用χ2检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 栓塞情况

研究组32例患者，31例成功栓塞，成功率96.9%；完全致密栓塞17例，占53.1%；接近完全闭塞10例，占31.3%；部分闭塞4例，占12.5%；失败1例，占3.1%。对照组30例患者，25例成功栓塞，成功率83.3%；完全致密栓塞11例，占36.7%；接近完全闭塞9例，占30.0%；部分闭塞5例，占16.7%；失败5例，占16.7%。研究组手术成功率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示辅助支架介入有助于提高一次栓塞成功率，避免二次栓塞。

2.2 GOS评分

研究组32例，GOS 5分20例，占62.5%；GOS 4分6例，占18.8%；GOS 3分3例，占9.4%；GOS 2分3例，占9.4%。对照组30例患者，GOS 5分13例，占43.3%；GOS 4分12例，占40.0%；GOS 3分3例，占10.0%；GOS 2分2例6.7%。研究组GOS评分为5分患者所占比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，均无GOS评分为1分病例。

2.3 不良事件

研究组治疗后总体不良事件发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组颅内动脉瘤患者不良事件发生率(n,%)

Tab.1 The incidence of adverse events of patients with intracranial aneurysms in the two groups

组别n不良事件再出血脑血管痉挛脑积水合计研究组322(6.25)1(3.13)0(0.00)4(12.50)对照组306(20.00)3(10.00)2(6.67)15(50.00) X21.5250.3410.58610.244P>0.05>0.05>0.05<0.01

2.4 随访

两组患者随访3～15个月，研究组死亡1例，死亡率3.13%，死于严重脑积水；对照组死亡4例，死亡率13.33%，2例死于再出血，1例死于脑积水，1例死于肺部感染。共57例患者获得随访，研究组31例，21例行DSA检查，剩余接受核磁动脉显影(MRA)检查，未见动脉瘤复发；对照组26例，14例接受DSA检查，其余接受MRA检查，3例复发，复发率10.0%。

3 讨论

开颅手术和介入栓塞手术是目前治疗颅内动脉瘤的主要方法，传统的开颅手术一般是通过手术夹闭或包裹动脉瘤，操作相对简单，不过手术创伤大，且并发症多，预后差[5-6]。血管内介入微弹簧圈技术因微创、一次栓塞效果和预后好、适应症相对宽泛而逐渐成为颅内动脉瘤的首选方法。

宽颈颅内动脉瘤栓塞一直是临床治疗的难题，手术风险大。自1994年有学者提出血管内支架应用于动脉瘤模型后进一步提出支架联合微弹簧圈治疗梭形动脉瘤[7]。Higashida等[8]对1例梭形基底动脉瘤破裂出血患者采取支架联合微弹簧圈介入手术治疗，随访1年无再出血、无脑干功能障碍等并发症发生，生活质量得到改善。

目前，血管内支架辅助微弹簧圈介入技术已在宽颈颅内动脉瘤中得到广泛的应用[9]。血管内置入支架辅助微弹簧圈介入手术原理，大致是通过置入支架截挡部分瘤颈并帮助微弹簧圈固定在动脉瘤内部，避免后面填塞时微弹簧圈突入载瘤动脉引起血栓。支架安放到位后释放，此时支架会膨胀而紧贴瘤颈部位，实现完全或部分覆盖[10]。最后将微导管置入瘤内充塞微弹簧圈，即可将动脉瘤从血循环中隔离。本实验选用的Neuroform支架质地柔软，自膨胀设计能确保支架较容易地通过曲折的颅内动脉系统。另外，Neuroform横向支撑力有助于避免微弹簧圈充塞后支架塌陷，同时自膨胀式支架无需借助球囊，还能大大降低支架移位及血管破裂的风险。

从本组资料来看，支架结合微弹簧圈介入治疗栓塞患者成功率高于单纯微弹簧圈栓塞治疗，且治疗后不良事件发生率、GOS 评分、死亡和复发率均要低于单纯微弹簧圈栓塞治疗，说明Neuroform支架辅助微弹簧圈介入技术治疗颅内动脉瘤不但疗效好，安全性高，且能改善预后。

不过，支架结合微弹簧圈介入术对手术适应征、医生操作技术等要求高，因此术前必须对患者进行详细检查，尤其是已破裂的颅内动脉瘤患者提前做好并发症预防。

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(2016-08-03收稿，2016-10-30修回)

中文编辑： 周 凌； 英文编辑： 刘 华

Cinical Efficacy of Stents Combined with Micro-coil Intervention in the Treatment of Iintracranial Aneurysms

CUI Xuanmo

(DepartmentofInterventionaltherapy,AnshanCentralHospital,Ansan114001,Liaoning,China)

Objective: To investigate the clinical efficacy and safety of stents combined with micro-coil intervention in the treatment of intracranial aneurysms. Methods: 62 cases of intracranial aneurysm patients were randomly divided into control group and study group. The control group received a single micro-coil embolization therapy while the study group received stents combined microcoil interventional procedures. The success rate of embolization, GOS score, adverse reaction rate, tumor recurrence and mortality were compared between the two groups. Results: The success rate of embolization in the study group (96.9%) was higher than that in the control group (83.3%), and the difference was statistically significant (P<0.05). The GOS score in the study group was 5, higher than that of the control group (P<0.05), the incidence of adverse events, tumor recurrence and mortality rate were lower than those of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion: For the average intracranial aneurysm, intracranial stent assisted by micro coil technology is effective, which has fewer complications and good prognosis.

intracranial aneurysm; radiology,interventional; embolization; self-expanding stent; micro-coil

时间：2016-11-15

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161115.1757.015.html

R651.22； R454

A

1000-2707(2016)11-1350-03

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.11.027