青春期卵巢肿瘤的超声表现与病理对照分析

李书琴，茹彤，荆秀娟

(南京大学医学院附属鼓楼医院 妇产科，江苏 南京 210008)



·论 著·

青春期卵巢肿瘤的超声表现与病理对照分析

李书琴，茹彤，荆秀娟

(南京大学医学院附属鼓楼医院 妇产科，江苏 南京 210008)

目的:探讨青春期卵巢肿瘤的超声声像特征及病理类型分布。方法:选取我院治疗并确诊的13～18岁青春期卵巢肿瘤患者93例共97个卵巢肿块，对术后病理结果及术前超声表现，结合年龄、临床表现等方面进行回顾性分析。结果:97个卵巢肿块中，超声表现为囊性、混合性及实性回声的个数分别为32(32%)、62(63%)及3(3%)，良性、恶性、交界性肿瘤及卵巢瘤样病变个数分别为71(73.19%)、5(5.15%)、4(4.12%)及17(17.52%)。52例(53.60%)卵巢肿瘤为生殖细胞肿瘤，其次为上皮性肿瘤(25例，25.77%)。 卵巢恶性肿瘤中，生殖细胞肿瘤最多见(3例)，其次为性索间质肿瘤(1例)、上皮性肿瘤(1例)。结论:青春期女性进行妇科超声检查有一定的必要性，大部分卵巢肿瘤可根据声像图特征初步判断肿瘤的良恶性，对临床处理有一定的指导意义。

卵巢肿瘤； 青春期； 超声

由于特殊的生理及心理原因，青春期女性较少进行妇科方面的查体，而卵巢肿瘤早期缺乏特异性临床表现，因此青春期卵巢肿瘤常常未得到及时诊断而延误治疗。其发病率国外报道为2.6/10万，其中卵巢恶性肿瘤的发生率为0.71/10万[1- 2]，约占儿童和青少年恶性肿瘤的1%。与成人相比，其病理类型、生物学行为、超声声像图表现及治疗方式具有特殊性及复杂性，因此，正确及时地作出诊断和处理，对于保留患者的卵巢功能、生育功能，减少并发症及改善生活质量都尤为重要。本研究通过回顾性分析93例青春期女性97个卵巢肿块的超声表现及术后病理结果，探讨超声检查对青春期女性卵巢肿瘤的诊断价值及临床指导意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2010年1月至2015年8月在我院治疗并确诊的13～18岁(平均16.19岁)青春期卵巢肿瘤患者93例，对患者病历资料在年龄、临床表现、术后病理结果及术前超声检查结果等方面进行回顾性分析。

1.2 仪器与方法 1.2.1 仪器设备 采用GE E8、GE 730、Acuson Sequoia 512、Philips HDI 5000、Accuson Antares和ALOKA@10等彩色多普勒超声诊断仪，扇形探头及阴道探头，探头频率分别是3.5～5 MHz和4.5～12 MHz。

1.2.2 方法 经腹超声检查时，患者适度充盈膀胱，取仰卧位，腹部探头多切面扫查盆腔；经直肠超声检查时，患者排空膀胱，取截石位，用阴道探头经直肠扫查盆腔。有性生活者可阴道检查。检查步骤：将阴道探头置于阴道中部及后穹窿或直肠。除正常检查子宫、卵巢、输卵管及盆腔组织外，仔细检查病灶的大小、位置、内部回声、边缘回声、周围组织回声及彩色多普勒血流特征，从纵切、横切等多切面，必要时加用多维探头扫查来了解包块的情况，要求做到声像图清晰、测量准确，同时探查对侧卵巢、腹盆腔有无积液。

2 结 果

93例青春期卵巢肿瘤共97个卵巢肿块，其中单侧89人，双侧4人；月经来潮者88人，8人有性生活史；就诊原因：腹痛及腹胀44人，并发包块扭转21人；月经失调22人，排尿改变(血尿、尿频)1人，自己扪及下腹部包块7人；无症状体检发现附件包块19人。因腹痛就诊的患者中有1例早孕。

根据包块的声像特征将肿瘤分为囊性、混合性及实性回声肿块，个数分别为32(32%)、62(63%)及3(3%)， 良性、恶性、交界性肿瘤及卵巢瘤样病变个数分别为71(73%)、5(5%)、4(4%)及17(17%)(表1)。良性肿瘤超声显像主要为囊性或以囊性为主的混合性回声，边界清晰，形态规则，血流信号不明显或呈稀疏短条状分布在肿瘤周边；恶性肿瘤相对较大，以实性或混合性回声为主，形态不规则，境界欠清晰，内部回声不均匀，血流信号较丰富，呈网状或分支状，流速较低；3例交界性上皮性肿瘤均表现为囊性包块，内见数个乳头状突起，部分可见血流信号。

表1 97例青春期卵巢肿块的病理类型及超声表现

组织学类型n超声表现囊性/个混合性/个实性/个平均直径/cm生殖细胞肿瘤 成熟性畸胎瘤495446 未成熟性畸胎瘤21115 内胚窦瘤1118上皮性肿瘤 黏液性囊腺瘤 良性141416 恶性1118 交界性32115 浆液性囊腺瘤 良性665 恶性0 交界性117性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤116 卵泡膜纤维瘤1112 支持⁃间质细胞瘤116卵巢瘤样病变a17413总计97

a 卵巢瘤样病变包括单纯性囊肿、多发滤泡囊肿、黄体囊肿、妊娠黄体、炎性病变、卵巢子宫内膜异位症、卵巢间质增生、卵泡膜细胞增生、卵巢表面上皮包含囊肿如生发上皮包含囊肿、单发性滤泡囊肿、多发性黄素化滤泡囊肿等

卵巢瘤样病变中，单纯性囊肿2例，卵巢冠囊肿1例，黄体囊肿12例，卵巢脓肿1例，卵巢子宫内膜异位囊肿1例。4例双侧卵巢包块的病例中，3例为双侧卵巢畸胎瘤，1例为左侧卵巢黄体囊肿、右侧卵巢畸胎瘤。

3 讨 论

青春期卵巢包块可以分为肿瘤性增生(46.2%～53%)和非肿瘤性增生，前者包括生殖细胞肿瘤(26.4%～47.1%)、上皮性肿瘤(2.8%～15.2%)和性索间质肿瘤(2.8%～5.1%)[3]。卵巢恶性肿瘤较为少见，在所有青春期卵巢包块中占2%～10%[4]。与成人卵巢肿瘤以上皮细胞肿瘤为主不同，青春期卵巢肿瘤多为良性，组织病理类型以生殖细胞肿瘤最多，其次为卵巢瘤样病变或上皮细胞肿瘤，性索间质肿瘤相对少见。另外，有研究[5]认为，与成人相比青少年卵巢上皮性肿瘤的一大特点是卵巢黏液性肿瘤发生率高。文献报道的恶性肿瘤中，生殖细胞肿瘤占多数[6]。本研究中，53%的卵巢肿瘤为生殖细胞肿瘤，其次为上皮性肿瘤。卵巢恶性肿瘤中，生殖细胞肿瘤亦最多见，其次为性索间质肿瘤，与文献报道[7]的研究结果一致。

美国妇产科学院推荐，青春期女性月经初潮后1～2 年和16岁月经未来潮女性，进行1次仔细的盆腔检查是必要的，应列入青春期女性的体格检查内容。超声检查便利、无创、应用广泛，可作为青春期女性常规体检的一部分。文献报道，在已婚女性，经阴道超声可较早发现、诊断卵巢恶性肿瘤，且准确性高[8]。而青春期女性多数无性生活史，无法经阴道检查，因此在首选经腹部超声检查的情况下，取得患者配合后可结合经肛门超声检查更清晰地显示包块情况，对于包块较小、腹壁脂肪较厚者更为适用。本研究中29例为经腹部结合经直肠超声检查，显像满意，患者及家属接受度较好。

青春期女性卵巢的位置相对较高，肿块的临床表现多为腹腔体征而非育龄期女性的盆腔体征，腹痛及腹胀最常见。由于肿块往往较大，患者日常活动较活跃，因体位改变发生扭转的几率很高[9]。本研究中，21例(21%)患者并发卵巢囊肿蒂扭转，高于成年女性的10%，术后证实其中12例为畸胎瘤，6例为黏液性囊腺瘤，3例为黄体囊肿。既往研究中，结合临床检查及检验，超声显示蒂内血管的CDFI改变(卵巢肿块内部及周边的血流减少或断流)、卵巢肿块旁或肿块与子宫之间可见呈低回声包块的血管蒂回声、囊肿实质回声区夹杂不规则的低回声或无回声区、囊壁增厚、毛糙等征象可怀疑卵巢囊肿蒂扭转可能，但不论在成人还是儿童，诊断的准确性都比较低[10- 11]。同样在一项针对儿童卵巢囊肿蒂扭转临床处理的回顾性研究中，超声诊断卵巢囊肿蒂扭转的敏感度仅为50%[12]。因此仅根据超声显像仍无法确切诊断，需综合患者的病史、症状、体征及超声显像怀疑扭转的可能性。

作为青春期女性最常见的卵巢肿瘤，成熟性畸胎瘤常具有高低回声掺杂的典型超声表现(断线征、面团征、瀑布征等)，CDFI检测彩色血流信号不明显，超声诊断率可高达80%～93%，而未成熟畸胎瘤较少见，病理组织切面以实性为主，伴局灶囊性变，也有以囊性为主者，超声显像为实性或混合性，回声不均匀，如肿瘤内有少量成熟组织如毛发、骨骼时有助于诊断，但如果肿瘤内成分以神经组织为主，不含有特征性的成熟组织时，则难以与其它类型的卵巢恶性肿瘤相鉴别。本研究中2例未成熟性畸胎瘤超声均表现为混合性的包块，实性部分呈中等强度回声，见彩色血流信号，未见特征性的强回声；1例内胚窦瘤超声表现为巨大混合性包块，实性部分内可见强回声的典型畸胎瘤的声像图表现，伴有AFP及CA- 125升高。卵巢畸胎瘤常为单发，双侧均发生畸胎瘤者占8%～15%。本研究为青春期患者，双侧卵巢畸胎瘤的发生率约为3%。因此超声检查发现一侧卵巢肿瘤时，应仔细检查另外一侧卵巢，以免漏诊。

文献报道二维超声及彩色多普勒超声结合起来对卵巢恶性肿瘤的诊断敏感度可达87%[13]，结合其他检查如肿瘤标志物、CT、MRI等，术前可初步判断卵巢肿瘤的良恶性。本研究中1例黏液性囊腺癌除典型多房改变外，可见多个低回声乳头样结构突向囊腔内，形状不规则，内见彩色血流信号，伴少量腹水，该患者CA- 125及CA- 199均明显升高，术前考虑恶性可能性大。1例颗粒细胞瘤表现为附件区囊实性包块，以实性为主，部分呈液性，境界尚清，彩色多普勒可见点状血流信号；1例卵泡膜细胞瘤灰阶表现与子宫内膜异位囊肿相似，呈均匀低回声，但彩色多普勒可见低阻血流，术后证实为卵泡膜纤维瘤。可见在检查过程中，超声医生须进行多切面、多角度仔细扫查，明确包块的位置、境界、与周围组织的关系，寻找特征性的超声标志，同时适当调整彩色多普勒的参数(恶性肿瘤常为高流速、低阻力)，显示血流情况，为临床诊断和处理提供尽可能多的信息。有文献报道，相较之二维显像，三维超声表面成像技术能直观地显示包块包膜厚度,内壁光滑度,有无蒂及分隔,乳头大小、数目及细小颗粒，尤其对包块内小的乳头状突起(直径<3 mm)等细微结构，结合能量多普勒立体显示包块内的血管分布，更利于良恶性的判断[14- 15]。超声造影技术近年来在妇科领域应用日趋成熟，在揭示肿瘤的血流灌注信息方面亦具优越性，可为卵巢肿瘤的早期诊断及鉴别诊断提供更多的信息，具有广泛的应用价值和临床意义，目前在青春期卵巢肿瘤诊断上的应用尚未见文献报道。

[1] CARTAULT A，CAULA- LEGRIEL S，BAUNIN C，et al.Ovarian masses in adolescent girls[J].Endocrine Dev，2012，22：194- 207．

[2] SKINNER M A，SCHLATTER M G，HEIFETZ S A，et al.Ovarian neoplasms in children[J].Arch Surg，1993，128：84- 89．

[3] SPINELLI C，MUCCI N，DIGIACOMO M，et al.Evaluation，management and outcome of pediatric ovarian lesions：67 consecutive patients surgically treated in a 7- year period[J].Rev De Cir Infantil，2008，18(3):35- 41．

[4] KATHLEEN F B，MICHAEL C C，LEONIDAS G K，et al.A population- based analysis of 1037 malignant ovarian tumors in the pediatric population[J].J Surg Res，2009，156(1):45- 49.

[5] 孙玮，傅士龙，韩素萍.卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗进展[J].现代妇产科进展，2012，21(4)：313- 315．

[6] HAFEEZ S，SUFIAN S，BEG M，et al.Role of Ultrasound in Characterization of Ovarian Masses[J].Asian Pacific J Cancer Prev，2013，14(1):603- 606．

[7] 李燕，黄萍，李从铸，等.儿童和青少年卵巢肿瘤的临床病理特点和治疗[J].现代肿瘤医学，2005，13(1):48- 49．

[8] 向红，徐克热汗，姚兰辉，等.经阴道二维超声、CDE、血清CA125单独及联合应用对早期卵巢癌诊断的价值[J].中国超声医学杂志，2002，18(2):146- 148．

[9] 何剑辉，陈建国.青少年女性卵巢恶性肿瘤32例临床分析[J].实用医学杂志，2009，25(23):4023- 4025．

[10] 罗爱华.彩色多普勒超声对卵巢扭转的诊断价值[J].西部医学，2009，21：1006- 1007．

[11] 胡原，陈文娟，陈卓兰,等.儿童卵巢肿瘤蒂扭转彩色多普勒超声诊断[J].医学影像学杂志，2012，11(22):1923- 1925．

[12] GEIMANAITE L，TEAINAVIVIUS K.Ovarian torsion in children:Management and outcomes[J].J Pediatr Surg，2013，48：1946- 1953．

[13] ALOTAIBI M O，NAVARRO O M.Imaging of ovarian teratomas in children:a 9- year review[J].Can Assoc Radiol，2010，61：23- 28．

[14] VALENT S，OLAH O，SARA L，et at.Ultrasonography in the diagnosis of ovarian and endometrial carcinoma[J].Orv Hetil，2011，152(47):1887- 1893．

[15] 郭琳娜，黄帆.卵巢肿瘤二维及三维超声形态学诊断分析[J].国际妇产科学杂志，2014，41(3):282- 284．

Ovarian masses in puberty:ultrasonographic characteristics and pathological typing

LI Shu- qin，RU Tong，JING Xiu- juan

(Department of Gyneacology and Obstetrics，Drum Tower Hospital Affiliated toNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008，China)

Objective： To analyze the ultrasonographic characteristics of ovarian masses in puberty and their pathological typing. Methods: Ninety- three patients(13- 18 years) examined and treated in our hospital were selected. The pathological results and preoperative sonographic findings combined with clinical manifestations were retrospectively analyzed. Results: Ninety- seven ovarian masses were tested，including 71(73.19%) benign tumors，5(5.15%) malignant tumors，4(4.12%) borderline tumors and 17(17.52%) tumor- like lesions. The most common benign ovarian tumor was germ cell tumor(52 cases，53.60%)， followed by epithelial tumors(25 cases，25.77%)， while the germ cell tumor(3 cases)was most commonly found in ovarian malignant tumors， followed by the sex cord stromal tumor(1 case) and epithelial tumor. Conclusion: Ultrasound examination of uterus and ovaries of girls in puberty is necessary. Most of the ovarian tumors can be preoperatively diagnosed according to their ultrasonographic findings， which plays an important role in guiding the clinical treatment．

ovarian masses; puberty; ultrasonography

2015- 12- 28

2016- 03- 11

李书琴(1985-)，女，河南新乡人，医学硕士，住院医师。E- mail:shuqin101215@163.com

茹彤 E- mail：15380951881@163.com

李书琴，茹彤，荆秀娟.青春期卵巢肿瘤的超声表现与病理对照分析[J].东南大学学报：医学版，2016，35(4)：574- 577．

R737.31

A

1671- 6264(2016)04- 0574- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.023