小儿胸闷、气短相关原因分析

吕红娇，张亚丽，王虹，于雪馨，邢艳琳，陈睿，王策，孙乐，李雪梅

(中国医科大学附属盛京医院 小儿心脏科，辽宁 沈阳 110004)



·论 著·

小儿胸闷、气短相关原因分析

吕红娇，张亚丽，王虹，于雪馨，邢艳琳，陈睿，王策，孙乐，李雪梅

(中国医科大学附属盛京医院 小儿心脏科，辽宁 沈阳 110004)

目的:通过对胸闷、气短患儿病因的分析，为其临床诊治提供依据。方法:选择2011年1月至2014年12月在我院小儿心脏病房以胸闷、气短为主诉就诊的患儿224例，将其分为感染组和非感染组，进行病因的统计学分析。结果:(1) 肺炎支原体感染是儿童时期最常见病原，可以引起瓣膜轻微返流。(2) 链球菌感染也可以引起胸闷、气短。(3) 感染组过敏原阳性率明显低于非感染组(P<0.05)。(4) 33例心电图发现早搏，97例心脏超声有二、三尖瓣微量反流。结论:儿童时期出现胸闷、气短症状常为感染诱发，肺炎支原体最常见，且其对心肌损害比例最高。食物、呼吸过敏原可能是无感染患儿胸闷、气短症状发生的主要诱因。精神心理因素是年长儿出现胸闷、气短因素之一。

胸闷； 气短； 肺炎支原体； 链球菌； 心肌损害

胸闷、气短是小儿常见的临床症状，由各种理化因素、炎症、心理原因等引起。据资料统计，80%～100%的学龄期儿童几乎均有过这种经历[1]。胸闷可以是功能异常的表现，也可以出现在器质性疾病中。儿童在多数情况下并非由心血管疾病引起，但患儿年龄越小越应注意器质性疾病的可能。因此，正确辨别胸闷等症状，找出发病原因，对于正确处理及判断患儿预后尤为重要。与其相关的疾病谱涉及全身多个系统(如心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经肌肉系统)及精神心理障碍等，需仔细鉴别[2]。虽详尽的病史和体检可能会对疾病的判断提供线索，但对临床医生而言，必要的、特异的检查更能为诊断提供有力的医学证据。现将我院224例以胸闷、气短、心前区不适、胸痛等为主诉入院患儿的病因分析如下，旨在引起临床医生对此类患儿的注意，进一步提高诊治率，减轻患儿和家长心理负担。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入对象 选择2011年1月至2014年12月在我院小儿心血管专科以胸闷、气短、胸痛、心前区不适为主诉就诊的患儿224例，其中男113例，女111例，年龄1～14岁，平均(8.5±3.3)岁。

1.1.2 入选标准 以自诉胸闷、气短、伴或不伴心前区不适，年幼儿为家长发现患儿长叹气为主诉，无年龄及性别要求。

1.1.3 排除标准 既往诊断哮喘、心肌炎、心肌病、先心病、胸廓发育异常患儿以及入院时伴有明显感染症状患儿。

1.1.4 病例分组 根据检查化验结果不同，将病例分为非感染组和感染组，后者包括：肺炎支原体感染(Mycoplasmapneumoniainfection，MPI)组：MP- IGG≥1∶160和(或)MP- IGM阳性/弱阳性、肺炎衣原体感染(Chlamydiapneumoniainfection，CPI)组：CP- IGM阳性/弱阳性、链球菌感染(streptococcusinfection，SI)组：ASO>200 IU·ml-1、病毒感染(viral infection，VI)组：包括EB、单纯疱疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、(副)流感病毒、柯萨奇病毒、艾柯病毒IGM阳性者。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 对全部病例进行详细的病史询问，包括主要症状、病前诱因、既往过敏史。

1.2.2 实验室检查 搜集病例相关化验检查结果，包括肌酸激酶(creatine kinase，CK)、MB同工酶(CK- MB)、CK- MB质量、肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、超敏肌钙蛋白T(high sensitive cardiac troponin T，hs- cTnT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、N基末端脑钠肽前体(N terminal pro brain natrium peptide，NT- pro BNP)。我院参考值：CK>200 U·L-1为阳性，CK- MB>25 U·L-1为阳性，CK- MB质量>6.3μg·L-1为阳性，cTnI>0.04μg·L-1为阳性，hs- cTnT>0.014 ng·ml-1为阳性,NT- pro BNP≥300 pg·ml-1为阳性，AST>34 U·L-1为阳性。过敏相关指标：IgE、空气和食物呼吸过敏原、食物不耐受；感染指标：ASO、MP(IGG、IGM)、CP- IGM、病毒抗体。

1.2.3 其他相关检查 心电图(包括动态心电图)、心脏彩超、胸部CT/X线胸片，肺功能等。

1.2.4 气道激发试验 对可疑气道过敏的患儿(IgE达到或未达到诊断标准，但家族中4代以内有哮喘史或过敏原多项阳性者)行气道激发试验检查。患儿吸入4.5%氯化钠(2 ml·min-1)，吸药前与吸药后30 s的通气功能相比，1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)变异率10%～15%重复吸药，FEV1变异率<10%继续吸药1、2、4、8 min。激发试验阴性标准：FEV1变异率<15%，且肺部听诊正常；激发试验阳性标准：FEV1变异率>15%，或者肺部听诊有喘鸣音。

1.3 检测仪器

(1) CK、CK- MB活性测定采用美国强生公司生产的VITROS950型生化分析仪，CK- MB质量、肌钙蛋白I由德国BECKMAN公司生产的Access型生化分析仪测定，超敏肌钙蛋白T应用美国雅培AXSYM全自动免疫分析仪，利用化学发光法测定。(2) 心电图：心电图仪为日本光电生产的ECG- 9320K。利用常规心电图(数码采集12导)，观察患儿有无ST- T、心脏节律和速率的改变，动态心电图仪是秦皇岛康泰公司生产的TLC 4000。(3) 心脏彩超：采用荷兰Philips IE33，S5- 1or S12- 4，利用二维超声心动图检测心脏结构及左心收缩功能。(4) 肺功能及气道激发试验采用德国康讯公司生产的Power Cube肺功能仪。(5) 胸部CT：采用Philips Brilliance 40 和Philips Mx8000IDT CT 扫描仪，层厚3 mm，层间距3 mm。

1.4 治疗

MPI、CPI：阿奇霉素10 mg·(kg·d)-1，最大剂量每次500 mg，每天1次，连续静脉输注3 d。SI：青霉素钠5～20万U·(kg·d)-1，最大剂量每天1600万U，分2次静脉输注，若青霉素过敏，予一代头孢静脉点滴，若头孢也过敏，换用红霉素，30 mg·(kg·d)-1，最大剂量1 g·d-1，每天1次，静脉滴注，疗程均为7～10 d。 EB病毒感染：丽科伟7.5 mg·(kg·d)-1，最大剂量为250 mg·d-1，每天1次，静脉输注，连用7 d。 单纯疱疹病毒感染：单磷酸阿糖腺苷5 mg·(kg·d)-1，最大剂量0.1 g·d-1，每天1次，静脉输注，连用7 d。心肌酶谱升高：磷酸肌酸钠剂量按照≤1岁者0.5 g·d-1，>1岁者1.0 g·d-1，每天1次，左卡尼汀按照20 mg·(kg·d)-1，最大1 g·d-1，每天1次，静脉输注。支气管激发试验阳性：普米克1.0 mg·次-1，联合可必特1.25 ml·次-1，泵吸，每天2次，连续1周，症状缓解之后请呼吸科医生会诊，按哮喘常规治疗。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 常见感染病因构成

MP136例，(副)流感病毒24例，CP18例，腺病毒18例，单纯疱疹病毒14例，EB病毒13例，链球菌10例，柯萨奇病毒8例，艾柯病毒4例，呼吸道合胞病毒3例。

2.2 血清学、心电图和心脏超声改变

血清学：CK升高12例，CK- MB升高4例，cTnI升高5例，hs- cTnT升高4例，AST升高5例，NT- pro BNP升高7例。

心电图改变：室性(房性)早搏33例，显著窦性心律不齐30例，窦性心动过速3例，窦性心动过缓2例；窦房结到交界区游走心律1例，(不)完全右束支传导阻滞5例，3例Ⅰ度AVB者ASO均阴性，2例Ⅱ度AVB均发生在夜间，3例ST- T改变持续4 d以上没有动态变化，完善心得安实验均阳性，余10例均持续时间不足4 d。

心脏超声：二、三尖瓣均微量返流67例，三尖瓣微量返流26例，二尖瓣微量返流2例，主动脉瓣微量返流2例，小型房间隔缺损8例，肺动脉瓣狭窄3例。

2.3 常见病原间心肌标志物比较

见表1。

表1 常见病原间心肌标志物比较

组 别n年龄/岁CK/U·L-1CK⁃MB/U·L-1CK⁃MB质量/μg·L-1cTnI/μg·L-1hs⁃cTnT/ng·ml-1NT⁃proBNP/pg·ml-1AST/U·L-1MPI组1368．8±2．9138±44524±131．8±1．30．01±0．020．004±0．00475±10522±8CPI组38．6±4．955±4120±41．0±0．1a0．01±0．000．003±0．000b71±8624±7VI组737．7±3．2105±8526±182．0±1．4c0．01±0．030．006±0．008c82±13421±5SI组109．4±2．389±3324±81．5±0．6de0．01±0．01c0．003±0．000ae74±9320±4非感染组418．7±3．5126±13226±222．6±6．40．01±0．030．004±0．00289±9421±5

a 与MPI组比,P<0.01； b 与MPI组比，P<0.05； c 与CPI组比,P<0.01;d与CPI组比，P<0.05； e 与VI组比，P<0.05

由表1可知：与CPI组相比，SI组cTnI减低(P<0.05)；hs- cTnT由高向低依次为VI、MPI、SI和CPI，差异显著(P<0.05和P<0.01)。非感染组hs- cTnT显著升高(P<0.05)，但绝对值都在正常范围内。

2.4 MPI组与非MPI组比较

见表2。

表2 MPI组与非MPI组比较

组 别n年龄/岁CK/U·L-1CK⁃MB/U·L-1CK⁃MB质量/μg·L-1cTnI/μg·L-1hs⁃cTnT/ng·ml-1NT⁃proBNP/pg·ml-1过敏原阳性ECG异常瓣膜异常肺功能异常激发试验阳性MPI组1368．5±3．2138±44524±131．8±1．30．01±0．020．004±0．00475±10574626684非MPI组888．4±3．4117±12126±182．2±4．40．01±0．020．016±0．10681±90564130a93

a 与MPI组比，P<0.05

注：表中数据单位除标注者外均为例

由表2可知，MPI组心脏超声瓣膜微量返流发生率明显高于非MPI组(χ2=4.55，P<0.05)。但心肌标志物比较差异均无统计学意义。

2.5 感染组与非感染组过敏原阳性情况比较

感染组183例中98例过敏原阳性，非感染组41例中31例过敏原阳性，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.47，P<0.05)。

2.6 治疗及预后

对检查出存在病原感染患儿进行相应对症治疗，治疗1周后患儿症状均有所缓解。心肌酶谱升高的27例患者， 予营养心肌治疗1周复查，20例恢复正常，余7例均较前好转。轻度心包积液2例，治疗后积液吸收。心电图异常102例，包括窦性心律不齐42例(显著窦性心律不齐30例)、频发房性或室性早搏33例(均小于总心率的10%)、传导阻滞及ST- T改变等，显著窦性心律不齐经治疗后复查心电图均好转；3例窦性心动过速、2例窦性心动过缓患儿经过1周治疗胸闷等临床症状均缓解，心率也恢复至正常范围；T波异常13例，持续4 d以上没有动态变化的共3例，予心得安实验均阳性(均为女孩，年龄5～11岁，平均8.0岁)。有7例患儿检查未见明显异常但安静时频繁发作胸闷、气短，于我院心理科诊断为心理障碍(男4例、女3例，年龄9～13岁，平均11.6岁)；有6例确诊过度换气综合征(男1例、女5例，年龄9～13岁，平均10.3岁)。

3 讨 论

儿童阶段出现胸闷、气短、胸痛等症状最常见的原因为感染，本研究中胸闷气短患儿MPI所占比例最高，达到60.7%，与国外报道[3]一致。其中肺CT提示有小气道改变的占26%(13/50)，有少许炎症的占56%(28/50)。既往有报道MPI与儿童哮喘关系并不密切[4]，但在本组患儿中，抗MP治疗后症状明显缓解，说明MPI与小儿胸闷、气短的症状有关，最近的文献报道证实MPI可以引起患儿肺部大、小气道反应性升高[5]，我们的结论与之一致。MPI各个年龄段均可发病，其中最常见的年龄段在5～6岁，且最近10年有逐渐增多的趋势[6]。本研究统计MPI组与其他病原感染组间心肌标志物比较的结果，不同的病原心肌标志物的观察窗不一样，VI和CPI cTnI持续升高的多，VI、MPI感染的CK- MB质量持续升高者多，而hs- cTnT的观察窗相对较窄。对有无MPI两组进行比较，尽管MPI组心脏超声提示瓣膜异常者明显增多，但如果单纯用瓣膜反流解释胸闷症状尚不充分，因为反映心脏舒张功能不全的指标NT- pro BNP水平均不高[7]，说明没有出现心功能不全，不过以三尖瓣为主或二、三尖瓣均有微量反流可能与MPI等呼吸道感染引起一过性肺阻力升高有关，参与胸闷、气短症状的发生，但非唯一。目前尚没有文献报道MPI可导致心脏瓣膜永久性或严重异常的发生。

本研究中MPI引起心肌损害最多，这与文献报道[8]一致。cTnI心肌特异性为91%，在众多标志物中其特异性最高[9- 10]，但cTnI敏感性不及hs- cTnT[11]，CK- MB质量也很特异[12]。以往认为没有累及心肌、心包和心内膜就不应该有症状，在本研究观察的早期阶段没有检查ASO，但多个小儿胸闷症状明显，排除其它病因后发现ASO升高，抗链球菌治疗后症状明显缓解，说明SI可以导致胸闷的发生，因为SI后ASO 3～4周达高峰[13]，所以针对发病时间较短的患儿，ASO要复查至3～4周。

本研究显示，过敏原阳性患者中大多数对多种食物不耐受[14]，可能是由于存在同时致敏，或者反应过程中许多炎症因子及相关分子表达上调，患者处于高敏状态，增加了新过敏原致敏的可能性，也可能是由于交叉过敏的存在，所以当一种过敏原致敏后，再接触含有相同致敏蛋白质序列的物质也容易发生过敏[15]。有效避免接触过敏原是过敏性疾病防治中的重要环节，可降低过敏性疾病的发生率，也为预防和治疗过敏性疾病提供依据，提高患者的生活质量，对患儿健康成长具有重要的临床意义[14]。

在心律失常者中，单纯性窦性心律不齐占42例。关于窦性心律不齐，既往认为儿童时期支配心脏的植物神经发育不成熟，使心律随交感神经及迷走神经兴奋性而改变[16]，故认为没有临床意义，但显著的窦性心律不齐是小儿胸闷、气短、深大呼吸引起的心电图改变，当治疗后复查心电图，显著的窦性心律不齐均消失，说明患儿深大呼吸消失，与临床上患儿自诉症状减轻相一致。3名动态心电图提示心率快时ST- T改变者，行踏板试验均为阴性，除外心肌缺血。其他心电图改变还有窦速和窦缓的患儿，多为MPI，抗MPI治疗1周后心率恢复正常，胸闷症状消失，提示窦速和窦缓也可能是心肌损伤的一种表现，可参与胸闷的发生。

精神心理因素导致胸闷在年龄稍大(尤其学龄期后)的孩子并不少见。过度换气综合征最具代表性，如果持续时间长，可伴有头疼、晕厥等神经症状，是典型的心理因素疾病[17]。本研究植物神经功能紊乱、心理障碍及过度换气综合征患儿均为年长儿，女孩较多，故对有精神诱因后出现胸闷、气短的年长儿[18]要注意。

[1] 夏经，谭阳.关于儿童胸痛、胸闷、憋气、长叹气、头晕等短阵发作症候群的诊断及鉴别诊断[J].中国实用儿科杂志，2001，16(9)：525- 527．

[2] 廖莹，杜军保.小儿胸闷的临床诊断思路[J].专家论坛，2010，45(2)：16- 17．

[3] NAGALINGAM N A，ADESIYON A A，SWANATON W H，et al.Prevalence of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pneumonia patients in four major hospitals in Trinidad[J].New Microbiol，2004，27(4):345- 351．

[4] SAUVAGET E，BRESSON V，OUDYI M，et al.Value of routine identification of respiratory infectious agents in children hospitalized with an acute asthma exacerbation[J].Arch Pediatr 2014，21(11):1173- 1179.

[5] ZHANG H，LÜ G，SHANG Y，et al.Changes of airway reactivity after Mycoplasma pneumoniae infection in children:a Study for Early Precautions against Pediatric Asthma[J].Iran J Allergy Asthma Immunol 2015，14(5):476- 82.

[6] GAO J，YUE B，LI H，et al.Epidemiology and clinical features of segmental/lobar pattern Mycoplasma pneumoniae pneumonia:A ten- year retrospective clinical study[J].Exp Ther Med 2015，10(6):2337- 2344．

[7] 李璟昊，王虹，邢艳琳，等.小儿心内膜弹力纤维增生症血浆脑钠肽/N端脑钠肽前体与左室射血分数相关性的研究[J].东南大学学报:医学版，2016，35(1)：1- 6．

[8] LI C M，GU L，YIN S J，et al.Age- specific Mycoplasma pneumoniae pneumonia- associated myocardial damage in children[J].J Int Med Res 2013，41(5):1716- 1723.

[9] ROSS G，BEVER F N，UDDIN Z，et al.Troponin I sensitivity and specificity for the diagnosis of acute myocardial infarction[J].J Am Osteopath Assoc 2000，100(1):29- 32．

[10] CLERICO A，FORTUNATO A，RIPOLI A，et al.Distribution of plasma cardiac troponin I values in healthy subjects pathophysiological considerations[J].J Clin Chem Lab Med，2008，46(6):804- 808．

[11] JAMES S K，LINDAHL B，ARMSTRONG P，et al.A rapid troponin I assay is not optimal for determination of troponin status and prediction of subsequent cardiac events at suspicion of unstable coronary syndromes[J].Int J Cardiol，2004，93:113- 120．

[12] 刘石，王虹，王秀英，等.肌酸激酶质量在小儿心肌损害诊断中的意义[J].中国危重病急救医学，2011，23(6):363- 364．

[13] 胡惠静，吴晓岩.抗链球菌DNA酶B抗体检测的临床应用价值[J].中国医药科学，2014，4(2)：102- 104．

[14] 徐亚娜，闻丽，夏以琳.儿童过敏原检测的临床意义及预防方法[J].检验医学与临床，2014(z1):392- 393．

[15] KAZEMI- SHIRAZI L，PAULI G，PUROHIT A，et al.Quantitative IgE inhibition experiments with purified recombinant allergens indicate pollen- derived allergens as the sensitizing agents responsible for many forms of plant food allergy[J].J Allergy Clin Immunol，2000，105(1 Pt 1):116- 125.

[16] LUTHI M，ROACH D E，BEAUDIN A E，et al.Effects of ovarian hormones and aging on respiratory sinus arrhythmia and breathing patterns in women[J].Clin Auton Res，2008，18(3):134- 144.

[17] 梁璐，杜忠东.小儿窦性心律失常[J] 中国临床医生，2004，32(11):17- 18．

[18] 王晓红，李彩霞.小儿过度换气综合征38例诊治体会[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19(8):614- 615．

Pathogeny analysis of children with shortness of breath and chest distress

(Department of Pediatrics Cardiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China)

Objective： To probe the causes of shortness of breath and chest distress in children and provide basis for diagnosis and treatment of the disease. Methods: A total of 224 children with shortness of breath and chest distress treated in our hospital from January 2011 to December 2014 were selected and they were divided into infection group and non- infection group. The results of serum test， pathogenesis， electrocardiogram(ECG)， echocardiogram and chest CT were analyzed. Results:Mycoplasmapneumoniainfection(MPI) was most commonly found in infection group and might cause light mitral valve regurgitation.Streptococcusinfection resulted in chest distress and shortness of breath. Allergen positive rates of air and food were lower(98/183)in infection group than those(31/41) in non- infection group， showing significant difference(P<0.05). ECG showed 33 cases with premature beat and echocardiogram showed light mitral/tricuspid valve regurgitation in 96 cases. Conclusion: MPI is the most common infection in infection group and causes high incidence of myocardial damage. We should pay attention to streptococcus infection， which is the one cause of chest distress and shortness of breath in children. Mental factor can also contribute to the occurrence of chest distress and shortness of breath in older children．

chest distress; short breath;mycoplasmapneumonia;streptococcus; myocardial damage

2016- 01- 10

2016- 03- 02

辽宁省科技厅科学计划项目(2013225089)

吕红娇(1988-)，女，辽宁沈阳人，在读硕士研究生。E- mail：lvhongjiao0124@163.com

王虹 E- mail：wanghong_64@sina.com

吕红娇，张亚丽，王虹，等.小儿胸闷、气短相关原因分析[J].东南大学学报：医学版，2016，35(4)：518- 522．

R441

A

1671- 6264(2016)04- 0518- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.010