门诊药房药品调剂差错原因分析及对策

谭 超，刘贵娟，何 芳

（重庆医科大学附属第一医院药学部，重庆 400016）

门诊药房药品调剂差错原因分析及对策

谭 超，刘贵娟，何 芳

（重庆医科大学附属第一医院药学部，重庆 400016）

目的 分析门诊药房药品调剂差错原因，并提出改进对策。方法 回顾性分析医院2013年1月至12月的门诊处方，对其中出现错误的 132例处方进行错误原因探讨，提出改进策略，并对2014年1月至2015年12月医院门诊药房药品差错情况进行总结，且与2013年的情况进行对比。结果 在2013年门诊药房药品差错中，以门诊药师所致差错为主，其中又以药品多发或漏发（23.48%）、药品剂型及规格等差错（36.36%），以及药品包装或名称相似所致差错（20.45%）最常见；通过改进，2014年1月至2015年12月的门诊药房药品差错发生率显著降低。结论 对门诊药房药品常见差错原因进行分析，并有针对性地实施改进对策，可有效提高门诊药房药品配发质量，为患者提供更安全的药学服务，保证医疗工作的顺利进行，对维持良好的医患关系意义重大。

门诊药房；处方差错；改进策略

门诊药房具备药品配发和同患者、社会交流的双重职能。药品配发正确与否同患者的生命健康密切相关[1]。调查发现，绝大部分医院的门诊药房均存在一定的药品差错，不仅对门诊药房服务质量造成严重影响，同时还易导致医患矛盾，不利于临床治疗的顺利开展。本研究中对我院2013年1月至12月门诊药房药品差错原因进行了分析，并对2014年1月至2015年12月改进对策的实施效果进行了探讨，旨在为改善门诊药房服务质量提供可靠建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在我院2013年1月至12月的门诊药房处方登记记录中抽取药品差错处方，共132例。

1.2 方法

对我院门诊药房2013年全年药品差错处方进行分析，对造成差错的原因进行总结，并提出改进对策。

2 结果与分析

2.1 结果

2013年门诊药房药品差错分布情况见表1。可见，在我院2013年药房药品差错中，以门诊药师所致差错占主要部分，其中以药品多发或漏发、药品剂型和规格等差错及药品包装或名称相似所致差错最常见。

表1 2013年门诊药房药品差错分布（n＝132）

2.2 差错原因分析

2.2.1 药师因素

相关调查指出，在门诊药房药品调剂过程中，药剂人员的调剂工作差错是引起药品调剂差错的重要原因[2]。我院近年来的门诊药房药品调剂差错表现在以下几方面。

药品数量差错：如1粒错发为1板，1盒错发为多盒。此种差错主要因药师注意力不集中，未严格按照“四查十对”原则发放药品造成[3]；在调配大处方或取药高峰时，患者堆积过多，导致药师忙中出错而漏发药物。

药品厂家、剂型、规格差错：同一药品有不同规格，如辛伐他汀片有10，20，40 mg 3种规格，易出现差错；由于未严格查对处方，造成剂型配发错误，如将硝苯地平缓释片错发为硝苯地平控释片；门诊药房部分药品的包装或药名相似，门诊药师多依赖药品的大小、性状和外包装颜色快速识别药品，易造成差错，如将脉管复康胶囊发为脉血康胶囊，复方丹参滴丸错发为复方丹参片等。

用药禁忌差错：向儿童发放成人剂量药品，向孕妇发放孕妇禁用的未知成分的中成药复方制剂。

2.2.2 医师因素

由医师造成的差错主要有用法用量差错和电子处方差错。

用法用量差错：部分医师由于电子处方书写错误，造成处方出现剂量差错，以眼科最常见，如将滴眼液每次滴1滴打印成滴1支，药师有时仅根据处方进行配发，未严格执行“四查十对”要求；造成药品用法用量错误，如质子泵抗酸药应在饭前服用，未向患者交待造成其饭后服药；胰岛素注射液应冷藏，患者错误理解为在冰箱冷冻，将引起药品失效。

处方禁忌：部分医师未详细询问患者病情，出现药品配伍禁忌，如为肾脏、肝脏疾病患者开具具有肝肾功能损害药物等。

处方书写不规范：部分医师在书写处方时错误书写患者姓名等信息而又未详细检查，导致患者无法正确取药。

2.2.3 患者因素

部分患者受到疾病影响，或由于排队时间过长，在取药过程中产生烦躁情绪[4]，催促药师尽快发药，对正常发药工作造成干扰，在取药种类、数量较多时易出现漏拿或错拿。

3 改进对策与效果

3.1 对策

3.1.1 严格遵守处方调剂操作规程

药品的调剂应由认真负责、经验丰富的药师担任，认真审核处方，对存在疑问的处方应随时与医师沟通。发放药品时，应向患者交待用量、用法及注意事项，认真对照处方，仔细填写用法用量标签[5]。

3.1.2 加强药品管理

应根据药理作用和剂型对门诊药房药品进行分类摆放，使其整齐有序，位置固定[6]。对于相似药品，应间隔摆放，并做好提示。同时，应进行严格的质量管理，按相关制度对药品进行验收入库，并科学贮藏，对高危药品进行标识，防止调配错误[7]。同时，定期对药品有效期进行检查。

3.1.3 提高医师、药师专业素质

定期开展药剂科专业知识讲座，进行药师基础知识培训，要求医师和药师在日常工作中不断加强自身专业理论学习。顾继红等[8]研究指出，“品管圈”活动可有效提高药师业务水平和降低处方调剂差错率。建议在我院定期开展“品管圈”活动，并定期举办药师专业知识比赛，以稳固、充实药师的理论基础知识。在医院药学向知识技术服务型转变的背景下，药师除具备药学理论知识外，还应具备心理学、临床医学方面知识，故应要求药师坚持继续教育，促进自身业务水平的不断提高[9]。

3.1.4 完善处方调剂差错登记制度

在出现药品差错后，应及时登记，并进行组内讨论，分析差错原因，制订解决措施，避免再次发生。同时，建议定期展开组内会议，鼓励药师进行工作反思，对存在的差错隐患进行讨论，并提出相关意见，以不断提高我院门诊药房的业务水平[10]。

3.1.5 工作安排合理化

为避免工作强度大引起药师疲劳而造成调配差错，应对人力资源合理分配，在取药高峰期建议增加调配人员。

3.1.6 加强科室沟通

在挂号时建议留取患者联系方式，以便在出现问题时能及时联系患者，防止引发严重后果。定期进行药讯编制和药物信息更新，为医师提供可靠的用药参考。对于个别医师所出现的处方差错所致药品配发差错，以填写医师联系单的形式，加强沟通，防止相似问题重复出现。

3.2 效果

我院2014年1月至2015年12月实施了门诊药房改进对策，针对常见药品配发差错原因实施针对性干预，其中2014年1月至12月的门诊药房差错量降至112例次，2015年1月至12月降至91例次，详见图1。

图1 2013年至2015年门诊药房药品调剂差错情况

可见，我院门诊药房药品配发总例次在2013年、2014年、2015年呈逐年稳步上升趋势，但药品调剂差错例次呈逐年下降趋势，说明通过实施改进对策，我院门诊药房药品差错发生率得到有效控制，对提高医疗服务质量具有十分积极的作用。

门诊药房药品配发差错不仅严重影响患者的生命健康，而且对医院声誉也造成了严重影响。对常见差错原因进行分析，并实施针对性改进对策，可有效保证门诊药房药品配发质量的提高，可为患者提供更为安全的药学服务，对保证医疗工作的顺利进行，维持良好的医患关系具有十分重要的意义。

作者简介：谭超（1983－），男，大学本科，药师，主要从事药品调剂工作，（电子信箱）61334833＠qq.com。

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[3]杨慧玲.基于风险管理的药房差错预防措施探讨[J].中国药业，2012，21（18）：71－72.

[4]徐 英.用药差错报告体系推进试点[J].中国医院院长，2009（14）：20－21.

[5]张友春.医院药房调剂差错的心理学机制浅析[J].中国药师，2009，12（4）：525－527.

[6]赵 晶，金 进.社会药学[M].昆明：云南科技出版社，2001：185－187.

[7]罗鸿雁，肖菲娜，杨惠民.影响高危药物安全使用的因素及应对措施[J].中国实用医药，2010，5（24）：142－143.

[8]顾继红，郁文刘，江 璐，等.品管圈活动在减少我院门诊不合格处方中的应用[J].中国药房，2010，21（41）：3 890－3 892.

[9]朱文洪.医院住院药房药品差错及防范措施分析[J].中国医药导报，2011，8（3）：124－125

[10]匡长春，谢 峻，刘 宏.利用流程再造优化门诊药房服务[J].中国药房，2011，22（5）：418－420.

Error Cause Analysis and Improvement Strategies in the Outpatient Pharmacy

Tan Chao，Liu Guijuan，He Fang
（Department of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，China 400016）

Objective To analyze the error causes of the drug dispensing in the outpatient pharmacy and to promote preventive measures.M ethods Retrospective analysis was applied to analyze the prescriptions in 2013，then the causes of 132 prescriptions with errors were investigated，and the improvement strategies were proposed.The errors in the outpatient pharmacy in 2014 and 2015 were summarized and compared with the ones in 2013.Results The major errors of the outpatient pharmacy drugs in 2013 were outpatient pharmacists errors，in which the drug quantity errors（23.48%），drug dosage forms and specification errors（36.36%）and errors caused by similar packaging or names（20.45%）were the most common.Through the implementation of improvement measures，the drug error rates in the outpatient pharmacy in 2014 and 2015 were significantly reduced.Conclusion The analysis and discussion of outpatient pharmacy error causes and preventive measures can effectively ensure the quality improvement of drug dispensing in the outpatient pharmacy，provide patients with safer pharmacy services，ensure the smooth progress of medical work，which is significant in maintaining a good doctor－patient relationship.

outpatient pharmacy；prescription errors；improvement strategies

R952；R451

A

1006－4931(2016)22－0091－03

2016－06－01；

2016－07－15)