同型半胱氨酸等生化指标与糖尿病足关系的研究

周强 干正琦 郭如雅 邵一川 方立曙 汤胜杰 俞丹璐

同型半胱氨酸等生化指标与糖尿病足关系的研究

周强 干正琦 郭如雅 邵一川 方立曙 汤胜杰 俞丹璐

目的 探讨同型半胱氨酸（Hcy）等生化指标与糖尿病足的关系。方法 对比分析137例2型糖尿病合并糖尿病足病患者（糖尿病足组）及137例未合并糖尿病足的2型糖尿病患者（非糖尿病足组）的年龄、性别、病程、Hcy、Hb、糖化血红蛋白（HbA1c）、肌酐（Cr）、LDL-C、血白蛋白（ALB）等，采用logistic回归分析糖尿病足的危险因素。结果 两组患者性别、年龄、病程、LDL-C比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而Hcy、HbA1c、Hb、Cr、ALB差异均有统计学意义（均P＜0.05）。logistic回归分析显示Hcy（OR＝1.156，P＝0.000）及HbA1c（OR＝1.641，P＝0.003）是糖尿病足的独立危险因素，Hb（OR＝0.976，P＝0.001）是糖尿病足的保护性因素。性别（OR＝1.162，P＝0.569）、年龄（OR＝0.989，P＝0.521）、病程（OR＝1.045，P＝0.251）、LDL-C（OR＝0.953，P＝0.770）、Cr（OR＝1.009，P＝0.555）、ALB（OR＝0.943，P＝0.112）等指标未见与糖尿病足明显相关。结论 Hcy及HbA1c是糖尿病足的危险因素，Hb是糖尿病足的保护性因素。

糖尿病足 同型半胱氨酸 危险因素 logistic回归分析

糖尿病足是糖尿病的常见严重并发症，与糖尿病血管病变及神经病变相关。同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中的重要代谢中间产物，Hcy的巯基参与氧化还原反应并引起氧化应激。目前较为公认Hcy是心血管疾病和脑卒中的危险因素。糖尿病足病的发生、发展与血管病变密切相关，国外有研究显示Hcy是2型糖尿病患者发生糖尿病足的危险因素[1]。国内关于Hcy与糖尿病足病相关的研究较少，而且部分研究在病例的选择上存在着缺陷，本研究侧重于血液生化指标与糖尿病足的关系分析，旨在探讨Hcy与糖尿病足的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2009年1月至2015年12月本院住院的2型糖尿病合并有糖尿病足的患者共137例（糖尿病足组），男69例，女68例，年龄39～81（63.77±7.73）岁，病程4～22（12.51±3.67）年；糖尿病足按照Wagner分级标准分级[2]，0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级：皮肤局部有浅表溃疡，临床上无感染；2级：溃疡深达肌腱、骨骼、韧带及关节，无脓肿或骨感染；3级：溃疡伴深部脓肿和骨髓炎；4级：局限性坏疽；5级：足大部或全部坏疽。纳入标准：2型糖尿病，糖尿病足Wagner 1～5级。排除标准：1型糖尿病，泌尿系感染，合并有系统性红斑狼疮，慢性肾小球肾炎，急性肾炎，严重肝功能不全，下肢皮肤鳞癌及其他恶性肿瘤所致溃疡。根据年龄（组间差距＜4岁）、性别和病程（组间差距＜2年）匹配的原则抽取同期住院未合并糖尿病足的2型糖尿病患者137例作为对照组（非糖尿病足组），男67例，女70例，年龄38～79（63.45±8.16）岁，病程3～21（11.93±3.14）年。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 回顾病历资料及Hcy、Hb、糖化血红蛋白（HbA1c）、肌酐（Cr）、LDL-C、血白蛋白（ALB）等血液生化指标水平。入院第2天晨起空腹抽取静脉血2ml，采血后即刻通过荷兰泰康气动管道传输系统送化验室，本院生化指标在罗氏Modular P800生化分析仪DDP模块上检测完成，Hcy测定试剂盒（循环酶法）由嘉兴博泰生物科技发展有限公司提供，本院Hcy的参考值范围为15～20μmol/L；HbA1c的测定采用美国Bio-Rad D10伯乐糖化血红蛋白仪，检测方法为高压液相色谱分析法。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；多因素分析采用非条件logistic回归。

2 结果

2.1 两组患者各项检测指标的比较 与非糖尿病足组患者比较，糖尿病足组患者Hcy、HbA1c、Hb、Cr、ALB水平的差异均有统计学意义（均P＜0.05），LDL-C水平比较无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者各项检测指标的比较

2.2 糖尿足危险因素分析 logistic回归分析显示Hcy、HbA1c是糖尿病足的危险因素，Hb是糖尿病足的保护性因素。性别、年龄、病程、LDL-C、Cr、ALB等指标与糖尿病足均无明显相关，详见表2。

表2 糖尿病足病logistic回归分析

3 讨论

随着人口老龄化，糖尿病的发病率逐渐升高，与糖尿病相关的慢性并发症也明显增加。糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，由于其治疗费用大、效果差，越来越受到重视。在糖尿病患者中进行早期积极的预防和治疗是降低糖尿病足发病和减少致残致死的关键。对糖尿病足危险因素的筛查，有利于确定高危人群，积极干预，有效预防糖尿病足的发生。目前常规筛查糖尿病足危险因素的方法包括ABI明确血管病变、10g尼龙丝法及肌电图等确定神经病变。上述方法经济有效，但不能全面确认高危人群。Hcy通过直接和间接的作用损伤血管内皮细胞，促进血管平滑肌细胞增殖，越来越多的研究[3-6]发现Hcy是心脑血管疾病的危险因素，而国内外Hcy与糖尿病足的相关性的研究相对较少。本研究通过Hcy等生化指标与糖尿病足相关性的研究来探讨。

本研究中性别、年龄、病程及LDL-C均未提示为糖尿病足的危险因素，主要因为本研究两组对性别、年龄、病程进行匹配，去除了这些因素后了解糖尿病足的影响因素。国内赵祥峰等[7]也有对Hcy与糖尿病足关系进行探讨，但未对病例病程、年龄、性别进行匹配。因为糖尿病足患者的性别、年龄、病程与普通糖尿病患者有较大差别，不免对结果产生偏倚。logistic回归分析显示Hcy、HbA1c是糖尿病足病的危险因素，Hb是糖尿病足的保护性因素。HbA1c升高是糖尿病足的危险因素，已被较多研究所证实[8]。HbA1c升高，不仅代表着患者近2～3个月血糖控制差，而且一定程度上反映了患者糖基化代谢终末产物增多。本研究提示Hb是糖尿病足的保护性因素，Hb在糖尿病足的发生、发展中的作用不容忽视，Hb是体内负责运氧的蛋白质，贫血往往会造成局部缺血缺氧，加重糖尿病足的发生、发展，Hb水平还直接关系到糖尿病足的预后[9]。

本研究发现血Hcy升高是糖尿病足的危险因素，与Gazzaruso等[1]研究相一致。目前认为Hcy可导致内皮功能紊乱，通过氧化应激、促进脂质过氧化、抑制一氧化氮合成酶削弱一氧化氮的作用、诱导细胞坏死和凋亡等机制直接损伤和破坏血管内皮细胞，并促血管平滑肌细胞增殖，损伤血小板及破坏机体凝血-纤溶平衡等，造成血管内皮的损伤，加速动脉粥样硬化的进展和血栓形成。有研究显示Hcy在糖尿病足患者中，与糖尿病患者的周围血管病变未见明显相关性，是独立于血管病变的糖尿病足危险因素[10]。Hcy也促进糖尿病性神经病变的发生、发展。有观点认为Hcy通过直接的细胞毒性反应，可以导致小动脉的硬化闭塞，进而产生神经缺血缺氧性损伤；还通过内质网应激作用直接损伤神经细胞。

Hcy是蛋氨酸循环中的中间产物，遗传和环境营养两种因素所致的蛋氨酸代谢障碍均可引起Hcy升高。遗传因素引起三种关键酶即甲烯四氢叶酸还原酶（MTHFR）、胱硫醚缩合酶（CBS）、甲硫氨酸合成酶（MS）缺乏或活性降低。目前在高同型半胱氨酸血症的研究中，发现编码MTHFR、CBS、MS酶的基因发生碱基突变或插入、缺失，引起相应的酶缺陷或活性下降[11]。如果能从高Hcy血症相关基因入手，进而研究与糖尿病足病的相关性，对糖尿病足预测和精准医疗有重要的意义。

另外叶酸、维生素B12和维生素B6的缺乏均可导致Hcy的升高[12]，对糖尿病足高危人群通过补充叶酸、维生素B12及维生素B6，能否降低糖尿病足的发生，值得我们进一步研究及探索。

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Hyperhomocysteinemia is a risk factor for diabetic foo

ZHOU Qiang,GAN Zhengqi,GUO Ruya,et al.Department of Endocrinology，First Hospital of Jiaxing，Jiaxing 314001，China

Objective To analyze risk factors of diabetic foot disease. Methods One hundred and thirty seven patient with type 2 diabetes mellitus were admitted due to diabetic foot from January 2009 to December 2015(DF group),137 age, gender and disease course-matched diabetic patients without diabetic foot admitted in the same period served as the control group.The association of diabetic foot with age,sex,duration of disease,and levels of homocysteine(Hcy),hemoglobin(Hb), glycosylated hemoglobin(HbA1c),creatinine(Cr),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),serum albumin(ALB)were analyzed. Multivariate logistic regression analysis was used to identify the risk factors of diabetic foot. Results There were no significant differences in gender,age,course of disease,LDL-C levels between DF group and control group (P＞0.05).There were significant differences in Hcy,HbA1c,Hb,Cr,ALB levels between two groups(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that Hcy(OR=1.156,P=0.000)and HbA1c(OR=1.641,P=0.003)were the independent risk factors of diabetic foot,while Hb(OR= 0.976,P=0.001)was a protective factor. Conclusion Serum homocysteine and HbA1clevels are the risk factors,while Hb is a protective factor of diabetic foot in type 2 diabetic patients.

Homocysteine Diabetic footRiskfactors Logistic regression analysis

2016-02-29）

（本文编辑：严玮雯）

314001 嘉兴市第一医院内分泌科

周强，E-mail：zhouqiang8004@163.com