左眼脉络膜恶性黑色素瘤术后10年肝脏、肺脏转移1例

张艳华 姜支农

左眼脉络膜恶性黑色素瘤术后10年肝脏、肺脏转移1例

张艳华 姜支农

患者 男，54岁。因“上腹胀痛2月余”于2015年3月24日收入浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区。患者自诉2015年1月出现上腹胀痛，于外院行胸部CT及上腹部增强CT检查提示两肺多发小结节，考虑转移瘤可能性大；肝脏多发占位，转移瘤可能，门静脉癌栓；胃窦部胃壁增厚。入院体检：神志清，精神可，左眼义眼改变，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊；腹软，肝区压痛，可扪及片状隆起，质硬、边缘不整，肝肋下2指，腹部移动性浊音阴性，双下肢无殊。神经系统检查未见异常。询问病史得知2005年患者曾于上海某医院行左眼球摘除手术，术后诊断为（左眼球）脉络膜恶性黑色素瘤，瘤组织侵犯视乳头，筛板视神经断端未见明显瘤细胞（图1a-d），免疫组化MITF（+）（图1e，免疫组化检查系2015年3月24日在我科补做）。术后患者出院，之后每半年于外院定期复查眼科超声、全身骨显像，10年来均未发现异常。患者2015年3月5日于我院门诊查PET-CT及肝脏B超示肝、肺多发结节影，考虑多发转移瘤可能。同日超声引导下经皮右肝肿物穿刺活检。病理检查提示黑色素病变，结合病史，符合转移性恶性黑色素瘤（图2a、b）；免疫组化：MITF（+）、A103（+）、S100（+）（图2c、d、e），Ki67＜5%（+），CK（-），BRAF、CKIT、PDGFR未见已知突变。排除禁忌后于2015年3月26日起行口服替莫唑胺胶囊抗肿瘤治疗。2015年5月5日患者行胸部、上腹部增强CT检查提示肝内多发占位，最大径约10cm，考虑恶性肿瘤转移及弥漫性肝癌可能，伴门静脉癌栓形成；两肺多发结节，考虑病灶部分为转移。现患者失访，具体情况不详。

讨论 恶性黑色素瘤是成人常见的原发性眼内恶性肿瘤，约占全身原发性恶性黑色素瘤5%～6%[1]。我国恶性黑色素瘤的发病率相对较低，尤其脉络膜恶性黑色素瘤更为少见，仅占全眼球疾病的0.02%～0.06%，肿瘤细胞主要来源于脉络膜黑色素细胞，其特点是肿瘤恶性程度高，易于转移。一旦确诊肿瘤转移，预后极差，多数患者数月内死亡，生存期2～7个月，仅13%的患者生存期＞12个月[2-3]。本例为少见的左眼脉络膜恶性黑色素瘤伴肝、肺广泛转移，患者于术后10年出现全身多发转移非常少见。患者之前因左侧眼球脉络膜恶性黑色素瘤行手术摘除眼球，目前发现肝脏、肺脏多发肿块，肿瘤多发，支持转移瘤，且未发现全身其他部位原发病灶，因此本例患者眼球脉络膜恶性黑色素瘤术后转移诊断明确。由于眼内组织无淋巴管，主要经血行转移，最常见于血供丰富的肝、肺等，主要致死原因是肝脏转移。有学者认为脉络膜恶性黑色素瘤发生全身转移与免疫机制有关。

脉络膜恶性黑色素瘤的病情发生、发展比较隐匿，临床表现及病理学表现千变万化，尤其无黑色素者，极易误诊和漏诊。目前该病的术前诊断主要依靠眼底镜检查、眼部超声、视网膜脉络膜血管同步造影系统、眼眶CT、MRI及眼部肿瘤的PET-CT。患者未行手术切除肿瘤时，超声和影像学检查如不能完全排除此肿瘤，应建议患者严格定期复查，以避免或减少误诊误治[4-6]。恶性黑色素瘤转移之后，一般临床上无特异性的症状和体征，B超、CT等检查也难以确诊，诊断时容易误诊为其他原发肿瘤伴转移，因此肿瘤部位组织病理学检查意义重大。脉络膜恶性黑色素瘤的组织病理学特征变化多样，在患者未发现原发灶，无明显色素和典型的形态学特征时，应借助免疫组化排除恶性黑色素瘤。

手术治疗仍是恶性黑色素瘤的首选治疗方法，术后可辅以其他治疗，但恶性黑色素瘤对化疗、放疗均不敏感。本例患者10年前手术摘除左眼球，术后定期复查相关指标，均未见异常，现复查上腹部和胸部CT时发现肝脏和肺脏出现多发转移灶，肝脏穿刺活检确诊为肝脏转移瘤系原发左眼脉络膜恶性黑色素瘤所致。恶性黑色素瘤远处皮肤、淋巴结转移者中位生存期为15个月，肺转移为8个月，骨转移为6个月，肝、脑转移均为4个月，总体中位生存期为7.5个月，2年生存率15%，5年生存率5%[7]。影响预后的因素还包括发病年龄、性别、体质状况、病理学分型、瘤体直径、巩膜浸润深度、发生部位和瘤细胞的核分裂指数、有无肝脏转移、转移部位数目及治疗方式等因素[8-10]。

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[10]吕红彬,罗清礼,唐健,等.脉络膜黑色素瘤组织病理学分析[J].中华眼底病杂志, 2006,22：161-165.

2016-05-28）

（本文编辑：杨丽）

310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区病理科（张艳华）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院病理科（姜支农）

姜支农，E-mail：j z n1008@ 163.com