无肌病性皮肌炎合并纵隔气肿1例并文献分析

朱俊岭 周建尧 侯韬 赵建治 韩晓伟 王国芳 孙维栋

无肌病性皮肌炎合并纵隔气肿1例并文献分析

朱俊岭 周建尧 侯韬 赵建治 韩晓伟 王国芳 孙维栋

无肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，ADM）是一组高度异质性自身免疫性疾病，是皮肌炎（dermatomyositis,DM）的一个亚型；流行病学调查提示ADM发病率占DM的20%[1]。纵隔气肿是DM的罕见并发症，在ADM中更为少见。ADM合并纵隔气肿国内尚未见文献报道，笔者临床工作中曾遇到1例，现结合文献总结分析如下。

1 病例介绍

患者女性，59岁。因“反复颜面部、指端皮疹22个月，再发1个月”于2014年8月5日入院。患者22个月前无明显诱因下出现颜面部皮疹，累及眶周、两颊部以及枕后部，并伴咳嗽及活动后气促，后出现双手、双足底结节样丘疹，伴双手遇冷皮肤变白、变紫以及指端溃疡，伴乏力，无发热，无关节肿痛及近端肌肉无力，在外院诊断“ADM、肺间质病变、肺动脉高压”，予泼尼松、羟氯喹、白芍总苷调节免疫功能及对症支持治疗，好转出院。目前服用“甲泼尼龙片4mg口服1次/d，羟氯喹0.2g口服2次/d”等治疗。患者入院前1个月日晒后出现颜面部、发际、枕部皮疹，稍有疼痛，无瘙痒，无关节肿痛，无肌肉酸痛，无明显胸闷气促；因症状持续不退而来我院门诊就诊，拟“ADM、肺间质病变、肺动脉高压”收入院。既往史：患者平素体健，否认外地久居史。入院查体：体温：37.7℃，脉搏：96次/min，呼吸：19次/min，血压：84/ 61mmHg；神志清，精神一般，颜面部、发际及枕部可见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，心律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹平软，肝、脾肋下未及肿大，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，神经系统查体病理征阴性。眼睑、眶周和发际水肿性红色皮疹，双手指间关节皮肤结节性红斑，四肢近端肌肉压痛,肌力Ⅴ级。辅助检查：血常规示WBC 4.4×109/L，淋巴细胞0.90×109/L，Hb 112.0g/L，RBC 3.45×1012/L，PLT 117× 109/L。生化示AST 46U/L，r-谷氨转肽酶（GGT）55U/L，LDH 281U/L，免疫球蛋白IgG 16.2g/L，IgM 1.51g/L，补体C3 1.77g/L。肌电图、肌酶正常。自身抗体均阴性。促甲状腺激素（TSH）4.88μU/ml。铁蛋白1 254ng/ml，CA15-3 62U/L。过敏原示总IgE＞200U/ml；痰培养白假丝酵母菌（+），涂片G+球菌少量。心电图：正常心电图。骨密度：骨含量减少。诊疗经过：患者入院4h后突发呼吸短促，双侧面部水肿伴声音嘶哑，无明显胸痛，右侧颈部可及皮下气肿伴捻发音，急查胸部CT示，两肺间质性病变并感染；局部胸膜增厚；颈部及纵隔内广泛积气。结合患者病史体征及辅助检查，诊断考虑：（1）ADM，肺间质病变，继发性肺动脉高压，血栓闭塞性血管炎；（2）肺部感染；（3）纵隔气肿（伴颈部皮下气肿）；（4）肝功能异常。治疗予灯盏花素联合前列地尔改善循环、哌拉西林舒巴坦针4.5g静脉滴注2次/d抗炎，继续甲泼尼龙联合羟氯喹、白芍总苷调节免疫功能以及护肝、护胃、补钙、化痰等对症支持治疗。同时请胸外科会诊，会诊考虑纵隔及颈部皮下气肿，建议血氧饱和度监护、吸氧，择日复查胸部CT，并及时与胸外科联系。2014年8月8日复查胸部CT：（1）两肺间质性病变并感染，局部胸膜增厚；（2）颈部及纵隔内广泛积气，较前明显减少。治疗2周后患者病情好转出院。出院后继续泼尼松、羟氯喹、白芍总苷调节免疫功能治疗，并监测胸部CT纵隔气肿变化（见图1），2015年2月2日胸部CT复查示纵隔气肿完全缓解，治疗时间近6个月。随访至今患者仍存活。

2 讨论

笔者以ADM和pneumomediastinum为主题词检索英文医学文献数据库PubMed，以相同的主题词检索中国医院知识库（China Hospital Knowledge Database，CHKD）至本文撰写时为止，国内外DM合并纵隔气肿的报道共69例，其中国内文献31例，国外文献38例。ADM合并纵隔气肿国内尚未见文献报道，国外文献明确报道共3例[2-4]。结合本例，笔者就这4例患者资料进行综合分析。其中男1例，女3例，年龄34～59岁，平均47.5岁；病程1.3～2年，平均1.65年。4例患者均伴有皮肤血管炎及肺间质病变，1例伴有肿瘤，1例伴有肺部感染；且全部病例合并纵隔气肿前均有激素及免疫抑制剂用药史。手术治疗2例，包括胸外科手术及排气减压术，保守治疗2例，治疗时间1周～6个月，所有患者均存活。

图1 患者胸部C T检查纵隔气肿变化图

ADM在临床上具有特征性皮肌炎皮疹，不具有近端肌无力，患者血清肌酶谱、肌电图、肌活检正常。同时，ADM较多伴发致命性肺间质病变和恶性疾病，尤其是合并急性进展性致命性肺间质病变及内脏性肿瘤时，患者预后较差，存在显著临床风险[1]。肺部受累是DM和ADM的常见并发症，虽然其具体发病率尚不清楚，但约50%患者确诊时出现肺部临床表现[5]。肺部受累包括阻塞性支气管炎、间质性肺炎以及弥漫性肺泡毁损，并最终可导致肺纤维化。急性或亚急性肺间质病变是ADM患者的重要死亡原因之一[6]，且在肺间质病变的基础上可合并肺癌[7]。伴发于结缔组织疾病的肺间质性病变的发生与原发病相关，同时也可能与一些免疫抑制剂的应用有关，比如糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等[8-9]。有研究表明，肺间质病变的存在与否和严重程度决定DM患者的预后[10-11]。因此，肺间质病变的防治在DM和ADM病程演变中具有重要的作用，一方面，早期治疗肺间质病变对于预防肺纤维化是至关重要的；另一方面，建立肺间质病变治疗目标可以提高患者生存率[12]。本文中列出的4例ADM合并纵隔气肿患者，合并纵隔气肿前均有肺间质病变病史，提示肺间质病变可能是合并纵隔气肿发病的危险因素。且本例患者在纵隔气肿发病前同时合并肺部感染，纵隔气肿恢复时间长于未合并肺部感染的患者，提示肺部感染的存在可能是加重纵隔气肿病情的因素之一。

纵隔气肿是ADM的罕见并发症，如果失治误治，则可致命。纵隔气肿的典型表现为突发胸痛或呼吸困难，有时伴有吞咽困难和声音嘶哑[13]。本文中列出的4例患者均有面部、颈部肿胀不适，突发或进行性呼吸困难，咳嗽及声音嘶哑等典型症状。Bradley[14]描述了首例成年DM合并纵隔气肿患者，随后已经有几十例报道，包括DM合并纵隔气肿患者和ADM合并纵隔气肿患者。目前关于DM患者合并纵隔气肿的发病机制尚无统一认识。一种假说认为，随着肺间质纤维化的不断进展，肺泡内压不断增高，从而引起肺泡破裂或胸膜下囊破裂产生纵隔气肿[5]；另一种假说认为肺气道破裂病变由潜在的肺血管炎导致[15]；还有假说认为在DM治疗过程糖皮质激素的运用减弱了肺泡壁功能，从而诱发肺泡破裂导致纵隔气肿[11]。结合文献分析，4例患者均有皮肤血管炎的表现及前期糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗史，提示血管炎和糖皮质激素的使用是诱发合并纵隔气肿的危险因素，这与上述假说一致。同时，ADM合并纵隔气肿发病急，临床上可见多种症状，如突发呼吸急促、咳嗽、声音嘶哑、胸部不适、面部和颈部水肿，以及进行性呼吸困难等，需要引起临床医师的高度重视。对于ADM突发面部水肿和呼吸短促，在排除过敏反应，血管性水肿等前提下，临床医师应提高对纵隔气肿的认识，准确诊断、及时治疗有利于改善患者预后。

研究表明，纵隔气肿是ADM继发肿瘤的高危因素之一[4]。ADM患者恶性肿瘤发病率高[16]，其中以鼻咽癌和乳腺癌最多见，其次为淋巴瘤、白血病等，也有并发食管癌的报道[17]。文献报道1例ADM伴发乳腺癌的患者，予化疗、手术等治疗，其合并纵隔气肿恢复时间为3个月，比没有合并肿瘤的患者（合并肺部感染病例除外）恢复时间明显延迟，提示合并肿瘤可能延缓ADM合并纵隔气肿的缓解时间。

ADM容易合并肺、肝、皮肤、纵隔、胸膜等多系统损害，在临床上需系统检查，才能避免误诊及误治。临床医师尤其应该加强对ADM合并肺间质病变及纵隔气肿的认识。肺间质病变、皮肤血管炎、激素治疗史是ADM合并纵隔气肿的高危因素，而感染、肿瘤的存在，有可能提高ADM合并纵隔气肿的发病率并延缓纵隔气肿的恢复时间。ADM合并肺间质病变及纵隔气肿起病急、患者病死率高，更易合并恶性肿瘤，因此要注意血氧饱和度监测、吸氧，定期复查胸部CT，同时应定期筛查监测肿瘤指标。治疗方面，糖皮质激素联合免疫抑制剂的规范使用及巩固治疗，对于控制病情、预防肺纤维化和提高患者生存率具有重要意义。对于保守治疗无效并进行性加重者，需及时行手术治疗。

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2015-07-02）

（本文编辑：胥昀）

312030 绍兴，中国医科大学绍兴医院风湿科