全麻复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的效果及对血流动力学的影响

陈宏福 张瑞东 高宝斌

全麻复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的效果及对血流动力学的影响

陈宏福 张瑞东 高宝斌

目的 探讨全麻复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的效果及对血流动力学的影响。方法 选取拟行择期腹腔镜手术的妇科患者126例，按随机数字表法分全麻组（A组）和全麻复合硬膜外麻醉（B组），每组63例。记录两组患者二氧化碳气腹前（T1）、气腹后10m in（T2）、30m in（T3）、拔管后5 m in（T4）的SBP、DBP、HR、MAP、SpO2以及子宫松弛度等级、全麻用药量、手术时间、术后苏醒时间。结果 B组T2、T3、T4时SBP、DBP、HR、MAP均低于A组（均P＜0.05）。A、B组子宫松弛度优良率分别为69.84%、93.65%，B组高于A组（P＜0.05）。B组丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵消耗量均少于A组（均P＜0.05），手术时间、术后苏醒时间均短于A组（均P＜0.05或0.01）。结论 全麻复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中具有较好的麻醉效果，患者血流动力学比较稳定。

腹腔镜 麻醉 血流动力学 协同作用

腹腔镜手术以其对机体创伤小、出血少、术后患者恢复快等优点[1]，目前已在包括妇科疾病在内的多种外科手术领域内广泛应用。单纯全身麻醉（简称全麻）是妇科腹腔镜手术常用的一种麻醉方法，但难以完全阻滞患者的交感神经-肾上腺素髓质系统[2]，导致术中患者易出现应激反应[3]，引起血压波动和血糖水平升高，影响手术的顺利进行。近年来，笔者将全麻复合硬膜外麻醉用于妇科腹腔镜手术，并与全麻进行比较，前者不仅麻醉效果较好，且患者血流动力学比较平稳，还能减少全麻时的麻醉药用药剂量，术后患者苏醒迅速，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2014年10月至2015年12月本院妇科住院患者126例。纳入标准：（1）拟行择期腹腔镜手术者；（2）ASAⅠ～Ⅱ级；（3）年龄≤60岁。排除标准：（1）合并高血压、糖尿病、内分泌系统疾病、恶性肿瘤以及心、肺、肝、肾等脏器功能不全的患者；（2）过敏体质患者；（3）参与其他临床试验者。按随机数字表法将患者分为全麻组（A组）和全麻复合硬膜外麻醉组（B组），每组63例。A组年龄27～60（40.6±7.2）岁；ASAⅠ级26例，Ⅱ级37例；BMI 18～31（21.2±1.1）kg/m2；行单纯子宫切除术34例，双侧或单侧附件切除术29例。B组年龄25～60（40.2±7.5）岁；ASAⅠ级24例，Ⅱ级39例；BMI 18.5～30.2（20.9±1.2）kg/m2；行单纯子宫切除术37例，双侧或单侧附件切除术26例。本研究经医院伦理委员会审议通过，均已充分告知患者麻醉方式，所有患者均自愿参加本研究，并于术前签署知情同意书。两组患者年龄、ASA分级、BMI、手术类型等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者均于术前1d进行麻醉及手术准备，麻醉前15min静脉注射阿托品0.5mg，监测心电图、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、经皮脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。B组先行硬膜外穿刺，取L1~2间隙向头侧穿刺并置入导管，注入2%利多卡因试验量3ml，观察血流动力学、血压等变化以确定首剂量，5min后经导管注入局部麻醉药10ml（1%利多卡因+0.5%甲磺酸罗哌卡因），调整麻醉平面至T8。

两组患者均予以咪唑安定5mg、舒芬太尼0.5μg/ kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，插管成功后，连接呼吸机控制呼吸，设定潮气量8~10ml/kg、呼吸频率12~16次/min。麻醉维持阶段：A组患者予以丙泊酚3～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼12μg/（kg·h）、顺苯磺酸阿曲库铵0.4mg/（kg·h）；B组患者予以丙泊酚2.5～4mg/（kg·h）、顺苯磺酸阿曲库铵0.25mg/（kg·h），硬膜外麻醉1h后每隔30min追加2%利多卡因5ml，每30min重复给药1次，以持续诱导麻醉。

两组患者静脉输液速度均为8ml/（kg·h），根据术中失血量调整输液种类及速度。于手术结束前10min停止输注麻醉药品，静脉注射曲马多100mg预防术后疼痛的发生。待患者清醒、自主呼吸和吞咽咳嗽反射恢复后拔管。

1.3 评价指标

1.3.1 血流动力学 记录二氧化碳气腹前（T1）、气腹后10min（T2）、气腹后30min（T3）、拔管后5 min（T4）各时点SBP、DBP、HR、平均动脉压（MAP）、SpO2。

1.3.2 子宫松弛度等级 由妇科主刀医师对子宫松弛度等级进行评价，依据宫颈从阴道拉出的困难程度、子宫松弛和相关韧带松弛等3个方面分级：优：宫颈可自阴道口拉出，子宫与韧带松弛较好；良：宫颈拉出困难，增加些许力度可拉出，子宫与韧带松弛一般；差：宫颈拉出很困难，子宫与韧带松弛较差。

1.3.3 全麻药用量、手术时间、术后苏醒时间 记录患者术中全麻药用量，记录患者的手术时间、术后苏醒时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计量资料用表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者各时点血流动力学指标的比较 与T1时点比较，A组T2、T3、T4时点SBP、DBP、HR、MAP均升高（均P＜0.05），B组T2、T3时点SBP、DBP、HR、MAP均升高（均P＜0.05），但B组T1、T4时点SBP、DBP、HR、MAP比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A、B组内SpO2各时点及同一时点两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；B组T2、T3、T4时点SBP、DBP、HR、MAP均低于A组（均P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者不同时点血流动力学指标的比较

2.2 两组患者子宫松弛度等级的比较 A组子宫松弛度等级优17例，良33例，差13例，优良率69.84%；B组优32例，良27例，差4例，优良率93.65%；B组子宫松弛度优良率高于A组（P＜0.05）。

2.3 两组患者全麻药用量、手术时间、术后苏醒时间的比较 两组患者均顺利完成手术，无中转开腹患者。B组丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵用量以及手术时间、术后苏醒时间均少于或短于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），详见表2。

表2 两组患者全麻药用量、手术时间、术后苏醒时间比较

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断发展，目前腹腔镜术式已经普遍应用于妇科疾病的手术治疗，甚至被推荐为首选方案。在妇科疾病腹腔镜手术麻醉时，早期常采用硬膜外麻醉，但临床实践表明，该方式诱导麻醉气腹后可导致膈肌向上抬举，限制了患者的自主呼吸而产生高碳酸血症[4]。此后，妇科疾病腹腔镜手术逐渐改用单纯全麻方法诱导麻醉，单纯全麻虽然可以避免膈肌向上抬举，但又因正压通气而严重影响气腹后患者的呼吸、HR、MAP等[5]，导致气道内压力升高，进而损伤气道；另外，由于单纯全麻需要较深的麻醉深度，由此需要加大麻醉用药量，进而导致患者术后苏醒时间延长，且增加了患者术后烦躁、恶心、呕吐等不良反应发生率；更重要的是，单纯全麻难以有效阻滞患者的交感神经-肾上腺素髓质系统[2]，因此术中操作可对机体产生较大的应激反应，不利于手术的顺利实施。

本研究中B组采用全麻复合硬膜外麻醉，结果显示，B组T2、T3、T4时SBP、DBP、HR、MAP均低于A组（均P＜0.05），表明B组血流动力学波动程度低于A组，具有较为稳定的血流动力学状态，其原因在于全麻复合硬膜外麻醉作用能有效作用于交感神经-肾上腺素髓质系统，抑制机体产生应激反应，避免了患者心率和血压的较大波动。在子宫松弛度方面，B组具有较高的优良率，能够为术者提供较为良好的手术操作条件，可能原因在于全麻复合硬膜外麻醉作用于子宫及其固定组织的神经支配通路，阻滞神经传导比较完全，进而使子宫松弛良好[6-7]。B组丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵消耗量均少于A组，说明全麻复合硬膜外麻醉减少了全麻药用量。B组手术时间、术后苏醒时间均短于A组，分析其原因与全麻复合硬膜外麻醉为患者提供了良好的麻醉和血流动力学状态，术者提供了良好的手术条件，全麻药用量减少等因素有关，这与文献报道结果一致[8-10]。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中具有较好的麻醉效果，患者血流动力学比较稳定，这可能与全麻复合硬膜外麻醉的协同作用有关，为腹腔镜手术的实施提供了良好的机体状态，优于单纯全麻的效果，对妇科腹腔镜手术麻醉具有一定的指导和借鉴意义。

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Anesthetic effect of general anesthesia combined w ith epidural anesthesia in laparoscopic gynecologic surgery and its influence onhemodynamics

CHEN Hongfu,ZHANG Ruidong,GAO Baobin.Department of Anesthesiology,Zhongshan Maternal and Child Hospital, Zhoushan 316000,China

【 Abstract】 Objective To assess the anesthetic effect of general anesthesia combined w ith ep idural anesthesia in laparoscop ic gynecologic surgery and its influence on hemodynam ics. Methods One hund red and twenty six gynecology patients undergoing elec tive laparoscop ic surgery were random ly assigned to receive general anesthesia (group A,n=63)or general anesthesia combined w ith ep idural anesthesia (g roup B,n=63).Hemodynam ic parameters in two g roups were com pared,inc luding SBP,DBP,HR,MAP,SpO2,before CO2pneumoperitoneum(T1),10m in after pneumoperitoneum(T2),30m in after pneumoperitoneum(T3),5 m in after extubation(T4).The uterus laxity grade,consum p tion of anesthetics,operation time and postoperative recovery time were documented and com pared in two g roups. Results SBP,DBP,HR,MAP on T2,T3,T4in group B were all lower than those in group A(P＜0.05).Uterus laxity excellent rates in g roup A and B were 69.84%and 93.65% (P＜0.05).Consump tion of p ropofol,rem ifentaniland atracurium in g roup B was less and operative time,postoperative recovery time were shorter than those in g roup A (P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion General anesthesia combined w ith ep idural anesthesia p rovides satisfactory anesthesia effec tw ith stab le hemodynam ics ofpatients in laparoscop ic gynecologic surgery.

Laparoscopy Anesthesia Hemodynam ics Synergy

2016-01-23）

（本文编辑：严玮雯）

316000 舟山市妇幼保健院麻醉科

陈宏福，E-mail：zs chenhong16@163.com