喂养方式对NICU低出生体重儿直肠细菌定植的影响

黄雨茅 金伟敏 郑戈 章国忠

喂养方式对NICU低出生体重儿直肠细菌定植的影响

黄雨茅 金伟敏 郑戈 章国忠

目的 探讨新生儿重症监护室（NICU）低出生体重儿直肠细菌定植的特点及不同喂养方式对定植的影响。方法 选择NICU患儿165例为研究对象，根据喂养方式分为肠外营养组50例、人工喂养组68例和母乳喂养组47例。纳入研究后2周应用直肠拭子取样，将标本接种于血液琼脂平板、麦康凯琼脂培养基和沙氏葡萄糖琼脂培养基。细菌鉴定采用Vitek Two全自动鉴定仪。结果 与母乳喂养组和人工喂养组相比，肠外营养组的胎龄较小、出生体重较轻、产前应用类固醇激素的比例较高。86.7%（143/165）的患儿有革兰阳性菌定植，60.6%（100/165）的患儿有革兰阴性菌定植。肠外营养组革兰阳性菌、革兰阴性菌定植率均低于人工喂养组和母乳喂养组（均P＜0.017），母乳喂养组溶血葡萄球菌定植率低于肠外营养组和人工喂养组（均P＜0.017）。多因素logistic回归分析显示，胎龄、出生体重、剖宫产、喂养方式是直肠革兰阳性菌和革兰阴性菌定植的独立危险因素。结论 母乳喂养或人工喂养较肠外营养有更多的直肠细菌定植，其临床意义需要大规模、多中心的研究进一步证实。

新生儿重症监护室 喂养方式 低出生体重儿 定植

肠道是人体巨大的细菌库，而婴儿刚出生时，肠道内并无细菌存在。因此，对于新生儿，某些致病菌如果提前定植则可成为肠道的优势菌。新生儿尤其是早产儿、低出生体重儿由于各器官系统包括免疫系统发育不成熟，尚未建立完善的微生态平衡及完整的肠黏膜屏障，容易发生肠源性感染。另外，很多早产低出生体重儿需要入住新生儿重症监护室（neonatalintensivecareunit,NICU），而NICU具有特殊的微生态环境，存在着不少潜在致病菌，容易在呼吸道、肠道等开放腔道内定植[1-3]。有研究表明微生物可以通过食物或喂养装置如胃管进入消化道[4-5]。然而，喂养方案对肠道内细菌定植的影响仍有争议，Ogra等[6]研究认为，与母乳喂养患儿相比，人工喂养患儿的肠道里有更多的需氧菌；而Penders等[7]认为肠道细菌的定植与喂养方式无关。进一步了解喂养方式对肠道细菌定植的影响，可能有助于改善危重新生儿的治疗方案和临床结局。目前有关新生儿肠道微生态环境的研究极少，因此，本研究拟探讨NICU低出生体重儿直肠细菌定植的特点及不同喂养方式对定植的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年1月至2016年3月在本院住院的NICU患儿165例为研究对象，其中男85例（51.5%），女80例（48.5%）。患儿以肠外营养为主（肠外营养组）50例（30.3%），以人工喂养为主（人工喂养组）68例（41.2%），以母乳喂养为主（母乳喂养组）47例（28.5%）。与母乳喂养组和人工喂养组比较，肠外营养组的胎龄较小、出生体重较轻、产前应用类固醇激素的比例较高，其他指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）早产低出生体重儿，胎龄＜37周，体重＜2 500g；（2）单胎，日龄＜1d；（3）入住NICU时间＞2周；（4）以某一种喂养方式为主：肠外营养组至少有90%的每日热量通过肠外途径摄取，母乳喂养组至少有90%的每日热量通过母乳获得，人工喂养组至少有90%的每日热量通过配方奶获得。排除标准：（1）合并严重疾病如呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、肺炎、颅内出血、先天性遗传代谢病、先天性心脏病、先天性胃肠道畸形及新生儿期行各种外科手术治疗和应用抗生素者；（2）新生儿父母不同意参加研究者。本研究经院伦理委员会同意，且参与者监护人均知情同意。

表1 3组患儿的临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集研究对象的临床资料，主要包括婴儿情况如性别、胎龄、出生体重，产妇情况如产妇年龄、分娩方式、分娩前抗生素和类固醇激素的应用、胎膜早破时间等。

1.2.2 样品采集和细菌培养 患儿在入NICU后2周进行直肠拭子培养：将无菌转运拭子用0.9%氯化钠溶液湿润后，插入肛门1～2cm，轻轻转动3周，擦取直肠表面的黏液后取出，盛入无菌试管立即送检。将标本接种于血液琼脂平板、麦康凯琼脂培养基和沙氏葡萄糖琼脂培养基。血液琼脂平板、麦康凯琼脂培养基37℃温浴24～48h，沙氏葡萄糖琼脂培养基25℃温浴至少1周。细菌鉴定采用Vitek Two全自动鉴定仪（法国生物梅里埃公司）。金黄色葡萄球菌接种于ChromID MRSA显色平板以判断是否为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）。非发酵革兰阴性菌和葡萄球菌应用API试剂盒（法国生物梅里埃公司）鉴别。

1.3 统计学处理 采用SAS 9.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，不同喂养方式之间分类变量作两两比较时采用矫正的检验水准α′=0.017。采用单因素和多因素logistic回归分析喂养方式与直肠细菌定植之间的关系。

2 结果

2.1 入NICU 2周时直肠细菌定植情况 86.7%（143/ 165）的患儿有革兰阳性菌定植，其中凝固酶阴性葡萄球菌在菌群中占主导地位，占96.5%（138/143）；60.6%（100/ 165）的患儿有革兰阴性菌定植。3组患儿革兰阳性菌和革兰阴性菌定植率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中肠外营养组革兰阳性菌和革兰阴性菌定植率均低于人工喂养组和母乳喂养组（均P＜0.017）。3组溶血葡萄球菌定植率比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中母乳喂养组溶血葡萄球菌定植率低于肠外营养组和人工喂养组（均P＜0.017）。3组患儿MRSA定植率比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两两比较差异均无统计学意义（均P＞0.017），见表2。

2.2 喂养方式与直肠细菌定植的关系分析 单因素logistic回归分析显示，胎龄、出生体重、剖宫产、胎膜早破、喂养方式均与革兰阳性菌和革兰阴性菌定植有关，见表3和表4。进一步行多因素logistic回归分析显示，胎龄、出生体重、剖宫产、喂养方式是直肠革兰阳性菌和革兰阴性菌定植的独立危险因素，见表5和表6。

表2 入NICU 2周时直肠定植细菌特点

表3 直肠革兰阳性菌定植的单因素logistic回归分析

表4 直肠革兰阴性菌定植的单因素logistic回归分析

表5 直肠革兰阳性菌定植的多因素logistic回归分析

3 讨论

在本研究中，3组患儿的部分临床资料差异有统计学意义，主要表现为肠外营养组患儿发育更不成熟，提示存在明显的混杂因素，所以本研究进行了多因素分析以校正混杂因素的影响。结果表明，在校正了胎龄、出生体重、分娩方式、胎膜早破、产前应用类固醇激素等因素之后，肠内营养（不论是母乳喂养还是人工喂养）仍是直肠革兰阳性菌和革兰阴性菌定植的独立危险因素，提示肠道定植与早期喂养方式有关。母乳并非是无菌的，实际上母乳中包含葡萄球菌和链球菌，甚至存在肠杆菌[8-9]，这可能是母乳喂养患儿肠道内有更多细菌定植的原因之一。对于人工喂养患儿，尽管配方奶是无菌的，但是在制备过程中会被污染[4，10]。有研究表明，无论是母乳喂养还是人工喂养，80%以上的胃管存在各种微生物，肠道微生物与口腔和胃管的微生物关系密切[4]。因此，在本研究中，母乳喂养组和人工喂养组的细菌种类和分布总体上是相似的，但是与肠外营养组比较差异有统计学意义。母乳喂养组和人工喂养组之间有差异的2种细菌是溶血葡萄球菌和MRSA，提示细菌定植也可能与食物种类有关。母乳喂养患儿溶血葡萄球菌定植率低的原因并不明确，近期2个研究分析了母乳中的细菌种类，结果均未在母乳中发现溶血葡萄球菌，提示母乳对溶血葡萄球菌可能有抑制作用[9，11]。同时，目前医院内溶血葡萄球菌的污染直线上升[12-13]，在人工喂养过程中和住院期间容易受到污染，这可能是母乳喂养组溶血葡萄球菌定植率低于人工喂养组和肠外营养组的原因之一，需要进一步研究。另外，本研究一个比较特殊的结果是，MRSA在3组之间比较差异有统计学意义，但在校正的检验水准取0.017时两两比较差异无统计学意义，考虑与样本量较小有关。虽然已有证据表明，母乳在预防新生儿败血症方面有保护作用[14-15]，但也有病例报道表明，母乳可被病原微生物污染（链球菌、MRSA），从而导致新生儿尤其是早产儿发生迟发性败血症[16-18]。本研究结果也提示，母乳喂养有可能会增加早产儿MRSA的定植，对于两者之间的关系，需要多中心、大样本的研究进一步证实。

表6 直肠革兰阴性菌定植的多因素logistic回归分析

本研究显示，肠内营养更有助于肠道内细菌定植，有益于肠道微生态环境的建立。有研究表明，消化道肠球菌能抑制肠道致病菌的扩散，预防感染和炎症，发挥有益的作用[19]。但是，具体到NICU中器官发育不成熟、免疫力低下的早产低出生体重儿更多的定植是否会导致感染仍有必要重视。目前，有研究已经证明，败血症患儿定植于消化道的细菌和血液中的细菌在基因水平是相似的，提示定植和败血症直接相关[20]。另外，也有母乳污染导致新生儿发生败血症的报道[16]。但是，也有较多的研究表明，相比于母乳喂养或人工喂养，尽管肠外营养能够降低肠道定植率，但是肠外营养可增加侵袭性感染和病死率[14-15]。因此，对于低出生体重儿，尤其是超低出生体重儿，在给予母乳喂养之前是否应对母乳进行微生物学方面的检查或消毒，应保持开放的态度。

本研究的优点在于，这是国内较早探讨喂养方式对NICU低出生体重儿直肠细菌定植影响的研究。本研究的缺点在于，首先，研究对象为NICU中的低出生体重儿，研究环境和研究对象均较特殊，研究结果能否推广到一般新生儿尚需慎重；第二，限于伦理，本研究3组患儿所采取的喂养方案并不能随机分配，这导致研究对象临床基线资料存在明显差异，尽管在多因素分析中已经纠正了混杂因素；第三，本研究主要探讨了潜在致病微生物的定植情况，并未探讨益生菌如双歧杆菌的定植特点；第四，本研究未以临床事件如败血症等作为终点指标，难以回答细菌定植的临床意义，这也是下一步的研究目标。

总之，本研究表明，母乳喂养或人工喂养较肠外营养有更多的直肠细菌定植，其临床意义需要大规模、多中心的研究进一步证实。

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Effect of feeding patterns on rectal colonization in low birth weight infants in NICU

HUANG Yumao,JIN Weimin,ZHEGN Ge,et al.Department of Neonatology,Rui'an People's Hospital,Rui'an 325200，China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of feeding patterns on rectal colonization in low birth weight infants in neonatal intensive care unit(NICU). Methods One hundred sixty five infants admitted in NICU were enrolled in the study.The infants were divided into 3 groups based on feeding patterns:parenteral nutrition group (n=50),artificial feeding group(n=68) and breastfeeding group (n=47).The samples were obtained by rectal swabs 2 weeks after the enrollment,then inoculated on blood agar,MacConkey agar and Sabouraud dextrose agar.The bacteria were identified by Vitek Two automatic identification system. Results Compared with the breastfeeding group and artificial feeding group,the parenteral nutrition group had a less gestational age,birth weight and a higher proportion of pueperal steroids use.The majority of infants(86.7%,143/165)were colonized with gram-positive bacteria,and approximately 60.6%(100/165)of infants were colonized with gram-negative bacteria. The parenteral nutrition group had a lower gram-positive and gram-negative bacteria colonization rate than the artificial feeding group and breastfeeding group(all P＜0.017).The breastfeeding group had a lower colonization rate of hemolytic staphylococcus than the parenteral nutrition group and the artificial feeding group(all P＜0.017).Multivariate logistic regression analysis showed that gestational age,birth weight,cesarean section and feeding patterns were the independent risk factors for rectum colonization of gram-positive and gram-negative bacteria. Conclusion Breastfeeding or artificial feeding can lead to more rectal colonization compared with parenteral nutrition,and the clinical significance is required to further confirmed by large-scale and multi-center study.

Neonatalintensive care unitFeeding pattern Low birth weight infantColonization

2016-06-18）

（本文编辑：陈丽）

325200 瑞安市人民医院新生儿科

黄雨茅，E-mail：huangyumao198212@sina.com