关节镜下经皮内固定治疗胫骨平台骨折合并半月板损伤的近远期疗效分析

邢海祥 沈建明 山关心

关节镜下经皮内固定治疗胫骨平台骨折合并半月板损伤的近远期疗效分析

邢海祥 沈建明 山关心

目的 探究关节镜下经皮内固定治疗闭合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折合并半月板损伤的近远期临床治疗效果。方法 选取闭合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折合并半月板损伤患者64例，采用切开复位内固定治疗（传统组）和关节镜下经皮内固定治疗（关节镜组）各32例，详细记录两组患者的手术时长、术中出血量、切口长度、术后制动时间、骨折愈合时间、住院时间，术后6个月及术后3年的膝关节功能、复位情况、不良反应和骨性关节炎增级情况，比较两组患者的近远期疗效。结果 近期疗效比较中，传统组患者术中出血量、切口长度、术后制动时间及不良反应发生率等均明显高于关节镜组，手术时长明显低于关节镜组（均P＜0.05）；两组患者术后6个月的膝关节功能及膝关节复位情况均良好，两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。远期疗效比较中，传统组患者术后3年的膝关节功能及膝关节复位情况均明显低于关节镜组，骨性关节炎Ahlback分级增加值明显高于关节镜组（均P＜0.05）。结论 对于闭合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折合并半月板损伤患者采用关节镜下经皮内固定治疗能够有效减少手术创伤和术中出血量，合并处理关节腔内的其他损伤，降低手术感染风险，促进患者膝关节和半月板的功能恢复，远期膝关节功能恢复效果更加显著。

胫骨平台骨折 内固定术 关节镜

胫骨平台骨折是累及关节面和干骺端部的复杂性损伤，可由间接暴力或直接暴力引起，随着我国交通运输业和建筑业的不断发展，这一骨折的发生率逐年增加，骨折的复杂程度也在不断增强，约占全身骨折的4%左右，合并半月板损伤、韧带或其他神经血管损伤的约为85%[1]。胫骨平台合并半月板损伤多发生于交通事故伤及重物砸伤，骨折后的膝关节活动及稳定性严重受损，治疗不当容易引起继发性关节炎、关节不稳或僵硬等[2]。随着骨科微创技术的发展，关节镜下经皮内固定治疗胫骨平台骨折手术越来越成熟，术中无需切开关节囊即可进行骨折整复并固定，而且可以更加有效地评估和治疗膝关节内合并半月板及其他软组织损伤，具有较好的临床效果[3]。笔者对本院近年来采用切开复位内固定治疗和关节镜下经皮内固定治疗的闭合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折合并半月板损伤患者进行疗效的对比分析，探究关节镜下经皮内固定治疗闭合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折合并半月板损伤的近远期疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年2月至2013年1月在本院骨科住院治疗的闭合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折合并半月板损伤患者64例，年龄21～65（38.95±8.25）岁，患者均为新鲜闭合性骨折，受伤至手术时间6～10（8.37±1.45）d。采用切开复位内固定治疗（传统组）和关节镜下经皮内固定治疗（关节镜组）各32例。两组患者性别、平均年龄、损伤部位、Schatzker分型、半月板损伤

及合并韧带损伤情况等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。排除标准：（1）合并有同侧下肢骨折；（2）开放性骨折；（3）病理性骨折；（4）伴有膝关节其他疾病，如类风湿关节炎、肿瘤、关节畸形等；（5）随访期间同侧再次损伤患者；（6）术前有骨筋膜室综合征或合并严重神经血管损伤的患者；（7）有严重全身性疾病或有手术禁忌证患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者在入院后均给予生命体征检查，血常规、肝肾功能、血凝四项等实验室检查，患肢作正侧位X线片及CT检查，对骨折碎裂严重的行三维重建，确定骨折类型、关节面塌陷情况及骨折块移位情况，并作MRI检查确定患者合并半月板、韧带等损伤情况[4]。术前积极处理威胁生命的合并症和系统性疾病，密切观察患肢末梢感觉、血运状况，根据患者情况用外固定架给予固定，或临时外固定及跟骨牵引待软组织条件允许后再行二次内固定治疗[5]。所有患者术前12h禁食、6h禁饮，均取仰卧位，连续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2.2 传统组 传统组采用切开复位内固定，根据患者骨折情况选择胫骨近端前内侧或外侧切口，逐渐打开关节囊，清除关节内积血及碎骨片，对塌陷或移位的关节面进行恢复，若塌陷或移位不明显可用骨刀进行关节面复位，若塌陷或移位明显则在塌陷下方8～10mm骨皮质处开孔，用骨膜剥离器连同软骨下骨一起将塌陷关节面抬起至正常水平，直视下通过挤压、牵引、撬拨等方法复位胫骨平台，使关节面平整，临时克氏针固定[6]。C型臂X线机透视下确认骨折对位、对线满意后，取自体髂骨沿骨隧道植入骨缺损区，松质或可吸收骨拉力螺钉（18例）或解剖钢板（14例）（江苏创生公司生产）固定。C型臂X线机再次透视确认骨折复位及螺钉长度合适后，0.9%氯化钠溶液反复冲洗伤口，根据情况放置引流管，而后逐层缝合伤口。

1.2.3 关节镜组 关节镜组采用关节镜下经皮内固定治疗，麻醉成功后大腿根部常规使用止血带，关节内低压力灌注使关节扩张，取膝前内外侧标准入路进镜，持续冲洗镜下关节腔，清除血凝块或组织损伤碎块[7]。对关节腔进行反复探查，评估胫骨平台骨折情况，关节镜（Smith&Nephew公司，英国）监视下进行复位，对于SchatzkerⅡ型骨折，于塌陷的关节面下方2～3cm处开一约1cm×1cm骨窗，用骨膜剥离器尾端或其他合适器械向上冲顶塌陷骨折块，至关节面平整，克氏针临时固定；SchatzkerⅢ型骨折，用探钩钩起半月板，将嵌入干骺端的软组织剥离或修复，找到骨折塌陷处后在胫骨结节下方2cm、外侧2cm处开一2cm×2cm骨窗，用骨膜剥离器或刮匙对塌陷骨折块进行推顶复位，同时配合探针给予翻转、撬拨，至关节面恢复平整；C型臂X线机透视骨折对位、对线情况，复位后取自体髂骨沿骨隧道植骨修复骨缺损[8]。关节镜再次检查关节面平整、复位满意后，经皮或小切口用空心螺钉（12例）或解剖钢板（20例）固定，术后根据情况放置引流管，缝合切口。

1.2.4 半月板损伤处理 两组患者术中切开连在半月板上的冠状韧带，半月板拉钩牵拉探查半月板损伤情况，对于半月板破裂在白区横斜破裂型用组织剪或髓核钳或鼻腔钳切除破裂线内侧部分，并将内侧缘修剪成光滑的半月形，对于破裂在红区或红白区的打磨创缘后给予1号丝线垂直缝合，即使＜0.8cm的裂口有自愈可能的也予以缝合，对于裂口偏后方，缝合难以操作者，用尖钳子对位，医用粘涂型EC胶粘合[9]。如半月板破裂修复后，愈合不好且有症状一定要切除者，可考虑二期取内固定时切除。

1.2.5 韧带损伤处理 两组患者交叉韧带损伤但连续性存在者不予特殊处理，交叉韧带体全部断裂者于3个月内行韧带二期重建术，前交叉韧带止点撕脱性骨折患者依据骨片大小予以不可吸收缝线或者螺钉一期固定，1例外侧副韧带断裂患者行半腱肌转移成形术。

1.2.6 术后处理 两组术后均24h内密切观察患者的生命体征，抬高患肢，预防性应用抗感染药物1～2d，早期进行股四头肌主动收缩锻炼，术后2～3d开始膝关节CPM被动功能锻炼，术后2～5个月根据骨折愈合情况逐渐负重行走至完全负重。

1.3 观察指标 以手术时间、术中出血量、切口长度、术后制动时间、骨折愈合时间、住院时间、术后6个月膝关节功能、复位情况和不良反应情况等指标评价近期效果。以术后随访3年的膝关节功能、复位情况及骨性关节炎增级情况等指标评价远期效果。

1.4 疗效评定方法及标准 患者术后随访的膝关节功能评分采用膝关节Rasmussen功能评分[10]，总分30分，≥27分为优，20～26分为良，10～19分为可，6～9分为差。复位情况采用膝关节Rasmussen复位解剖评分[11]，总分18分，18分为优，12～17分为良，6～11分为可，＜6分为差。骨性关节炎增级采用Ahlback骨性关节炎评分标准[12]，1级：关节间隙狭窄；2级：关节线消失；3级：轻度骨磨损；4级：中度骨磨损（磨损0.5～ 1.0cm）；5级：严重骨磨损及关节半脱位。所有评分均由2位骨科医生和1位放射科医生共同参与，检查同一病例后所得到的分数的平均值，放射学评估由上述3位医生背对背各自评估并记录，如有不同结果由3位医生共同讨论决定，开始评分前，参与评估医生先熟悉评估标准，并相互讨论以逐渐达到对结果判断的一致性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较 传统组患者术中出血量、切口长度及术后制动时间明显高于关节镜组，手术时间明显低于关节镜组（均P＜0.05）；住院时间及骨折愈合时间组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；患者术后第6个月复查X线片均达到临床愈合标准，两组患者的膝关节功能及膝关节复位情况均良好，组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。传统组患者5例出现伤口液体渗出较多，3例膝关节屈曲受限，1例近端深静脉血栓，1例关节僵直，1例创伤性关节炎，总不良反应发生率为34.4%；关节镜组患者3例出现术后晨僵，经关节内注射玻璃酸钠后症状缓解，1例深静脉血栓，总不良反应发生率为12.5%；两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；其余患者全部骨性愈合，内固定情况良好，两组均未出现内固定物松动、断裂或骨不连等不良反应，见表2。

2.2 两组患者远期疗效比较 64例患者术后均获随访3～5年，其中传统组失访2例，关节镜组1例死亡，2例失访，最终纳入统计59例。传统组患者术后3～5年的膝关节功能及膝关节复位情况均明显低于关节镜组（均P＜0.05）。传统组骨性关节炎Ahlback分级增加值明显高于关节镜组（P＜0.05），其中传统组随访中有10例出现骨性关节炎，与健侧相比Ahlback分级增加1级的有8例，增加2级的有2例；关节镜组随访中有8例出现骨性关节炎，与健侧相比Ahlback分级增加1级的有2例，增加2级的有1例，见表3。

3 讨论

胫骨平台骨折内固定治疗的主要目的在于恢复患者关节面的平整及下肢正常的力线，应用螺钉及钢板等材料给予坚强内固定，维持关节稳定性的同时尽早帮助患者进行早期功能恢复锻炼，最大程度地预防和减少术后并发症及创伤性关节炎，保证患者膝关节的正常活动功能和术后的生活质量[13]。本次治疗中应用的两种内固定治疗方法，对于胫骨平台骨折均有着良好的临床治疗效果，两组患者术后6个月的膝关节功能及膝关节复位情况组间比较差异均无统计学意义。但就术中出血量、切口长度及术后制动时间等近期疗效指标比较，关节镜组明显优于传统组，组间比较差异均有统计学意义。远期疗效指标比较中，关节镜组膝关节功能及膝关节复位情况明显优于传统组，Ahlback分级增加值明显低于传统组，组间比较差异均有统计学意义，这与其他学者的研究结果相一致。沈光银等[14]对58例SchatzkerⅡ～Ⅲ胫骨平台骨折进行关节镜下经皮内固定和切开复位内固定治疗比较中得出关节镜组患者术后6个月膝关节HSS评分明显高于传统组，关节活动度明显大于传统组，并发症发生率明显低于传统组的结论。由此可见关节镜下经皮内固定治疗胫骨平台骨折具有明显的优越性，分析原因应该与关节镜技术符合现代骨伤治疗的微创原则，在治疗过程中能够帮助医师更加清晰地诊断关节内骨折情况，提高移位骨折的解剖复位，降低手术创伤及创伤性关节炎的发生率等密切相关[15]。值得注意的是，由于关节镜下经皮内固定治疗胫骨平台骨折手术操作时间较长，术中对医师的经验及相关技术的要求较高，该方法也有其严格的手术适应证，石岩等[16]提出关节镜辅助治疗胫骨平台骨折，主要应用于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ和Ⅴ型骨折患者，对于高能量损伤引起的粉碎性胫骨平台骨折治疗难度较大，这也是本次研究主要选取闭合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折患者进行比较的主要原因。

表2 两组患者近期疗效比较

表3 两组患者远期疗效比较

半月板损伤是胫骨平台骨折最常见的软组织合并伤，文献报道其合并发生率为13%～64%[17]。近几年的研究认为完整的半月板对关节软骨存在保护作用，发生损伤时应尽可能采取半月板缝合治疗，这样可以有效降低关节退变及创新性关节炎的发生率[18]。本次研究中，针对合并半月板损伤均优先采取保守或缝合治疗，其中传统组1例红白区，2例白区患者一期未愈合，在二期取内固定时切除，整体愈合率为90.6%；关节镜组1例放射状裂白区不愈合，在二期取内固定时予以部分切除，整体愈合率为96.9%，秩和检验显示两组间愈合率比较差异无统计学意义（Z=-1.025，P=0.306）。半月板在膝关节中具有传导载荷、维持关节稳定及协调润滑关节的功能，术中应尽可能多地保留正常的半月板组织，即使损伤严重的半月板也应尽可能打磨边缘后进行缝合修复或成形，并予以保留，用以覆盖胫骨平台骨折面保护股骨关节面[19]。Stannard等[20]和Hamel等[21]指出对于胫骨平台骨折合并半月板损伤的患者应用关节镜辅助治疗，可以提高其有效缝合率和降低术后创伤性关节炎的发生率。具体原因可能与在半月板损伤急性期进行修补有助于提高关节内局部微环境的改善，提升有效愈合率有关[22]。本文中未发现半月板愈合率同手术方法或创伤性关节炎发生率有明显的相关性，分析原因可能与样本量偏少及骨折分型等密切相关，笔者希望能够在日后的工作中就这一问题进行进一步探究。

总之，对于闭合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折合并半月板损伤患者采用关节镜下经皮内固定治疗能够有效减少手术创伤和术中出血量，合并处理关节腔内的其他损伤，降低手术感染风险，促进患者膝关节和半月板的功能恢复，远期膝关节功能恢复效果更加显著。

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Arthroscopic percutaneous internal fixation for tibil plateau fractures with meniscorhexis

XING Haixiang,SHEN Jianming,SHAN Guanxin.Department of Orthopedic,Shaoxing Central Hospital,Shaoxing 312030,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical outcome of arthroscopic assisted percutaneous internal fixation for the closed schatzker II-III plateau fractures with meniscorhexis. Methods Selected 64 cases of closed Schatzker II-III tibial plateau fracture combined with meniscorhexis in our hospital from February 2010 to January 2013,randomly divided into traditional group and arthroscope group,each group of 32 cases.Recorded the operation time,bleeding amount,incision length,braking time, fracture healing time,hospitalization time,the knee joint function,reduction quality and so on,compared with short and long term curative effects of two groups. Results Comparison of short-term therapeutic effects,the bleeding amount,incision length, braking time,incidence of adverse reactions in the traditional group were significantly higher than arthroscope group,and the operation length was significantly lower(all P＜0.05).The knee function and replacement after operation six months of two groups were no significant differences(all P＞0.05).Comparison of long-term therapeutic effects,follow up for three years the traditional group knee function and reduction quality were significantly lower than the arthroscope group,Ahlback grade of osteoarthritis increased values were significantly higher(all P＜0.05). Conclusion For the Schatzker II-III tibial plateau fracture with meniscorhexis patients using arthroscopically assisted percutaneous fixation can reduce the surgical trauma,bleeding and infection,combined treatment of other injuries,promote the functional recovery,long-term therapeutic effects were remarkable.

Tibialplateau fractures Internalfixation Arthroscopic

2016-05-06）

（本文编辑：陈丽）

312030 绍兴市中心医院骨科（邢海祥、沈建明），放射科（山关心）

邢海祥，E-mail：56915448@qq.com