外生型瘢痕妊娠不同疗法对再生育功能影响的临床对比研究

郭芳 陈育梅 刘丽 王琴晓

外生型瘢痕妊娠不同疗法对再生育功能影响的临床对比研究

郭芳 陈育梅 刘丽 王琴晓

目的 通过分析剖宫产术后外生型瘢痕妊娠患者的治疗及随访妊娠相关情况等临床资料，探讨外生型瘢痕妊娠患者的治疗方法选择，并研究对再次生育功能影响。方法 收集2009年1月至2013年1月就诊的外生型瘢痕妊娠患者38例，分为甲组20例，行开腹子宫局灶切除术+瘢痕修补术；乙组18例，行经阴道孕囊注射甲氨蝶呤（MTX）+清宫术。观察两组患者治疗过程中出血量、住院时间、人绒毛膜促性腺激素（HCG）转阴时间及3个月后瘢痕厚度，并随访再次妊娠事件发生情况，分析比较剖宫产术后外生型瘢痕妊娠两种不同治疗方法的临床疗效及其对生育功能影响情况。结果 甲组所有患者均治疗成功，乙组2例治疗失败。两组患者手术出血量、HCG转阴时间、3个月后瘢痕厚度、瘢痕妊娠再发和子宫破裂发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但异位妊娠、稽留流产和早产发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 外生型瘢痕妊娠采用开腹子宫局灶切除术+瘢痕修补术疗效更为理想，其可减少出血量，且妊娠相关不良事件发生率低，手术治疗是剖宫产术后外生型瘢痕妊娠保护生育功能可靠的治疗方案。

剖宫产瘢痕妊娠 妇科外科手术 妊娠 分娩

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处[1]。CSP是一种较少见的特殊类型的异位妊娠，也是剖宫产术后的远期并发症之一。据国外文献报道，在有剖宫产史的妇女中，CSP发病率约占6.1%[2-3]。我国协和医院报道该病发生率为1∶1 221，占所有异位妊娠的1.05%[4]。刘志强等[5]依据胎囊的生长方向将该病分为Ⅰ型-内生型和Ⅱ型-外生型两种类型，内生型指孕囊向宫腔内生长，有继续妊娠至中、晚期的可能，但大大增加了大出血的风险；外生型指孕囊在子宫肌层生长，绒毛深深地植入瘢痕裂隙内，甚至穿透子宫壁、膀肤。内生型CSP有可能继续妊娠至活产[6]，但出血或子宫破裂风险较高，外生型发生大出血及子宫破裂的风险高于内生型。本研究通过对比分析剖宫产术后外生型瘢痕妊娠患者不同治疗方法的疗效及其随访妊娠相关情况，以探讨外生型瘢痕妊娠患者的治疗方法选择。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2009年1月至2013年1月在本院就诊的剖宫产术后瘢痕妊娠患者，选取其中资料完整，且随诊可靠的38例患者。患者年龄23～35岁，距前次剖宫产的时间为1～6年；均有生育要求；均有1次剖宫产史，手术方式均为子宫下段横切口；除4例患者外，其余患者均有人工流产史，流产次数最多为4次。28例患者因停经后阴道不规则出血来院就诊，其中3例伴有下腹隐痛；10例患者无明显症状。所有患者均有停经史，均行三维彩超，并联合应用腹部和阴道超声检查。超声检查标准[7]：（1）宫腔及宫颈内无妊娠囊种植；（2）妊娠囊或包块于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处种植；（3）妊娠囊或包块与膀肤之间的子宫前壁下段出现子宫肌层组织变薄或缺陷；（4）彩色多普勒成像发现于妊娠囊或包块周围探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速低阻血流图，与正常早期妊娠血流图相似；（5）双侧附件区未探及包块，道格拉斯陷窝未探及游离夜体。术前B超测量瘢痕肌层厚度及病灶最大径线，患者血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）均有升高。其中20例行开腹子宫局灶切除术+瘢痕修补术（甲组），18例行经阴道孕囊注射甲氨蝶呤（MTX）+清宫术（乙组）。两组患者年龄、剖宫产后时间、停经时间、瘢痕肌层厚度、病灶大小和HCG水平等一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前情况比较

1.2 方法 甲组行开腹子宫局灶切除术+瘢痕修补术，术中注射垂体后叶素减少出血。乙组行经阴道孕囊注射MTX，1周后若B超提示血流信号减少，行清宫术；其中有2例患者由于妊娠物基本凸向盆腔，清宫取出少许绒毛，操作困难，术中出血多，分别给予650及730ml MTX，中转子宫动脉栓塞止血治疗，术后肌肉注射天花粉治愈，标本常规病理检查。

1.3 随访妊娠相关事件 Dimassi等[8]认为，CSP患者再次妊娠前应严格避孕至少1～2年。本研究所有患者均避孕1年，此后进行随访，随访时间自手术当日开始至术后3年。随访两组患者妊娠、流产及分娩等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较 甲组所有患者均治疗成功；乙组2例治疗失败，术中出血多，中转子宫动脉栓塞止血治疗，术后肌肉注射天花粉治愈。两组患者均保留生育功能。两组出血量、HCG转阴时间和3个月后瘢痕厚度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。甲组手术治疗过程中的超声及手术图片见图1。

表2 两组患者术中及术后情况比较

图1 外生型瘢痕妊娠手术治疗前后对比（a：术前瘢痕妊娠B超三维图像；b：孕囊周边血流情况；c：术中外生型瘢痕妊娠肉眼观；d：术后B超复查情况；e：再次妊娠超声图像）

2.2 妊娠相关事件随访情况 甲组：总妊娠相关事件21例次，其中宫内妊娠20例次，异位妊娠1例次，瘢痕妊娠0例次，非意愿妊娠流产6例次，稽留流产3例次；足月剖宫产9例，孕35周阴道分娩1例，孕36周剖宫产1例，子宫破裂0例，前置胎盘或胎盘植入0例。乙组：总妊娠相关事件26例次，其中宫内妊娠18例次，异位妊娠3例次，瘢痕妊娠5例次（其中1例复发瘢痕妊娠2次），非意愿妊娠流产5例次，稽留流产2例次；足月剖宫产6例，孕34周剖宫产1例，孕33周剖宫产1例，孕14周胎盘植入子宫破裂1例，孕29周子宫破裂1例，孕37周胎窘剖宫产术中证实子宫破裂1例，前置胎盘0例。两组瘢痕妊娠再发和子宫破裂发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。异位妊娠、稽留流产和早产发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。计算上述事件发生构成比，如乙组子宫破裂发生构成比=子宫破裂例次/有子宫破裂可能的总例次=3/9。

表3 妊娠相关事件随访情况

2.3 病理结果 均为妊娠组织，符合瘢痕妊娠诊断。

3 讨论

瘢痕妊娠的治疗目的在于清除病灶、控制出血，尽量保留生育功能。治疗措施主要归为4类：期待治疗、药物治疗、手术治疗及药物与手术联合治疗[9]。因CSP会出现大出血、子宫破裂等严重并发症，期待治疗一般不建议使用[10]。Le等[11]认为，外生型瘢痕妊娠病灶深入肌层，凸向膀肤或子宫体表，且难以经阴道切除，应选择在腹腔下手术或传统开腹手术。甲组患者均采用开腹手术，经过长期临床治疗观察，开腹手术具有操作难度小，缝合确切，止血彻底，费用不高及疗效可靠的特点。腹腔镜下操作要求具有较高的缝合技巧，镜下清宫操作困难，且费用较高，故本研究样本未入选腹腔镜下妊娠瘢痕切除术患者。本研究两组入选患者均未发生不可控制的大出血，最多出血量约为730ml。甲组采取手术处理，安全性高，总体出血量少于乙组。

临床上内生型瘢痕妊娠患者绝大多数可通过局部药物治疗后清宫得到良好的结局，但外生型瘢痕妊娠患者由于妊娠物主要凸向腹腔，难以通过单纯清宫术达到清除妊娠物的目的，往往需要药物辅助治疗或宫腔镜等治疗，且出血多，出血时间长，容易发生子宫穿孔及腹腔脏器损伤，此类患者较适合选择手术治疗。有报道该手术后并发妊娠前置胎盘、胎盘植入的风险较大[12]，但本研究入组患者未发生此情况，可能与研究样本数量较小有关。本研究显示甲组瘢痕妊娠再发及子宫破裂的风险明显小于乙组，原因可能是甲组瘢痕部位病灶清除术在切除瘢痕处病灶的同时，可切除愈合不良的瘢痕组织，修补切口部位，对瘢痕处进行再次加固缝合。因此不仅出血量可控，同时也可降低再次瘢痕妊娠风险，降低孕期子宫破裂的风险，再次妊娠的安全性得到大大提高。北京协和医院认为子宫瘢痕病灶切除可清除病灶，并切除前次手术瘢痕及其愈合不良所造成的窦道或憩室等异常结构，能减少再次CSP的发生[13]。

综上所述，本研究认为外生型瘢痕妊娠患者行开腹子宫局灶切除术+瘢痕修补术治疗是一种较好的治疗方案，尤其对有再生育要求的患者可作为首选治疗方案。但由于入选样本含量小，故本结论尚需大样本对照研究进一步证实。另外除1例早产阴道分娩外，本研究其余对象终止妊娠方式均选择剖宫产，待研究深入，瘢痕妊娠术后再次阴道分娩的问题将成为一门新的课题。

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Different methods for treatment of exogenous cesarean scar pregnancy and its relation to reproductive function

GUO Fang，CHEN Yumei，LIU Li，et al.Department of Gynecology and Obstetrics,Wenzhou People's Hospital,Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To compare different methods for treatment of exogenous cesarean scar pregnancy and its relation to reproductive function. Methods Thirty eight women with exogenous scar pregnancy were admitted in our hospital from January 2009 to January 2013.Among 38 patients,20 cases underwent uterine focal excision and scar repair(group A)and 18 cases received vaginal gestational sac injection of methotrexate(MTX)and curettage(group B).The amount of bleeding,length of hospitalization,HCG negative conversion time,postoperative uterine section thickness were observed and compared between two groups.The pregnancy events and effects on fertility were followed up in two groups. Results All patients were treated successfully in group A,2 cases were failed in group B.There were significant difference in the amount of bleeding,HCG negative conversion time,postoperative uterine section thickness,recurrence rate of scar pregnancy,incidence of uterine rupture between two groups(all P＜0.05).But there were no significant difference in ectopic pregnancy,missed abortion and the incidence of premature delivery between two groups(all P＞0.05). Conclusion Uterine focal excision with scar repair is more effective for exogenous cesarean scar pregnancy with less bleeding and pregnancy related adverse events.

Cesarean scar pregnancy Gynecologic surgicalprocedures Pregnancy Delivery

2016-04-25）

（本文编辑：陈丽）

温州市公益性科技计划项目(Y20150218)作者单位：325000 温州市人民医院妇产科

郭芳，E-mail：wsshpgf@126.com