尼莫地平治疗无症状脑梗塞认知功能障碍的对照研究

李文娟 王玉凯 谢 坚 彭伟英

佛山市第一人民医院神经内科(佛山 528000)



尼莫地平治疗无症状脑梗塞认知功能障碍的对照研究

李文娟 王玉凯 谢 坚 彭伟英

佛山市第一人民医院神经内科(佛山 528000)

目的 探讨尼莫地平对无症状脑梗塞认知功能障碍的改善作用及安全性。方法 将80例无症状脑梗塞患者随机分为治疗组和对照组，每组40例，于治疗前及治疗后3月分别进行蒙特利尔认知量表(MoCA)、简易智能状态量表(MMSE)、画钟测验(CDT)评估，并比较2组的评分结果。结果 尼莫地平治疗后3月MMSE 评分为(26.35±3.26)分，MoCA评分为(25.53±4.31)分，CDT评分为(6.12±2.23)分，较对照组分别为MMSE 评分为(23.12±3.45)分，MoCA评分为(22.21±3.63)分，CDT评分为(4.35±2.61)分有改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。80例患者中MoCA评测异常组在视空间与执行能力、延迟记忆、注意力及计算力、抽象思维等分项得分明显低于MoCA评测正常组(P<0.05)。 结论 尼莫地平能有效改善无症状脑梗塞患者的认知功能，且安全性较高。

尼莫地平；无症状脑梗塞；MoCA量表

随着中国社会老龄化进程的加速，血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)患者不断增多，给社会和家庭带来极大的经济负担。国内外研究均提示无症状脑梗塞是导致VCI的常见病因之一[ 1- 2]。无症状脑梗塞(silent cerebral infarction ,SCI)是指病人未提供脑卒中病史或仅有轻微症状不足以引起患者和医生的注意，神经系统体格检查正常,而在颅脑CT或MRI影像学上见到梗塞灶的一种疾病[3]。既往研究表明SCI可增加痴呆及认知功能下降的危险，因此必须重视SCI的识别和治疗[4]。尼莫地平可改善脑的缺血缺氧状态，在一定程度上延缓患者的认知衰退。本研究探讨尼莫地平治疗对无症状脑梗塞认知功能障碍的改善作用及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 既往无脑卒中病史，依据MRI所见结合临床表现。MRI标准: T1加权为低信号, T2加权为高信号。病灶直径在5 mm以上，可多发、单发。患者无临床症状或仅有头晕、头痛等轻微症状,而神经系统无相应的定位体征。

1.2 排除标准 ①经头颅CT或MR扫描为脑肿瘤、脑出血及脑白质变性，既往有脑梗塞及脑出血史；②有神经变性疾病导致的认知障碍(如阿尔兹海默病等)及中毒性疾病(如酗酒或药物滥用)；③有晚期、严重或不稳定的其他疾病，影响量表结果评估；④目前诊断为活动性癫痫；⑤有精神病史 ；⑥过敏体质及对尼莫地平过敏者。

1.3 一般资料选择 选取80例我科2014年1月—2014年12月的门诊和住院无症状脑梗塞患者，神经系统常规检查无明显异常。所有患者均经一般体检、神经系统体检、颅脑磁共振检查。随机分为治疗组和对照组，每组40例。男49例，女31例；年龄45～76 a。2组患者的基线情况具有均衡性。

1.4 治疗方法 尼莫地平(尼莫同，德国拜耳医药公司生产，规格30 mg/片)，对照组给予常规抗血小板聚集及危险因素(高血压、糖尿病、高血脂，高同型半胱氨酸)治疗，治疗组在常规治疗基础上加用尼莫地平，30 mg/次，3次/d，持续服3月。服药期间停用有关的其他抗痴呆和促智药。

1.5 观察方法及疗效判定 2组分别在治疗前(基线评估) 和治疗后3月进行蒙特利尔认知量表(MoCA) (中文版)、简易智能状态量表(MMSE)、画钟测验(CDT)评估。MoCA检测满分30分，受教育年限≤12年则得分加1分，≥26分为正常。MMSE满分30分，文盲>17分，小学>20分，中学或以上>22分，大学或大专>23分。CDT. :方法采用Sunderland (1989)评分方法：采用10分制，总分≤5分可认为存在认知损害。

1.6 安全性评价 用药前和用药3月后检查血常规、肝肾功能，同时观察不良事件的发生及与药品的关系。

2 结 果

2.1 尼莫地平治疗后3月MMSE 评分为(26.35±3.26)分，MoCA评分为(25.53±4.31)分，CDT评分为(6.12±2.23)分，较对照组分别为MMSE评分为(23.12±3.45)分，MoCA评分为(22.21±3.63)分，CDT评分为(4.35±2.61)分，有显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别nMMSEMoCACDT治疗组402635±326∗2553±431∗612±223∗对照组402312±3452221±363435±261

与对照组比较，*P<0.05

2.2 80例患者治疗前MMSE平均(23.82±3.63)分，MoCA平均(22.72±3.41)分。MMSE评测异常者26例(32.5%，26/80)，MoCA评测异常者61例(76.3%，61/80)。MMSE筛查正常的54例患者中MoCA评测正常者9例(16.7%，9/54)，评测异常者45例(83.3%，45/54)。MoCA评测异常组在视空间与执行能力、延迟记忆、注意力及计算力、抽象思维等分项得分明显低于MoCA评测正常组(P<0.05)，两组间定向力、命名、语言等方面的差异无统计学意义(见表2)。

项目评分SCI组(n=52)正常组(n=28)记忆力5292±084∗387±065语言3265±059278±042视空间/执行能力5337±066∗457±051命名3241±057258±047注意及计算力6392±065∗568±042抽象思维2149±062∗182±026定向力6545±052563±036总分302221±362702±184

与正常组比较，*P<0.05

2.3 不良反应 2组患者治疗前后血常规、肝肾功能指标均无明显变化，其中治疗组有3例患者出现面色潮红、头痛，均为轻度且都自行缓解。

3 讨 论

血管性认知障碍(VCI)是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征[5- 6]。国内外研究均提示无症状脑梗塞是导致VCI的常见病因之一。头痛、头晕是SCI最常见的主诉，但体格检查时无客观的神经系统定位体征，因而常被忽视或被考虑为其他疾病，易导致临床医生及患者忽略，造成早期识别率不高和误诊、漏诊，因此及早识别和干预SCI可能延缓认知障碍的进展。

尼莫地平是二代二氢吡啶类钙离子拮抗剂，作用于电压依赖性钙通道上的二氢吡啶受体，使钙通道闸门关闭降低细胞内钙离子浓度，保持神经元线粒体完整性，增加脑细胞对缺血缺氧的耐受性[7]。Yanpallewar等研究显示，尼莫地平可减轻脑缺血及再灌注损伤后的血管周围炎症反应及胶质细胞增生，抑制脂质过氧化反应，改善认知功能[8]。我国的《血管性认知功能损害的专家共识》中指出，钙通道阻滞剂尼莫地平是具有循证医学证据的可改善认知功能的药物之一[9]。但VCI是一组异质性疾病，分为多种亚型，不同亚型的病理基础不同[10]，不加分类的研究临床意义有限。治疗试验应对不同亚型分别进行观察，及对有共同病理生理基础的认知功能障碍作为研究对象才可能获得更确切的结果,SCI所致认知功能障碍是VCI的一种亚型。SCI所致VCI作为介于正常老化和痴呆之间的过渡状态，其病情可以好转、稳定或进展为痴呆，是进行预防性干预的最佳阶段[11]。本研究的独特之处在于选取SCI患者作为研究对象，钙离子拮抗剂尼莫地平对SCI所致认知功能障碍的疗效和安全性的研究目前国内外尚未见报道，且暂无治疗前后相关认知功能量表评估对比。

本研究通过随机对照方法采用尼莫地平治疗无症状脑梗塞患者3月后发现，尼莫地平治疗后患者MoCA，MMSE、CDT评分均较对照组高，且差异有统计学意义，提示尼莫地平治疗对SCI患者认知功能有改善作用，且疗效显著。用药的不良反应均轻微且都可自行缓解。故使用尼莫地平治疗是改善SCI患者认知功能的有效、经济、安全方法。本试验研究尼莫地平对无症状脑梗塞认知功能障碍的疗效，为钙离子拮抗剂尼莫地平对脑血管病的认知功能保护作用提供客观依据。

本研究显示运用MoCA量表筛查出的SCI患者认知功能损害发生率高(76.3%)，是MMSE(32.5%)筛查异常的2.35倍。且显示MoCA量表能在MMSE得分正常范围内发现认知功能异常。提示在临床VCI筛查工作中，对于MMSE检测正常的SCI患者，MoCA可作为进一步检测的工具。国内相关认知功能障碍评估量表多为简易智能状态量表(MMSE),研究显示，蒙特利尔认知量表(MoCA)对早期认知障碍的敏感性优于MMSE[12]。Haan EH等研究MMSE对血管性认知障碍不敏感，而画钟测验(CDT)较为合适[13]。故本实验选取敏感性较高的MoCA、CDT等量表对SCI患者认知功能进行评估，方法较为先进、新颖。

本研究通过详尽分析MoCA量表子项目的得分情况，发现SCI患者在视空间与执行能力、延迟记忆、注意力及计算力、抽象思维的评分明显低于对照组，而在语言、命名、及定向力方面较正常组无明显统计学差异，表明SCI患者认知损害更多表现在视空间与执行能力、延迟记忆、注意力及计算力、抽象思维方面。

本研究存在一定的局限性，由于样本含量偏少，观察时间较短，未能进行更细化的分层研究，因此有待于将来扩大样本量，延长观察时间，进一步验证尼莫地平治疗SCI的疗效和安全性。

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Case control study on the effect of Nimodipine in treating cognitive impairment with silent cerebral infarction

LiWenjuan,WangYukai,XieJian,etal.

The first people’s Hospital of Foshan, Foshan 528000, China

Objective To explore the role of nimodipine in improving cognitive function in silent cerebral infarction patients and its safety. Methods Eighty SCI patients were divided randomly into 2 groups.MMSE、MoCA and CDT scores were assessed before treatement and after 3 month of treatment.The results were compared between the 2 groups. Results MMSE、MoCA and CDT scores of Nimodipine group(26.35±3.26, 25.53±4.31, 6.12±2.23, respectively), improved when compared with the control(23.12±3.45, 22.21±3.63, 4.35±2.61,respectively)，and the difference was statistical significance (P<0.05). The patients with abnormal MoCA had lower scores in several cognitive domains (visuospatial and executive abilities, delayed memory, attention and capacity of calculation, abstract thinking (P<0.05) compared with control group. Conclusion Nimodipine could improve effectively the cognitive function in SCI patients and with a higher safety.

Nimodipine; Silent cerebral infarction; MoCA scale

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.012

2016- 07-26)