腹腔镜前列腺癌根治术后尿失禁与否的尿动力学对比研究

黎辉欣 张海滨 徐文峰 刘建华

佛山市第一人民医院泌尿外科 (佛山 528000)



腹腔镜前列腺癌根治术后尿失禁与否的尿动力学对比研究

黎辉欣 张海滨 徐文峰 刘建华

佛山市第一人民医院泌尿外科 (佛山 528000)

目的 比较腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)后发生尿失禁(postprostatectomy incontinence，PPI)与没有发生PPI的患者在尿动力学上的差异，为临床诊疗提供尿动力学依据。 方法 对87例LRP术后的患者按术后是否并发PPI分成两组，行尿动力学检查后进行比较分析。 结果 PPI组患者术中保留一侧或双侧神经血管束的比例少于非PPI组，且最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure，MUCP)、最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)、排尿时膀胱开口压力和最大逼尿肌压均较非PPI组低。而腹压漏尿点压试验阳性与临床上是否漏尿并不完全相符。多变量回归分析表明，术中保留神经血管束、MUCP和MCC是PPI的相关因素。结论 PPI与LRP术中保留神经血管束、MUCP和MCC独立相关。尿动力学检查能为更精准有效指导临床治疗提供依据。

腹腔镜前列腺癌根治术；尿动力学；尿失禁

尿失禁(Urinary incontinence，UI)是腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)后常见的主要并发症之一，根据对其定义、手术类型及诊断方法的不同，发生率据报道为8%～57%不等[1-2]。前列腺癌根治术后尿失禁(postprostatectomy incontinence，PPI)有多种原因，包括尿道括约肌损伤、逼尿肌过度活动(detrusor overactivity，DO)、膀胱顺应性下降、以及逼尿肌收缩力受损等。既往学说认为逼尿肌过度活动是PPI的主要原因，但近期研究表明，尿道括约肌损伤才是PPI的主因[3]。

尿动力学检查是确定UI病因的最佳办法，这已被众多既往研究所明确[4]。然而，在临床实践中，前列腺癌根治术后的患者一般只在尿失禁无法解决或新发下尿路症状时才行此检查，故较难得到前列腺癌根治术后患者膀胱、尿道功能的大宗数据，这方面缺乏广泛深入的研究。在本研究中，我们通过对LRP术后PPI和非PPI的患者进行对比研究，分析其尿动力学表现，从而为PPI的治疗提供尿动力学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年1月—2015年7月，经我院机构审查委员会批准后，纳入我科87例LRP术后的前列腺癌患者，对其进行尿动力学检查后收集数据分析。排除标准：LRP术前合并神经系统疾病及尿失禁者，有膀胱颈挛缩或尿道狭窄史者，有盆腔放疗史者。

1.2 研究方法 87例患者均行LRP，术后1～2年内每3月随访一次，3～4年内每半年随访一次，之后每年随访一次，内容包括定期体格检查、直肠指检、尿液分析、PSA、利用量表进行排尿及勃起功能评分、尿失禁状态及每日尿垫用量等。每个PPI患者均建议行盆底肌锻炼(Kegel exercises)。UI定义为每日漏尿需常规使用一块尿垫或以上。每个患者均在术后1年后使用 AQUARIUS型尿动力学仪(Laborie)根据国际尿控学会的标准进行尿流率、压力—流率及尿道压检查[5-6]。

入选患者在停用所有可能影响储排尿的药物1周后均进行了常规多通道尿动力学检查。我们使用7F的三腔测压管及9F的球囊导管分别测量膀胱内压和直肠压。我们把膀胱灌注速度设为50 mL/min，当患者合并严重储尿期症状及低膀胱容量时，灌注速度降至20 mL/min。另外，患者在站立位及灌注至200 mL或半数最大膀胱容量时测量腹压漏尿点压(Abdominal leak point pressure，ALPP)。在安静及放松的环境下，患者在站立位进行压力-流率检查。静态尿道压力在以2 mm/s的尿管拔除速度及2 mL/min的盐水灌注速度下测定。每个患者均进行两次检查以减少实验误差。

膀胱感觉迟钝是指充盈期膀胱感觉减退或缺乏强烈的排尿意愿。最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)是指在充盈期膀胱压力测定中，患者有强烈尿液，不能再延迟排尿时的膀胱容量。膀胱顺应性是指充盈期膀胱容量的增加值与逼尿肌压力增加值的比值，正常时为大于20 mL/cm H2O。DO是指在压力—流率检查中，储尿期逼尿肌在自发或诱发条件下产生的不自主收缩，伴或不伴有尿失禁或急迫感，或排尿末期逼尿肌收缩后压力较难回到基线[6]。膀胱出口梗阻定义为Abrams-Griffith图上AG值大于或等于40[7]。

1.3 患者根据是否并发UI分为PPI组及非PPI组。采用SPSS 22.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)软件处理数据。UI的类型在分组中未考虑。组间比较根据变量类型使用t检验或χ2检验。通过患者的临床特征、尿流率、压力-流率、尿道测压等尿动力学参数对PPI进行Logistic回归分析，从中找出它们的相关性。在单因素分析中以P<0.05作为参数进入多因素回归分析的筛选指标，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

87例患者手术时的平均年龄和接受术后尿动力学检查的年龄分别为(66.8±6.6)a和(68.3±6.7)a。PPI组及非PPI组分别有48和39人。PPI组患者除术中保留一侧或双侧神经血管束(neurovascular bundles，NVBs)的比例较非PPI组少外，两组间其他临床参数未见统计学差异(表1)。除UI外，部分患者伴有尿频、尿急、夜尿增多等下尿路症状。

尿动力学检查结果见表2。总的来说，LRP术后患者的平均最大尿流率、残余尿量、最大尿道闭合压、功能尿道长度、最大膀胱容量、膀胱开口压力和最大逼尿肌压分别为(15.2±8.7 )mL/s、(26.8±32.6)mL、(64.9±24.5 )cm H2O、(43.2±12.3)mm、(384.6±109.2)mL、(27.9±13.5 )cm H2O和(30.8±15.8)cm H2O。31.0%、5.7%、27.6%及8.0%的患者分别表现为膀胱过度活动、膀胱感觉迟钝、膀胱顺应性下降和膀胱出口梗阻。

在PPI组中，4位患者(8.3%)在尿动力学检查的ALPP试验中未能证实漏尿。此外，33.3%的非PPI组患者在ALPP试验阳性，虽然他们平素无漏尿表现，PPI组的 ALPP 试验阳性患者数的比例显著高于非PPI组(见表2)。

和非PPI组相比，PPI组患者的最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure，MUCP)和最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)更低(表2)。在压力-流率测定中，PPI组患者的膀胱开口压力及最大逼尿肌压均比非PPI组患者低。两组其余的尿动力学指标均未发现显著性差异(见表2)。

在患者临床参数和尿动力学参数的单变量分析中以P<0.05为筛选条件将参数纳入多变量回归分析，见表3。此外，虽然DO和膀胱顺应性≤20 mL/cm H2O在PPI组中占比与在非PPI组中占比未发现统计学差异，但考虑到它们可能与PPI相关，故把它们也纳入分析。可以发现，在多因素logistic回归中，只有术中保留神经血管束、MUCP和MCC是PPI的独立相关因素(见表3)。

表1 腹腔镜前列腺癌根治术后患者有否合并尿失禁的临床特征对比

表2 前列腺癌根治术后患者有否合并尿失禁的尿动力检查结果对比

表3 可能与PPI相关因素的多变量回归分析

因素OR(95%CI)P术中保留神经血管束096(093～098)0006MUCP/(cmH2O)098(097～099)0009FUL/mm100(096～103)0801MCC/mL097(090～099)0043Pdetopen/cmH2O112(071～179)0386PdetQmax/cmH2O126(068～190)0299DO109(065～184)0713膀胱顺应性≤20mL/cmH2O107(057～180)0825

*OR：比值比;CI：置信区间

3 讨 论

既往尿动力学研究大多聚焦在前列腺癌根治术后尿失禁的患者，在本研究中，我们运用尿动力学的方法对LRP术后患者的膀胱和尿道功能进行了综合性评估，研究对象不限于发生PPI的患者。我们的研究表明，PPI组患者术中保留一侧或双侧神经血管束的比例显著少于非PPI组，而且MUCP、MCC、排尿时膀胱开口压力和最大逼尿肌压均较非PPI组低。而ALPP试验阳性与临床上是否漏尿并不完全相符。最后，我们通过多因素回归分析证实了术中保留NVB、MUCP和MCC是PPI的独立相关因素。

目前多数研究认为，LRP术中保留一侧或双侧NVB可减少近远期PPI的发生率，但也有研究认为，是术中保留NVB时对前列腺尖部细致的分离及保留尽可能长的后尿道而非保留NVB本身减少了术后UI的发生[8]。但无论如何，我们LRP术后患者1年后的尿动力学结果，很好地支持了上述观点，还证实了术中保留神经血管束是PPI的独立相关因素。

术中尿道括约肌功能受损被大多数研究认为是PPI的主要原因[3,9-10]。在我们的研究中，MUCP被证实为PPI的影响因素，在PPI组患者中比非PPI组低约10 cm H2O，这与既往大多数研究的结论相一致。然而，在这问题上也存在不一致的观点。Cameron报道RP术后PPI和非PPI组的静态MUCP没有统计学差异，但两组患者在行提肛运动时增加尿道闭合压的能力有所不同[11]。因此，静态MUCP在临床上的重要性需进一步研究。我们研究中发现功能尿道长度在两组中没有统计学差异，这也与Cameron等的研究相符。一荟萃分析也表明RP术功能性尿道长度在PPI组与非PPI组中没有显著性差异，但MUCP却有统计学差异[12]。

尿道括约肌受损是与PPI相关的主要因素，但膀胱因素对此也有影响。在本研究中，我们发现MCC也与PPI相关。非PPI组患者的膀胱容量约比PPI组多50 mL。Cameron等的研究也和我们得出了相似的结论[11]。然而，MCC对于PPI的临床意义现在还未阐明，可能是PPI的结果而非原因，即PPI的发生导致了所测量的膀胱容量的减少。与我们的结论相类似，Kadono和他的同事也发现了RP术后MCC和UI相关[4]。越来越多的高质量的研究将进一步阐明MCC与PPI的相关性。

与PPI相关的另外的膀胱功能失常的参数为膀胱顺应性及是否伴发DO。RP术后有多达32%的患者可观察到膀胱顺应性下降，其中有28%可持续至36月后[13]。而术后PPI患者DO的发生率可达30%-40%[9,13]。然而，据之前报道，这些参数并不是PPI的主因，只有少于10%-15%的PPI患者在没有尿道括约肌功能受损的情况下发生膀胱功能障碍[9]。在我们的研究中，这些参数在两组中未发现显著性差异。然而，实际上膀胱顺应性下降和DO发生率在PPI组中均较高。所以，它们的临床重要性亦需进一步研究。

此外，我们的研究也发现，PPI组患者排尿时的膀胱开口压力和最大逼尿肌压均低于非PPI组。和前列腺正常的男性不同，RP术后患者开启和维持排尿只需相对较小的逼尿肌压力，这是由患者尿道括约肌功能下降导致的。Kleinhans等在先前的研究中已报道了RP术后患者最大尿流率时的逼尿肌压、膀胱开口压力均较术前下降，而最大尿流率较术前增加[14]。PPI组患者的MUCP更低，即他们排尿时需克服的阻力更低，因此，PPI患者表现为更高的最大尿流率及较小的逼尿肌压就顺理成章了。

在我们的实验中，4位患者(8.3%)在尿动力学检查的ALPP试验中未能证实漏尿，尽管他们有临床症状。在这些患者中，均合并残余尿量增多。可能的解释是尿动力学检查并不能完全引出临床上可能的尿道括约肌功能失常的情况。大约10%～15%的患者可能只有膀胱功能失常却不伴有括约肌功能受损[13]。相反，33.3%的非PPI组病人ALPP试验阳性，可能是由于ALPP试验的平均腹压超过了150 cm H2O，或是这部分患者的尿道闭合压已经减弱了，只是还没临床症状而已。

虽然我们的研究在国内首次对LRP术后PPI与非PPI患者的尿动力学结果进行了综合比较并试图寻找PPI的相关因素，但仍存在以下局限性。首先，我们没有对PPI进行分型。然而，既往数据表明只有2%的PPI患者单独有急迫性尿失禁的症状，超过90%的患者在ALPP试验中呈阳性结果。因此，在大部分病人中，PPI可以主要归因于尿道括约肌受损。第二，我们只分析了UI，但未详细评估其他的下尿路症状。第三，手术与行尿动力学检查间的时间段跨度较大(最长约18月)，在这段时间内膀胱和尿道功能可能产生变化及其他伴发病进而对实验结果产生影响。再者，我们的研究为回顾性研究，两组患者在前列腺大小，肿瘤的分期、分级、术前尿动力学结果及其他临床特征上难免存在差异，这可能对研究产生偏倚，这需要高质量的临床对照试验来进一步证实我们的观点。虽然如此，我们的研究明确了LRP术后患者并发PPI与否的尿动力学差异，可对进一步理解PPI的原因提供帮助，对各种具备不同尿动力学特点的PPI的精准处理有非常重要的实际意义。

本研究表明，PPI患者在LRP术中保留一侧或双侧神经血管束的比例显著少于非PPI患者，而且MUCP、MCC、排尿时膀胱开口压力和最大逼尿肌压均较非PPI患者低。术中保留神经血管束、MUCP和MCC与PPI独立相关。PPI与尿道闭合机制受损及膀胱储尿功能受损相关，故在评估及处理PPI时需同时考虑此两种因素。一些维持MUCP的方法例如术中对控制尿道括约肌神经的精确辨认及为保护组织的小心分离可能对预防PPI有益。尿动力学检查能为更精准有效指导临床治疗提供依据。进一步的高质量的临床对照研究会对临床上PPI的精准处理有极其重要的意义。

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Urodynamic evaluation in men with and without urinary incontinence after laparoscopic radical prostatectomy

LiHuixin,ZhangHaibin,XuWenfeng,etal.

Department of Urology, The First People’s Hospital of Foshan, Foshan Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Foshan 528000, China

Objective To compare the urodynamic parameters in men with and without postprostatectomy incontinence(PPI) after laparoscopic radical prostatectomy(LRP). Methods 87 patients of prostatic carcinoma after LRP were divided into two groups according to have PPI or not. After urodynamic study, the data were collected to find the difference. Results Overall, the proportion of preservation of unilateral or bilateral neurovascular bundles(NVBs) during LRP was lower in PPI group than that in non-PPI group. Besides, the patients in PPI group had lower maximum urethral closure pressure (P=0.04), maximum cystometric capacity (P=0.04), detrusor pressure during opening (P=0.02)and maximum detrusor pressure (P<0.001), as compared with those in non-PPI group. In the multivariate logistic regression, the preservation of unilateral or bilateral NVBs, MUCP and MCC were identified as the related factor with PPI. Conclusion PPI is significantly associated with the preservation of unilateral or bilateral NVBs, MUCP and MCC. Urodynamic test can be used to make the treatment for PPI. It will be more accurate and effective in clinical practice.

Laparoscopic radical prostatectomy; Urodynamic; Postprostatectomy incontinence

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.007

2016- 08-31)