老年晚期肺癌伴下呼吸道感染临床分析

刘海波，任敏，江宁

（勉县医院内5科，陕西汉中724207）

老年晚期肺癌伴下呼吸道感染临床分析

刘海波，任敏，江宁

（勉县医院内5科，陕西汉中724207）

目的探讨老年晚期肺癌患者发生肺部感染的病原菌分布及耐药情况，为预防及治疗老年晚期肺癌患者的肺部感染提供参考依据。方法选取2006年9月至2014年3月该科收治的120例老年晚期肺癌患者肺部感染的临床资料、痰菌培养及药敏试验结果进行回顾性调查分析。结果120例患者培养出病原菌145株，其中真菌34株、细菌111株；细菌中革兰阴性（G-）菌82株（73.9%），主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌，革兰阳性（G+）菌29株（26.1%），主要为金黄色葡萄球菌、肠球菌属、溶血葡萄球菌；G-菌主要对喹诺酮类、碳青霉烯类敏感，G+菌主要对万古霉素、利福霉素类敏感。真菌感染率占28.3%，以白色念珠菌最常见，抗真菌治疗主要用氟康唑或伏立康唑。结论肺癌患者肺部感染多为G-菌感染（73.9%），混合感染（23.3%）及二重感染（25.0%）比例较高；各种致病菌对常用抗菌药存在着不同耐药性，临床医生应根据药敏试验结果合理选择并使用抗菌药物。

肺肿瘤；呼吸道感染；革兰氏阴性菌

肿瘤患者常伴免疫功能低下，常发生医院内感染[1]。临床发现肺癌更易出现肺部感染，且多为杂菌感染，较难控制。肺部感染是大多数晚期肿瘤患者死亡的常见原因，更是老年晚期肺癌患者死亡的主要原因，因此，进行痰培养及药敏试验，以及有针对性地进行抗感染治疗，对于提高疗效、延长患者生存时间、提高患者生存质量具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2006年9月至2014年3月本科收治的晚期老年肺癌患者120例作为研究对象，均得到病理证实。其中男75例，女45例；年龄60～85岁，平均72岁；包括腺癌48例，鳞癌42例，腺鳞癌9例，小细胞肺癌21例；ⅢA期8例，ⅢB期26例，Ⅳ期86例。患者均有肺癌感染的临床诊断标准（咳嗽、咳黄痰或白黏痰，量较多；听诊肺癌有湿啰音或哮鸣音；体温高或正常；血常规白细胞（WBC）高或降低，中性粒细胞高；胸部CT有阻塞性肺炎，片状阴影或肺纹理增粗表现）。放化疗后合并肺部感染65例，伴WBC减少45例，其中Ⅳ度（＜1.0×109）5例，Ⅲ度（1.0×109～2.0×109）8例，Ⅱ度（2.0×109～3.0×109）18例，Ⅰ度（＜4.0×109）14例。Ⅲ～Ⅳ度WBC减少同时伴高热。所有患者均采集痰标本并同时给予经验性抗菌药治疗，其中头孢二代抗菌药治疗32例、头孢三代抗菌药治疗24例、喹诺酮类抗菌药治疗9例，54例为反复感染，既往使用过头孢二代抗菌药28例，既往使用过头孢三代抗菌药26例，喹诺酮类8例，氨基糖苷类18例。

1.2 方法

1.2.1 培养方法细菌培养采用哥伦比亚血平板+麦康凯平板培养，真菌培养采用沙保罗平板培养。菌种鉴定：应用全自动鉴定仪（Vitek 2 Compact）进行细菌及真菌的种类鉴定；药敏试验采用微量稀释法。

1.2.2 痰标本采集对诊断为肺癌感染合并有痰患者，采集其每天清晨漱口后深咳出的痰液，尽快送至细菌室培养，同时进行药敏试验，连续送检3 d。

2 结果

2.1 痰细菌培养及药敏试验情况120例晚期肺癌患者送检360份痰标本，共培养出致病菌145株，培养阳性率40.3%，其中真菌34株、细菌111株。细菌中，革兰阳性（G+）菌29株（26.1%），革兰阴性（G-）菌82株（73.9%）。G-菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌；对环丙沙星、丁胺卡那霉素及β-內酰胺类耐药性高，主要对亚胺培南/西司他丁、氨曲南、头孢三代敏感。G+菌主要为金黄色葡萄球菌、肠球菌属、溶血葡萄球菌；对环丙沙星及β-內酰胺类耐药率高，而对利福平较敏感、万古霉素敏感。在28例混合感染中，9例属化疗后骨髓抑制，伴Ⅲ～Ⅳ度WBC减少；G-与G+混合感染较常见。30例为二重感染，既有细胞感染又有真菌感染。见表1、2、3。

表1 145株痰培养阳性细菌的病原菌分布

表2 G-菌对常用抗菌药物的耐药情况（n=82）

表3 G+菌对常用抗菌药物耐药情况（n=29）

2.2 真菌培养结果及耐药情况120例患者痰标本培养出34株真菌，放化疗后WBC水平减少8例，占23.5%。培养阳性者中白色念珠菌18例，丝状真菌10例，热带念珠菌3例，曲霉菌3株。真菌感染以白色念珠菌最常见。24株对氟康唑敏感，25例对两性霉素B敏感，28株对伏立康唑敏感，见表4。

表434 株真菌对常用药物耐药情况（n=34）

2.3 治疗情况所有患者留取标本后给予经验性抗感染治疗，放化疗后WBC减少45例患者，同时应用粒细胞集落刺激因子治疗，55例经验性治疗与药敏吻合，65例经验性治疗感染不能控制，根据痰培养药敏情况更换抗菌药物；34例真菌感染根据药敏结果加用氟康唑或伏立康唑治疗，感染均得到有效控制。

3 讨论

肺部感染是肺癌的常见并发症，也是加重病情、缩短生存时间、降低生存质量的重要原因，对老年肺癌患者医院内感染控制已经成为医学界研究的热点。其感染原因较多，如肿瘤在发生、发展过程中会产生或分泌免疫抑制因子，抑制机体抗肿瘤免疫功能[2]。晚期老年肺癌患者肺功能降低、免疫力低下、支气管阻塞、放疗后并发症、化疗后WBC水平降低等均是导致晚期肺癌患者并发肺部感染的重要原因。晚期肺癌患者存在支气管引流不畅，支气管腺体增生，肺泡弹性蛋白减少，胸廓和肺组织弹性降低，合并肺部感染的发生率较高[3]。肺癌引起肺局部阻塞，肺动脉血流分布减少，降低了抗菌药物在病变部位的血药浓度，也降低了抗感染疗效。癌症本身因素，中心型肺癌导致支气管阻塞加重肺不张，细菌更易侵入，停留繁殖，而发生下呼吸道感染，而且反复加重[4]。特别是放、化疗后WBC水平降低，加重感染发生。所以老年晚期肺癌患者易合并混合感染或二重感染，且病死率较高。

G-菌是老年肺恶性肿瘤患者下呼吸道感染的主要致病菌群[5]，本研究结果显示，老年晚期肺癌患者肺部感染主要病原菌为G-菌，占73.9%，与相关文献报道一致[6-7]。药敏试验结果提示，G-主要对亚胺培南、西司他丁、氨曲南等敏感，对氨苄青霉素，头孢一、二代耐药率较高。G+菌对万古霉素的敏感率达100%，而常规药物如喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类等敏感性较低，在临床工作中应引起高度重视。基层医院经验性选用抗菌药物治疗较多，常用头孢二代（头孢呋辛）和头孢三代（头孢哌酮）联合氨基糖苷类（丁胺卡那），从临床疗效和培养结果来看，不太合理。本研究中，患者混合性感染占23.3%，双重感染占25%，较文献[8]报道的混合性感染占17%、双重感染占10%高，可能与本研究中老年晚期患者及放化疗后骨髓抑制病例多有关。而此类患者多为病情较重且出现肺部感染时间较长，临床工作中考虑较少。临床中应根据药敏试验选择药物才能明显提高抗感染疗效，同时伴杆菌、球菌、真菌感染，三药联合才能取得一定疗效，如果出现严重混合感染，病死率较高。因此，在经验性抗感染治疗中，对严重感染患者，要考虑混合感染或二重感染可能性，应尽早采用联合用药。对老年肺癌患者放、化疗后，应积极处理骨髓抑制，防止交叉感染，特别对Ⅲ～Ⅳ度WBC减少伴肺部感染者，应注意二重感染及混合感染，积极痰培养，同时，运用头孢三代联合亚胺培南、西司他丁治疗，尽快控制感染，阻止病情恶化。若为G+菌改用头孢三代或万古霉素抗感染效果较好。有研究报道，恶性肿瘤患者并发医院真菌感染的感染率为15.8%[9]。真菌感染一直以来被临床所忽视，但有研究表明，真菌感染在肺癌患者呼吸系统感染中上升趋势明显[10]。本研究120例患者中真菌感染率为28.3%，感染率比报道高，可能与本研究中老年患者及放化疗后骨髓抑制有一定关系[9]。老年人体质较差，心肺功能降低，肺部感染反复发生，广谱抗菌药物广泛应用致使细菌耐药率增加，易并发真菌感染。放化疗后骨髓抑制，同时放化疗后皮肤，黏膜容易损伤，使黏膜充血水肿，血管通透性增加，导致真菌感染。真菌感染的发生与免疫系统功能受到抑制有直接关系，白色念珠菌感染是本研究中所占比例最大的真菌，占12.4%，白色念珠菌通常存在于健康人口腔、上呼吸道、肠道、阴道。一般不会引发疾病，只有当肌体自身免疫功能下降至一定程度时，白色念珠菌大量繁殖、积聚，并产生菌丝，从而入侵细胞引起感染。合理使用抗生素是目前预防真菌感染的有效手段之一，根据细菌培养选择应用抗生素，在保证疗效的前提下，尽量减少广谱联合使用抗生素[11]。同时，对老年肺癌患者，放化疗时应积极处理骨髓抑制及并发症，积极防治真菌感染。

综上所述，老年晚期肺癌合并下呼吸道感染的主要致病菌为G-菌，真菌感染率较高，易出现混合感染，给抗感染治疗增加了难度，要反复多次进行痰培养，及时调整抗菌药物。出现感染后及时行痰细菌培养及真菌培养，根据药敏试验结果选用敏感抗生素，有针对性地给予抗感染治疗，从而达到更好的治疗效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.043

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1009-5519（2016）23-3689-03

2016-06-21）