PDCA循环法在提高新生儿疾病筛查血片采集成功率中的应用

2016-12-19顾宏梅沈美云徐旭娟黄海燕陆彩霞

护理实践与研究 2016年20期

顾宏梅沈美云徐旭娟黄海燕陆彩霞

顾宏梅沈美云徐旭娟黄海燕陆彩霞

目的：探讨PDCA循环法在提高新生儿疾病筛查血片采集质量中的应用效果。方法:将2015年7～9月出生的112例足月新生儿作为对照组采用常规管理模式；2015年10～12月出生的123例新生儿作为观察组，运用PDCA循环管理模式，比较两组新生儿筛查一次采血成功率和滤片质量以及两组新生儿筛查采血时间及足跟红肿发生率。结果:实施PDCA循环管理模式后，新生儿筛查采血一次成功率及滤片质量明显提高(P<0.05)；新生儿采血时间<45 s例数多于对照组，且足跟红肿发生少于对照组(P<0.05)。结论:运用PDCA循环实施质量持续改进，能提高护士新生儿筛查血片采集成功率。

PDCA循环；新生儿；血片采集

Objective: To explore the effect of PDCA circulation in improving the quality of blood collection of neonatal disease screening. Methods: A total of 112 neonates born from July 2015 to September 2015 were randomly selected as the control group and treated with traditional management model. In the study, 123 newborns with weight of from October 2015 to December 2015 were selected as observation group and were treated with PDCA cycle management model. The blood collection success rate, quality of the filter, neonatal screening blood collection time and the incidence of heel swelling of the two groups were compared. Results: The success rate and quality of the newborn screening were significantly improved after PDCA cycle management (P<0.05).The number of neonates with blood collection time less than 45s was more than that of the control group and the heel swelling numbers of the observation group was less than that of the control group (P<0.05).Conclusion:Using PDCA cycle to implement continuous quality improvement can improve the success rate of neonatal screen blood collection.

PDCA模式是由美国著名质量管理专家戴明在1954年根据信息反馈原理总结出来的，它是一个质量管理标准化、科学化的循环系统，使质量管理处于不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[1]。这种方法除了应用于企业经营管理外，目前也被广泛应用于护理领域的各项工作[2]。有研究表明，将PDCA循环法应用于血液透析护士内瘘护理的培训，取得了较好的效果[3]。我科在质量管理中发现护士在新生儿疾病筛查采血过程中操作不规范、血片合格率较低，部分新生儿足跟甚至出现瘀斑等现象，因此采用PDCA循环法进行质量改进，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年7～9月未实施PDCA循环管理的在我院家庭化产科出生的足月新生儿112例作为对照组，其中男57例，女55例；平均出生体重(3381.20±320.30)g；平均胎龄(39.10±0.90)周；Apgar评分(9.70±0.50)分。选择2015年10～12月实施PDCA循环管理后在我科出生的足月新生儿123例作为观察组，其中男6例，女62例；平均出生体重(3280.70±312.60)g；平均胎龄(39.20±0.80)周；Apgar评分(9.70±0.60)分。两组新生儿均为出生72 h后，正常哺乳8次以上，无新生儿疾病筛查禁忌证及其他并发症，两组新生儿的性别、体重、出生时Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 PDCA循环实施方法 PDCA循环包括4个阶段8个步骤，4个阶段为计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)；8个步骤为分析现状、找出问题，分析影响因素，找出主要原因、采取措施、制定计划，执行制定的措施计划，检查结果，标准化，遗留下来的问题转入下一个循环的过程。

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 分析现状，找出问题实施前我科新生儿疾病筛查采血112例，其中二次采血36例，不合格的血标本28例，足跟出现瘀斑10例。不合格的血标本中血斑不足0.8 cm或渗透不良18例，血斑结块呈分层现象6例，血片未干出现渗透环4例。

1.2.1.2 分析原因，制定计划组织召开了全体护士会议，通过头脑风暴法分析新生儿疾病筛查血片采集成功率低的原因：(1)管理方面。科室未对筛查采血进行规范系统的培训和考核；未制定详细的操作流程。(2)人员方面。护士轮转流动，年轻护士工作经验不足，专科技能掌握欠全面；护士心理素质不稳定，采血过程中，婴儿哭闹挣扎，影响护士操作；护士对筛查血片的重要性认识不到位，未充分意识到采集的血标本质量直接影响新生儿疾病筛查的结果，较高的假阳性率会导致二次复查，使检测双方麻烦，更是增加受检方极大的精神负担；护士健康教育不到位，家属文化程度参差不齐，在操作时会有不利于操作的语言干扰等。(3)物资方面。医院设备科未提供新生儿筛查采血专用的采血针；我科选用了成人一次性末梢采血针替代，即1.8 mm深度、针型的采血器。并确定其中主要原因：未使用新生儿筛查采血专用的采血针；科室未规范新生儿筛查采血的操作流程；采血护士对标本合格的重要性认识不足。制定计划：成立质量控制小组进行专项管理，对全体护士进行专业的培训，对护士强调合格的筛查标本对母婴的重要意义，申请购买更合适的采血针，制定操作流程，对护士进行操作的培训和考核。

1.2.2 实施阶段(D)

1.2.2.1 成立质量控制小组，对护士加强职业教育先天性甲状腺功能低下(CH)和苯丙酮尿症(PKU)是两种严重影响新生儿体格、智力发育的先天性、遗传性疾病。母婴保健法规定，每个新生儿母乳喂养72 h后或正常哺乳6次以上必须从足跟采血筛查CH和PKU，目的在于早诊断、早治疗，从而预防或减少残疾儿出生[4]。对全体护士进行教育，强调新生儿筛查规范采血的重要性，明确合格的血片标本对母婴的重要意义，同时教育护士工作中务必要有爱伤观念，避免盲目挤压新生儿足跟，增加新生儿的痛苦。

1.2.2.2 对全体护士进行强化培训 (1)联系酶血实验室，提供了新生儿筛查相关工作标准和要求。(2)查阅文献资料，整理新生儿筛查相关的论文，进行专题业务讲座。(3)指导护士进行新生儿筛查的专题读书报告会。

1.2.2.3 在全员学习的基础上，科室制定了新生儿筛查采血工作流程 (1)严格遵照医嘱，打印采血条形码，填写筛查卡片，核对条形码，贴在卡片上。(2)认真做好操作前评估，包括新生儿局部皮肤、日龄及喂养情况，向家属做好解释工作。(3)用物准备齐全，室温26～28℃，湿度55%～65%，核对新生儿床头卡、胸牌、脚圈(床号、母亲姓名、性别、住院号)等。(4)新生儿准备，选择采血部位即足跟内侧、外侧，75%酒精消毒皮肤待干。(5)进针，用干棉签拭去第一滴血，在距穿刺点2～3 cm处轻轻挤压，使流出的血呈一大滴时滴在滤纸片上，使血液渗透血片(直径>8 mm)，采满3滴血后用干棉签按压片刻，安置新生儿，告知家属相关事项。(6)终末处理，筛查登记本记录，标本及时送检(酶学实验室)或冷藏保存于冰箱。

1.2.2.4 使用专用采血针申请设备科采购了专用的一次性新生儿筛查采血针，型号为针型，深度2.0 mm。

1.2.2.5 全员培训和考核培训后，组织对护士操作考核，确保人人熟练掌握，人人按规范操作。尤其对年轻护士，进行操作演示、手把手带教，指导年轻护士加强对产妇及家属的沟通，取得充分理解，避免操作时的干扰。质量控制小组对每位护士的理论及筛查采血操作均进行了考核，合格率100%。

1.2.3 检查阶段(C) (1)在实施过程中，质量控制小组随机抽查护士筛查操作，发现尚有个别护士采血操作前准备不充分，如未做到充分喂养，未采取措施(抚触、按摩、游泳等)促进局部血液循环，健康宣教不到位等。(2)跟踪检查筛查血标本的质量。(3)检查新生儿采血后足跟瘀斑的现象。(4)提问护士对新生儿筛查相关知识知晓率。对于检查出现的问题及时在组内例会上进行反馈，并及时改进。

1.2.4 处理阶段(A) (1)标准化。根据实施和检查中的反馈，不断完善新生儿筛查操作流程，使之更科学、合理，符合科室的实际情况。(2)出现新的问题转入下一个PDCA循环。

1.3 观察指标 (1)一次采血成功率。在采血操作中扎1针，血液便自然流出，滴在滤纸上，血斑直径大于8 mm(符合标准要求)[5]。(2)采血时间标准。从针刺开始至满足收集血斑完毕[6]。(3)滤片质量。一级滤片是指滤片上面滴血的直径均大于8 mm，各自独立；二级滤片是指其中有血滴直径大于6 mm而小于8 mm[7]。(4)足跟红肿发生率。新生儿足跟因血量少而挤捏出现肿胀瘀斑，24 h未消退[8]。

2 结果(表1，表2)

表1 两组新生儿一次采血成功率和滤片质量比较(例)

表2 两组新生儿采血时间<45 s及足跟红肿发生比较(例)

3 讨论

3.1 标本采集在新生儿疾病筛查中的重要性标本采集在新生儿疾病筛查程序中是首要且非常重要的环节，临床上常因血片不合格而要求重新采集标本，这既增加新生儿痛苦、诱发家长不满情绪，又增加了医院人力、物力及财力的消耗，影响采血人员的积极性[8]。近年来，国内已有从采血的时机、采血的体位及部位、采血的方法、采血针的选择、血片标本的存放等诸多方面进行采血效果比较的研究。但是护理质量不仅取决于护理人员的素质及某个环节质量，更直接依赖于管理的水平。因此，运用科学、有效的管理手法，在新生儿筛查标本采集环节中显得尤为必要。本研究中，我们将PDCA管理模式运用于新生儿筛查采血环节，显著提高了采血的成功率及滤片的质量，明显缩短了采血的时间，减少新生儿痛苦。

3.2 运用PDCA循环有利于及时发现采血过程中的问题并及时纠正 PDCA循环的完整性、连续性、大环套小环、环环相扣的特点，使我们在质量控制的过程中能及时发现问题，提出重点问题，从而及时修订计划和措施，顺利解决问题。如我们在第一轮循环后发现，有的护士在采血时机上存在误区，认为新生儿哺乳后即刻采血易于采集；有的护士对采血的体位不重视，随意性较为明显。质控小组又进一步收集文献资料，研究表明，新生儿末次哺乳后不同时间对采血难易程度有显著影响，哺乳后1～1.5 h新生儿血容量处于高峰期，为采集足跟血的最佳时机[9]；而将新生儿取头高脚低位，使下肢局部血容量充足，易于采集[10]。再次组织护士学习，进一步完善筛查采血操作流程，使问题得到及时解决。在循环的过程中也发现合适的设备、器材对临床护理工作具有重要意义。

3.3 运用PDCA循环有利于培养护士规范操作的习惯和精益求精的品质通过加强对全体护士的培训、考核和督查，护理人员对新生儿筛查规范采血的重要性及合格的血片标本意义均有了深刻认识，操作中能严格按照流程及规范的要求执行，具有爱伤观念，保证了血片标本的合格率及新生儿的安全。护理人员重视了操作前的解释、沟通，充分取得产妇及家属对操作的理解，提高了对护理工作的满意度。结合新生儿筛查工作要求、文献资料及临床实践经验，科室细化、完善了新生儿筛查操作流程，以指导护理人员学习并参照执行。总之，通过PDCA循环的应用，使护士在新生儿筛查采血这一关键环节中，变粗放型操作为精细型操作，并养成了以流程为经典，以流程为标准的规范操作的习惯，尤其是对于低年资护士专科操作技能的提高及良好的工作习惯的培养具有较大帮助。

[1] 王金玉,李琼颖,沈敏,等.PDCA管理模式提高临床护士工作满意度的效果[J].解放军护理杂志,2014,31(20):56-59.

[2] 杨青.应用PDCA循环管理提高护士处理低血糖的能力[J].护理研究,2014,28(1):234-235.

[3] 施素华,孔悦,梁萌,等.运用PDCA循环法提高血液透析护士对内瘘疑难问题的处理能力[J].中华护理杂志,2014,49(8):1001-1004.

[4] 吕来芝,陈华.不同条件下采集新生儿足跟血标本效果比较[J].护理研究,2008,22(1):139-140.

[5] 朱德燕,江彩虹,付宾.改进足跟血采集手法用于新生儿疾病筛查[J].中华护理杂志,2008,43(3):250-251.

[6] 李日清.采血部位对新生儿疾病筛查采血效果的影响[J].护士进修杂志,2014,25(8):729-730.

[7] 王小环.新生儿疾病筛查中采血部位及时机观察[J].海南医学，2010，21(11)：137-138.

[8] 欧明才,阮晓英,张钰,等.新生儿疾病三种筛查采血针的比较研究[J].中国儿童保健杂志,2010,18(5):437-438.

[9] 盖筱莉,张凤珍.哺乳后新生儿足跟血采集最佳时机的探讨[J].护理实践与研究,2008,5(3):69.

[10]叶明.新生儿足跟血采集方法的研究进展[J].解放军护理杂志,2008,25(6A):40-41

(本文编辑陈景景)

Application of PDCA circulation method in increasing success rate of blood collection of neonatal disease screening