集中区域的社区护士多点执业模式的构建

李瑞涵 陆 琳 刘 洁



·社区护理·

集中区域的社区护士多点执业模式的构建

李瑞涵 陆 琳 刘 洁

目的：探讨社区护士集中区域多点执业模式的可行性。方法：在我市4个社区服务站各选取资深社区护士10名，对其所工作的社区的居民提供有偿上门护理服务，帮助社区护士实现多点执业。结果：集中区域的社区护士多点执业模式能够解决困扰护士多点执业的时间及地域问题；能够减少上门服务的交通费用支出，从而降低收费标准，让普通社区居民都能够享受专业、优质的护理服务。结论：集中区域的社区护士多点执业是对广东省护士多点执业政策的新解读，为社区护士参与护士多点执业提供了可借鉴性经验。

社区护士；多点执业；集中区域

2015年5月我省卫计委发布“广东省持续改善护理服务重点工作方案”，鼓励有条件的地区探索护士多点执业。在一些发达国家护士能够独立开办护理门诊，甚至拥有处方权[1]。香港医管局审核获准挂牌的护士诊所，由医院高级专科护士全权负责诊所的运营，服务范围包括PICC管理的维护，肿瘤心理护理及临终患者的宁养护理等[2]。同行的多点执业实践经验显示，护士多点执业有空间、有市场。截至目前已有多家医院及网络媒体平台开始尝试性解读和施行护士多点执业，像“医护到家”“U护”等护士上门服务的手机应用软件应运而生，成为方便患者、惠及护士的新型就医模式。但笔者所在乡镇，人口数量、护士资源、医疗市场服务需求、居民家庭经济状况等因素则对护士多点执业模式有着不同于大城市的个体需求。2016年我市多个社区开始尝试结合乡镇基层医疗服务特点构建集中区域的社区护士多点执业的新模式，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 通过我社区微信公众号对社区近500户家庭进行了“有偿上门护理服务您能接受吗”的问卷调查，调查结果显示：(1)96.00%的家庭认为上门护理服务收费较高。(2)82.00%的家庭能够接受短期的例如静脉输液的单项收费，但是对于需长期上门护理服务的项目则表示经济状况不支持。(3)82.40%的家庭表示不会聘请专业的护士完成床上洗头、床上擦浴、翻身扣背等基础护理服务。(4)80.40%的家庭认为紧张、焦虑、烦躁等不良情绪能够自我干预调节，如上升为疾病则需专业的心理医师给予治疗，不会聘请护士上门进行心理疏导。对我市24个公立卫生站，208名社区护士进行了“多点执业，你愿意吗”的调研，调研结果显示，92.20%的社区护士愿意通过专业技能改变现有的经济状况，86.10%的社区护士愿意参与多点执业护理工作。而困扰社区护士多点执业排在前4位的因素分别是：(1)护士在多点执业过程中的执业风险谁来承担。(2)护士上门服务过程中的人身安全如何保障。(3)护士不愿意离开距离工作单位或家居地5公里以外的地点执业。(4)繁重的8 h工作结束后，不愿意再花超过2 h的时间继续工作。结合基层社区医疗服务体制，充分考虑社区护士、社区家庭有关护士多点执业调研结果构建了集中区域的社区护士多点执业模式拟解决以上问题。

1.2 构建方法

1.2.1 多点执业时间选择 社区护士多点执业的时间选择在工作日上下班的途中，而非工作日可以选择不出诊[3]。社区护士根据所要提供的服务项目选择上班前或下班后到其所工作的社区家庭进行有偿上门护理服务。上下班途中时间段的选择可以减少社区护士奔波多点执业地的辛苦、不影响社区护士的正常休息日，从而减少了持续性工作带来的厌倦感[4]。

1.2.2 多点执业地点选择 社区护士相对于医院护士有着服务对象更加集中的自身地域优势，因此社区护士多点执业的地点选择在其所工作的社区(以社区卫生服务站为中心的5平方公里以内的社区家庭)。这样就会减少社区护士上门服务交通费用的产生，从而免收服务对象的上门费，减少社区家庭医疗费用支出，让更多的普通社区家庭能够选择方便、专业的护理服务。区域性执业地点的选择既可以减少社区护士不必要的体力消耗，又可以减轻社区居民家庭经济负担。

1.2.3 护理服务项目的拟定 参考“医护到家”“U护”已开展的护理服务项目、结合我区调研结果、充分考虑侵入性操作的执业风险性，经过多次开会研究讨论最终决定开展肌内注射、静脉输液、母婴护理、留置管道护理(如胃管、尿管、PICC置管等)、伤口护理、压疮护理、造口护理、慢性病康复指导8项上门护理服务。剔除基础护理、心理咨询两项服务项目。剔除基础护理的床上擦浴、床上洗头、翻身叩背等，并不是说基础护理没有市场需求，而是经过培训的护工也许会比护士做的更好；剔除心理咨询是因为护士对心理疾病的评估、疏导远不如专业的心理医师，而人与人负面情绪的渲染则会相互影响。未来就是让专业的人做专业的事，护士多点执业的发展必须依靠护士的专业技能。

1.2.4 上门护理服务收费标准的拟定 参考公立医院单项操作收费标准，结合“医护到家”“U护”的收费情况，充分考虑基层社区家庭经济状况及社区护士多点执业的特殊性，拟定上门护理服务收费标准为不收取上门费(因执业地点的选择节约了交通费用的开支)，技术操作按照公立医院单项操作收费标准执行4倍收费，材料费如实收取。慢性病康复指导实行小时制收费，每小时50元，该收费标准在我社区微信公众号予以公示。社区家庭可通过社区微信公众号进行在线预约和电话预约，由社区护士所在卫生服务站根据第一执业点排班情况进行派单。

1.2.5 多点执业风险保障 (1)严格准入制度。参与多点执业的社区护士必须具有大专以上学历，5年以上社区护理工作经验，持有卫生部颁发的执业资格证，经过为期1个月的7项护理操作的实操训练，及1项康复指导的规范化培训，由考核小组考评合格后方具备社区护士多点执业资质。(2)明确服务范围。多点执业社区护士必须严格遵照已开展的护理服务项目及流程执业，不得超范围执业；需要为患者提供侵入操作时，患者必须提供正规医疗机构出具的门诊处方，并且在护士提供的“侵入性操作知情同意书上签字”。(3)第三方介入保障。本社区卫生服务中心为每位参与多点执业的社区护士购买一份基础职业风险保险，这部分费用会在社区护士每次收入中扣除5%，直到扣完为止。

1.2.6 社区护士多点执业人身安全保障 执业场所风险评估是社区护士人身安全的重要保障条件之一。社区护士目前只对登记在册的社区居民提供有偿的上门护理服务；对于未登记在册而居住在我社区的流动人口，社区护士在第一次上门服务时需由1名风险评估小组成员(社区自行组建)随同,并对家庭主要成员、职业、申请上门服务的目的进行聊天性的基础评估。如需连续性上门服务则需对户主及服务对象的身份证号码进行登记，并上交社区民警核查。

1.3 评价方法 选择我市4个常住人口在1200人以上，流动人口在600人以上，社区护士配备在15名以上的较大卫生服务站。4个卫生服务站共对258个家庭，提供了478次有偿上门护理服务。通过发放微信调查问卷、电话回访的方式对接受服务的家庭进行回访，收回有效调查问卷结果156份，有效电话回访结果96份。对参与护士多点执业的40名社区护士发放调查问卷并收回，共收回有效调查问卷40份。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2统计软件，采用百分率对所统计资料进行描述性分析。

2 结 果

2.1 96份接受服务家庭回访问卷结果分析(表1)

表1 96份接受服务家庭回访问卷结果分析(份)

2.2 40名社区护士调查统计结果分析(表2)

表2 对40名社区护士调查统计结果分析(名)

3 讨 论

3.1 社区护士相对于医院护士参与多点执业存在自身的优势 如社区护士工作时间为两班倒班制，没有大夜的轮值，护理操作实操性强、工作环境相对轻松，社区护士家居地一般靠近其工作社区，对社区居民情况较了解等，这些客观因素让社区护士长期参与多点执业成为可能性的保障。但是，社区护士也同样存在自身不足，如社区护士的专科理论不扎实，病情评估能力欠缺等。社区服务中心将邀请三甲医院的护理专家对我社区参与多点执业的护士提供免费的培训教育，并将进一步严格把控多点执业社区护士的准入制度。

3.2 多点执业的好处 将社区护士多点执业的时间段选择在工作日上下班途中，而非工作日则选择不出诊；执业地点选择在其工作的社区，这样既能减少社区护士持续工作的疲倦感，又能减少对社区护士正常家庭生活的影响。多点执业不是持续状态下的饱和工作，更不是以牺牲护士个人家庭生活为代价的利益获取，而是帮助护士提升职业幸福感，提高社会经济地位的执业模式。因此社区护士参与多点执业的初期需要多方力量的不断干预引导。

3.3 调查结果 结果显示，(1)社区家庭接受认可社区护士提供的上门护理服务，并愿意支付合理的费用。(2)社区家庭会因有专业的护士上门服务而减少医院复诊的次数，因此社区护士多点执业模式将会成为分流大医院门诊量的新途径。(3)部分社区护士存在机械操作，不对操作进行相关的健康宣教，这将会影响护理服务的质量。下一步将会强化参与多点执业社区护士的健康宣教意识。

总之，我国已经进入老年化社会，互联网+的居家养老模式已经成一种符合我国国情的养老方式[5]，但是目前我国社区医护资源配置很难到达要求。如果能将社区医护的碎片时间化零为整，以互联网为媒介，实现社区医护有偿的上门服务，将缓解我国社区居家养老的压力，又将提高社区医护的社会经济地位。

[1] 刘 宇.美国护士职业啥模式[J].中国卫生，2015(9):54-55.

[2] 吴杏菊，高志娟.香港医院尿失禁护士诊所见闻与启示[J].全科护理，2016,14(5):525-526.

[3] 荆伟龙.首家“医护到家”平台上线[J].中国卫生，2016(7):94.

[4] 戴欣钰，冯艳琴，罗秀玲.临床护士职业倦怠原因分析及应对措施[J].职业与健康，2013,29(11):1383-1384.

[5] 曹 力，马丽丽，汤少梁，等.“互联网+”背景下居家养老的发展方向及创新模式研究[J].海南医学，2016,27(6):961-863.

(本文编辑 刘学英)

523960 东莞市 广东省东莞市厚街社区卫生服务中心

李瑞涵:女，本科，主管护师

2016-07-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.067