摄食-吞咽培训在提高脑卒中患者吞咽障碍康复护理中的应用

朱 琳 刘云露 仇思茗



摄食-吞咽培训在提高脑卒中患者吞咽障碍康复护理中的应用

朱 琳 刘云露 仇思茗

目的:探讨摄食-吞咽培训在提高脑卒中吞咽障碍患者康复护理中的应用效果。方法:选择2013年9月～2016年3月我院急性脑卒中吞咽障碍患者320例，将其随机等分为对照组和试验组，对照组护士给予常规护理，试验组护士进行摄食-吞咽培训，治疗两周，比较两组患者吞咽障碍的改善程度及并发症情况。结果：试验组吞咽障碍改善效果优于对照组(P<0.05)，肺部感染、胃肠道、尿路感染率低于对照组(P<0.05)。结论：开展摄食-吞咽培训，能促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的改善，使卒中相关性肺炎等感染率下降，提高专科护理水平。

脑卒中；吞咽障碍；吞咽培训；营养不良；康复护理

吞咽障碍是临床上多学科常见的症状，世界卫生组织已将其列入国际疾病分类第10版(ICD-10)及国际功能、残疾和健康分类(ICF)。脑卒中是造成吞咽障碍的首要病因，有28%～67%的急性脑卒中患者发生吞咽障碍，尽管这些患者中有一部分在1～2周内可逐渐缓解，但脑卒中早期的吞咽障碍可引起吸入性肺炎、营养不良、脱水、心理障碍等并发症，与医院获得性肺炎的发生呈正相关[1-2]，而且仍然有半数患者在脑卒中后出现长达数月甚至持续终身的吞咽功能障碍，严重影响了脑卒中患者的功能康复及生活质量[3]。尽管如此，摄食-吞咽管理的相关知识在国内却缺乏正规教育及培训，对于摄食-吞咽障碍评估、治疗及管理尚无指南及标准，也没有通用的评估量表，对于科室大多数护士来说，如何评估及管理急性期脑卒中吞咽障碍患者是比较迷茫的话题。我科在护士长带领下成立“吞咽培训小组”，认真学习并研究了2013年基于循证医学证据的“卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识”“中国吞咽障碍康复评估及治疗专家共识”，并以此为主要工具，建立了摄食-吞咽障碍理论及操作技能培训项目，请神经科医师、康复治疗师及资深护师进行讲座及操作指导，旨在通过培训进行规范的摄食-吞咽管理，以减少吞咽障碍带来的并发症，改善吞咽功能及不良预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年9月～2016年3月在我院附属医院神经内科住院的320例急性脑卒中后患者作为研究对象，已向患者说明本研究的目的和理由，患者或其家属均签署知情同意书。入组标准：(1)符合《神经内科学》第7版教材中关于脑血管病诊断标准的脑卒中患者，并经CT或MRI检查证实初次发病。(2)意识清楚、生命体征平稳、能理解和执行简单的指令，简易智力测试量表(AMT)评分>7分。(3)年龄≥18岁，病程<30 d。(4)存在不同程度的吞咽障碍，患者吞咽速度慢、有呛咳、误咽等。排除标准：(1)有重要脏器功能衰竭的患者。(2)存在恶性疾病、代谢性疾病、肺部感染等。(3)合并其他可导致吞咽障碍疾病，如运动性神经元病、重症肌无力、头颈部肿瘤放化疗后等患者。脑梗死96例，脑出血64例；前循环卒中110例，后循环卒中50例，将320例患者随机等分为试验组和对照组，试验组中男103例，女57例；年龄(63.07±12.41)岁；对照组中男96例，女64例；年龄(63.29±11.78)岁；脑梗死100例，脑出血60例；前循环卒中107例，后循环卒中53例。两组患者性别、年龄、卒中类型、部位差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规护理，护士知晓《专家共识》内容。试验组实施摄食-吞咽管理，护理人员接受两项理论培训(每周1次，连续5次)。理论培训项目10项：(1)吞咽解剖。(2)吞咽生理。(3)吞咽病理。症状、体征、并发症。(4)吞咽障碍筛选的评估流程。筛选方法培训、量表评定培训、临床功能评估、仪器评估(透视)结果阅读。(5)营养管理。(6)吞咽障碍治疗进展。(7)吞咽障碍代偿手段。(8)康复护理。口腔护理、饮食的管理、气管切口的管理、服药的管理。(9)风险管理。知情同意、优先处理原则、预见性护理、噎食紧急处理流程。(10)健康宣教。对患者、患者家属及照顾者进行相关教育及出院指导，建立卒中吞咽障碍患者入院、出院宣教流程。操作项目8项：(1)吞咽障碍筛查。进食评估问卷调查工具-10(EAT-10)、反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验。(2)临床功能评估。非进食状态的评估、进食状态的评估。(3)口腔感觉运动训练。口运动训练、冰/酸刺激、K点刺激。(4)代偿手段。食物调整、吞咽姿势的调整、进食工具的调整、环境改造。(5)营养管理。营养风险筛查、营养输注方式、营养输注监测、营养输注调整。(6)显性误吸紧急处理流程。(7)家属喂养指导。(8)营养输注停止评估。2名课题组人员(神经内科主管护师)对结局进行追踪，不参与护理实施[4]。

1.2.2 观察指标 患者治疗前和治疗2周后，对试验组和对照组患者分别采用洼田饮水实验来评价患者的吞咽功能，同时记录在治疗期间发生肺部感染、胃肠道并发症、尿路感染并发症的例数。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件。等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后吞咽功能评级比较(表1)

表1 两组患者治疗后吞咽功能评级情况比较(例)

2.2 两组患者治疗后吞咽障碍疗效比较(表2)

表2 两组患者实验后吞咽障碍疗效比较(例)

2.3 两组患者并发症发生情况比较(表3)

表4 两组患者并发症发生情况比较(例)

注：试验组患者发生肺部感染7例，胃肠道感染12例，尿路感染7例；对照组患者发生肺部感染14例，胃肠道感染25例，尿路感染11例

3 讨 论

急性脑卒中后吞咽障碍发生率高，主要表现为流涎、饮水呛咳、吞咽后口腔食物残留、口鼻反流等，其中临床风险较大的是误吸，尤其是隐匿性误吸。大量误吸常导致反复发热、严重营养不良、卒中相关性肺炎等[4]并发症，从而严重影响患者的预后。本研究首先关注的是摄食-管理过程中患者吞咽功能恢复及并发症发生情况，这关系到摄食-吞咽管理的安全性和有效性。本研究发现，护士经过摄食-吞咽管理专题培训后能尽快地掌握相关知识及技能，建立更为规范的摄食-吞咽管理模式，弥补管理缺失，而最大的受益者是患者。本研究试验组患者肺部感染、胃肠道感染、尿路感染总感染率低于对照组，而且能更有效地促进患者吞咽功能的改善，而且经过培训后，可有助于早期快速开展吞咽障碍筛查及护理干预，以期确定正确的营养摄入方式[5]，保证其充足的营养。本研究中对于重度吞咽障碍的患者我们及时给予了鼻饲喂养、指导吞咽功能的康复训练；对于中、轻度吞咽障碍患者则给予针对性的喂养指导，定期评估吞咽功能。这些措施更好地配合了后续的专科治疗，有助于降低患者营养不良和肺部感染等并发症的发生率，有效促进患者吞咽功能的改善，减轻了患者家庭及社会负担，改善了脑卒中患者的预后[6]。

本研究中也发现，摄食-吞咽障碍康复治疗并非是一种单纯的吞咽训练，而是一项与患者症状相结合并运用多种治疗手段的系统工程。护士在吞咽障碍患者某些康复治疗及训练中积极性不高，比如在冰/酸刺激、K点刺激等项目上培训前后执行率均不高，可能与专业顾虑有关，说明摄食-吞咽管理需要更多专业参与，组建小组协助模式，团队之间既要明确分工，又要密切合作，才能为吞咽障碍患者提供安全、专业的优质医疗护理服务[7]。

[1] Catherine M,Anne R,Maureen M,et al.Nasogastric feeding for stroke patients:practice and education[J].Br J Nurs,2015,24(6):319-325.

[2] Emilia M,Satish M,Samantha J,et al.Characterizing the mechanisms of central and peripheral forms of neurostimulation in chronic dysphagic stoke patients[J].Brain Stimul,2014,7(1):66-73.

[3] 邹 敏，席淑新，吴沛霞，等.中文版安德森吞咽困难量表的信效度研究[J].中华护理杂志，2013，48(7)：1003-1007.

[4] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49(12)：1075-1078.

[5] 王如蜜，张 亮，张长杰.如何在综合医院开展摄食-吞咽障碍康复工作[J].中国物理医学与康复杂志，2013，12(12)：988-992.

[6] 柏慧华，姚秋近，祝晓娟，等.脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理[J].中华护理杂志.2013，48(4)：299-301.

[7] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)[J].中华物理医学与康复杂志，2013，12(12)：916-929.

(本文编辑 崔兰英)

Application of feeding and swallowing training in rehabilitation nursing of cerebral apoplexy patients with dysphagia

ZHU Lin,LIU Yun-lu,CHOU Si-ming

(Affiliated Hospital of Xuzhou Medical Hospital,Xuzhou 221002)

Objective：To explore the effect of feeding and swallowing training on rehabilitation nursing of cerebral apoplexy patients with dysphagia. Methods: Selected 320 patients with acute cerebral apoplexy who had dysphagia and admitted in our hospital from September 2013 to March 2016 and randomly divided them into control group and experimental group. The control group was given routine nursing and the experimental group was treated with feeding and swallowing training. After two weeks of treatment, the degree of improvement and complications of dysphagia in the two groups were compared. Results: The improvement of dysphagia in experimental group was better than that in control group (P<0.05).The infection rates of pulmonary infection, gastrointestinal tract and urinary tract in the experimental group were lower than that of control group (P<0.05).Conclusion:Feeding-swallowing training can improve the swallowing function of cerebral apoplexy patients with dysphagia, decrease the infection rate of stroke-related pneumonia and improve the level of nursing.

Cerebral apoplexy;Dysphagia;Swallowing training;Malnutrition;Rehabilitation nursing

221002 徐州市 徐州医学院附属医院神经内科

朱琳:女，本科，副主任护师

2016-07-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.070