腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除手术配合

张亚楠，刘永宁，张弛，于艳

1大连医科大学附属一院手术室，辽宁大连 116021；2.大连医科大学附属一院护理部，辽宁大连 116021；3.大连医科大学附属一院胃肠外科，辽宁大连 116021

腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除手术配合

张亚楠1，刘永宁2，张弛3，于艳1

1大连医科大学附属一院手术室，辽宁大连 116021；2.大连医科大学附属一院护理部，辽宁大连 116021；3.大连医科大学附属一院胃肠外科，辽宁大连 116021

目的 探讨腹腔镜治疗早期胃癌，在保证根治度的基础上保留幽门及迷走神经手术配合要点。 方法 方便选取大连医科大学附属一院2013年4月—2015年4月期间52例早期胃癌采用腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除（LAPPG）治疗的手术配合经验。结果52例患者均完成LAPPG手术，术中无中转开腹，手术时间为（255±50）min（130～330）min，术中出血量为（23±13）mL（10～50 mL）。结论 手术室专科护士术前充分的准备工作，术中全面掌握开放手术步骤及配合技巧的基础上，同时掌握微创手术配合技巧，尤其注重术中各环节细节的配合，是确保腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除手术顺利进行的重要组成部分。

早期胃癌；腹腔镜；手术配合；迷走神经；幽门

外科腔镜微创技术以其创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优势在外科技术中迅速发展，腹腔镜胃癌根治（Laparoscopy-LA）手术同时得到开展。保留幽门的胃切除术PPG（pylorus and vagus-preserving gastrectomy,PPG）能保留患者胃功能,虽是Maki等在20世纪60年代提出的治疗消化道溃疡的一种手术方法,随着外科技术的发展为早期胃癌患者保留自主神经及脏器功能提供了理论和临床应用的科学基础。近年来早期胃癌发病率逐年增加，新版的日本胃癌诊疗规约已将PPG做为一种治疗早期胃癌的局限性手术。方便选取该院胃肠外科自2013年4月—2015年4月期间开展52例早期胃癌采用腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除（LAPPG）治疗的手术。为科学准确的、快速有效的进行手术配合，该文对其手术步骤及配合要点进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组早期胃癌患者52例，男28例，女24例，年龄43～72岁，平均年龄69岁,BMI18～30 kg/m2。术前均行腹部CT及胃镜检查，肿瘤直径为0.5～3.0 cm,肿瘤下级距离幽门4～8 cm，无肝脏及其他部位转移。早期胃癌大体分型：Ⅰ型5例、Ⅱa型20例、Ⅱc型27例。组织分型：高分化腺癌25例，中分化腺癌19例，低分化癌4例，黏液腺癌4例。2013年4月—2015年4月期间开展52例患者均签署知情同意书，并通过大连医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉与手术体位

手术麻醉与体位：全身麻醉；“人字形”体位。患者平卧，双腿分开外展30～40°，双下肢分别固定在腿板上，双手包裹于中单下并置于身体两侧，手术床背板抬高约20°。

1.3 设备与手术间布局

STORZ影像系统两套：主镜（高清，用于术者）；副镜（标清，用于助手及录像功能）。超声刀、蛇牌氩气刀及双极电凝、两套吸引器装置。术中使用仪器较多，巡回护士要将仪器合理布局，理顺并连接各种导线。主腔镜系统（高清）、蛇牌氩气刀、双极电凝、超声刀均置于患者左侧；（标清）、一套吸引器置于患者头端，另一套吸引器置于患者右侧脚下方；调好显示屏角度，避免反光，使主刀医生和助手均能获得最佳术野。

1.4 手术器械及物品准备

1.4.1 胃切除手术基础器械+腔镜器械 除常规外科手术器械外，需备：组织剪（BC263R德国蛇牌）；直角钳（BJ104R、BJ02RR德国蛇牌）；9寸血管钳（BH229德国蛇牌）；持针器（BM036R德国蛇牌）；爱丽丝钳（EAO18R德国蛇牌）。镜下器械需备：双极剪刀（PM430R,德国蛇牌）；双极止血钳（PM973R德国蛇牌）；吸引器头（WA51172A德国奥林巴斯）；Hemlock钳（544990美国强生）；胃无损伤钳(LOTSU63德国STORZ)。

1.4.2 其他物品准备 11、23号刀片、3-0、2-0/T、0缝合丝线各一板、强生J603缝线1个、吸引皮条2个、伤口10 cm×10 cm敷料、引流袋、刻度引流管、导线套、0.25%碘伏液、手套若干、蛇牌氩气刀笔、双极电凝一套、防雾物品（防雾油或热水壶）。

腔镜物品准备：STORZ镜一套、气腹管、吸引管路、超生刀头及导线、腔镜下各种钳、剪及双极电凝钳、剪、330 mm腔镜加长钳、Hemolok夹钳、长吸引器头。强生vcp772D线、vcp752D线若干板、强生镜下切割器EC60A一个及钉仓ECR60G2～3个、腔内持针器、加长STORZ镜、三叶挡板、蛇形拉钩、强生鞘卡B12LT 2个、强生鞘卡B5ST 3个、美外鞘卡REF179075P 1个。

1.5 手术配合步骤及要点

1.5.1 术前准备及术中站位 常规消毒皮肤，铺置无菌单。连接各种管路及导线，镜子妥善固定好对白后备用。持镜者站于患者两腿之间，术者与器械护士站于患者右侧，一助二助站于患者左侧。

1.5.2 术中配合 配合术者放置鞘卡：通常采用五孔法，如果患者肝脏肥大，需采用六孔法（见表1）；并建立气腹：维持术中气腹压力为12～15 mmHg。

表1 腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除（LAPPG）手术穿刺六孔法

1.5.3 术中探查 肿瘤有无浆膜侵润，第5组淋巴结有无转移征象，手术策略可采用右侧清扫法从第5组淋巴结开始清扫，从而引导第8a、9组淋巴结的清扫。保留幽门支清扫第5组淋巴结；保留迷走神经肝支；确认迷走神经后干并保留腹腔支；保留幽门下动脉清扫第6组淋巴结；保留血管周围神经丛与腹腔支清扫第7、8a、9组淋巴结。离断迷走神经胃后支和胃左动脉[1]。

1.5.4 胃切除及胃胃吻合（手吻）取剑突下腹正中5 cm小切口入腹，将胃提出腹腔外，确定病灶部位及拟切除线。以幽门括约肌的十二指肠侧为界，在幽门近侧部3 cm处离断胃，距离病灶上界5 cm离断胃，行胃大部分切除术，以幽门部残胃口径确定残胃断端大弯口径行胃胃端端吻合，吻合时用vcp772D缝合粘膜层，vcp752D缝合肌层，再vcp772D包埋。

1.5.5 关闭小切口 清点器械纱布如数，尤其是纱条，腔镜器械关节，保证手术安全。

2 结果

52例患者均完成LAPPG手术，术中无中转开腹。手术时间为（255±50）min（130～330 min），术中出血量为（23±13）mL（10～50 mL）。

2.1 术式

52例患者均完成LAPPG，无中转开腹，其中23例患者行胃癌D1根治术，12例行D1+α根治术（D1+第7组淋巴结），8例行D1+β根治术（D1+第7、8a、9组淋巴结），9例行胃癌D2根治术。

2.2 对LAPPG患者术前、术中、术后资料统计

52例LAPPG手术患者对其术前、术中及术后资料统计情况，见表2，表3，表4。

表2 52例LAPPG手术患者年龄、性别及病理分化统计

表3 52例LAPPG手术患者术中及恢复情况统计（）

表3 52例LAPPG手术患者术中及恢复情况统计（）

指标LAPPG(n=52)手术时间（min）出血量（mL）术后排气（d）进食时间（d）住院时间（d）255±50 23±13 5.0±2.0 7.0±3.0 12.0±5.0

表4 52例LAPPG手术患者并发症、生存率情况统计

3 讨论

3.1 PPG治疗早期胃癌的意义

目前多项研究结果均证实：保留迷走神经肝支可以降低术后胆石症的发生率，保留迷走神经腹腔支可减轻术后腹泻，有利于术后体质恢复，减少胰岛素分泌障碍[2-4]。多项研究结果证明PPG手术只要遵循肿瘤治疗原则并严格把握手术适应证，可满足淋巴结廓清范围的要求，将其用于治疗早期胃癌能获得满意预后[5-6]。而且，随着腹腔镜技术的发展，早期胃癌腹腔镜治疗与开腹治疗所获得的长期生存率差异无统计学意义[7-8]。该组52例手术患者，在外科腔镜微创技术的基础上对早期胃癌患者行保留幽门的胃切除术，在依照肿瘤淋巴结清除原则的前提下，最大限度的保留自主神经及脏器功能，保留患者幽门功能。结果显示：在保持原手术时间的基础上，术中出血量少、术后恢复快、感染率低、5年生存率提高，各项指标与传统术式比较，体现出明显的差异及优势。

3.2 手术团队的协作

医生、麻醉师、手术室护士是手术的协作团队，尤其是微创手术团队协作精神必须严格默契。腹腔镜PPG手术治疗早期胃癌需要特殊的手术技术。技术要点为神经解剖学界标的确定、神经解剖入路的合理选择、神经的显露与保护、脉管与神经的分离技术、神经纤维外淋巴结清扫技术[9]。日本学者[9]提出腹腔镜下显露迷走神经后干从右侧入路，先显露右侧膈肌脚，在右侧膈肌脚与食道腹部之间寻找迷走神经更容易。腹腔支的保留则由左向右更安全有效，因为胃胰皱襞左侧的空间几乎为无血管区，可以更安全显露胃左血管，清楚显露腹腔支与胃左动脉的分离部位。这与我们的手术入路基本相同。有的学者认为清扫第6组淋巴结术者站位于患者左侧更易操作，首先需确定幽门下血管。助手从右侧把持胃网膜右血管束将胃上提，并将幽门下脂肪组织展开；术者从左侧把持胃后壁将胃向上翻转，可以显露胃网膜右血管与幽门下血管之间的无血管区。在此无血管区操作可以保留幽门下血管并离断胃网膜血管，清扫第6组淋巴结。我们的手术过程是：在保留幽门下血管时术者并不需换位到患者左侧，但需将胃向上翻转，展开幽门下脂肪组织便于确定幽门下血管、胃网膜右血管及幽门的关系。由于腹腔镜下保留幽门及迷走神经的胃切除术具有其特殊性，因此要求手术室护士需要训练有素，技术娴熟、注重配合中的细节才能为手术保驾护航。手术时间（255±50）min,术中出血量为 （23±13）mL，与日本学者报道的手术时间（279±6）min、（224±29）mL基本相当，而出血量明显低于日本同行的（153±13）mL和（194±49）mL，这与术者技术的熟练程度和整体手术团队配合密切相关。

3.2 强调无瘤原则

接触过胃肠道的器械应分开放置；腹部小切口取出胃大体标本时应在切口周围先铺一个干纱布垫再将标本取出置于其上进行消化道重建，防止癌细胞脱落种植转移；清理的淋巴结用指定干纱布接取；关闭小切口前所有台上人员更换手套再关闭切口[10]。

3.3 手术室护士的能力要求

3.3.1 术前病情掌握 参加术前讨论、访视及评估是手术成功的前提。胃癌给患者本人及家庭带来巨大的心理负担，患者对手术本身恐惧的同时又对新技术充满了期待，巡回护士术前要做好术前访视，以科学且尽量通俗的语言讲解，取得患者良好的配合及理解。

3.3.2 为术者提供高清的视野 由于腹腔内外温差，腔镜镜头易出现起雾影响术者视野。可以采取搽拭防雾油或镜面涂抹碘伏液。该院采用无菌保温杯内装70°C以上热水预热镜头（杯内置一块纱布保护镜面），以此使得术野保持清晰。术中避免电外科设备产生烟雾影响术野，可将负压吸引管连接至鞘卡侧孔上，负压为10 mmHg[10]，可以有效吸净烟雾，又不影响气腹压力。

3.3.3 保证电外科设备及器械功能的有效 手术过程应用超生刀使用频率高，会使超生刀头产生焦痂，器械护士应及时用盐水纱布清理刀头或将超生刀头置入水中震荡，保证其使用效果，延长刀头使用寿命。镜下双极电凝钳产生的焦痂不易处理，故术中备两把双极电凝钳交替使用以节省时间，并能更好地彻底清理，保证其游离及止血功能发挥最大极限。

3.3.4 手术配合默契度、缩短手术时间 术中传递腔镜器械时，台上护士准确传递同时一并将钳端置入鞘卡内，这样就避免了术者视野需离开显示屏，减少主刀医生术中视线在显示屏及术野之间转移，使术者的各项操作具有连贯性，可最大限度的降低主刀医生的疲劳及手术时间；术中由于主刀医生站位会有移动或变化，护士需及时调整各种电外科设备脚踏的位置 （部分术者不习惯使用刀笔手动激发），由于器械护士的占位离主刀医生最近，通常巡回护士在常规定位摆放后，术中由器械护士随着手术进展情况用脚进行踏脚位置的微调整。

LAPPG治疗早期胃癌可以获得满意预后。在腹腔镜技术保障下，在达到以根治性切除目的的同时，更好地发挥了微创理念，提高了患者术后生命质量，此先进技术发展与手术室护理发展并进，离不开专科护士的配合，合理、科学、规范的术中配合有利于医生手术节奏的把握，提高手术效率，缩短手术时间，减少术中麻醉用药。同时良好的术前访视，充分的物品准备，尤其器械护士必须熟知手术步骤，了解手术医生习惯，注重微创手术配合中的细节化，准确、快速、无误的配合，严格的无菌无瘤技术，术后跟踪随访，都是手术成功的重要保证。

[1]张弛，胡祥.腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除术治疗早期胃癌[J].中华消化外科杂志，2014，13（5）：381-385.

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Nursing Cooperation in Laparoscopic Pylorus-vagus-preserving Gastrectomy for Early Gastric Cancer

ZHANG Ya-nan1,LIU Yong-ning2,ZHANG Chi3,YU Yan1
1.Operation room,the First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univer,sity,Dalian,Liaoning Province,116021 China;2. The nursing department of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian,Liaoning Province,116021 China;3.Gastrointestinal surgery,the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian,Liaoning Province, 116021 China

Objective To approach the main points of the nursing cooperation in laparoscopic pylorus-vagus-preserving gastrectomy for early gastric cancer laparoscopic on the basis of keeping guarantee degree of radical cure.Methods Convenient selection from April 2013 to April 2015,52 patients with early gastric cancer undergone laparoscopic pylorus-vagus-preserving gastrectomy(LAPPG)in First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were followed-up in term of nursing cooperation.Results 52 patients completed the LAPPG operation,with no conversion to open surgery.The operation time to(255±50)min(130～330)min,intraoperative bleeding(23±13)mL(10～50)mL.Conclusion:Sufficient preoperative.

Early gastric cancer;Laparoscope;Nursing cooperation;Vagus nerve.；Pylorus

R735.2

A

1674-0742（2016）06（b）－0046-05

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.046

2016-03-15）

张亚楠（1982.3-），女，辽宁大连人，本科，主管护师，研究方向：外科护理。

刘永宁（1971.9-），女，山东蓬莱人，本科，副主任护师，研究方向：外科护理与管理，E-mail:lyn_88818@163.com。