220例BorrmannⅣ型胃癌临床病理特征分析

孙晓卫，李威，周志伟，詹友庆

1.华南肿瘤学国家重点实验室，广东广州 510060；2.中山大学肿瘤防治中心胃胰科，广东广州 510060

220例BorrmannⅣ型胃癌临床病理特征分析

孙晓卫1,2，李威1,2，周志伟1,2，詹友庆1,2

1.华南肿瘤学国家重点实验室，广东广州 510060；2.中山大学肿瘤防治中心胃胰科，广东广州 510060

目的 探讨Borrmann IV型胃癌的临床病理特点。 方法 整群选取并回顾性探讨中山大学肿瘤防治中心2000—2010年220例Borrmann IV型胃癌的临床资料，将年龄、性别、家族史、手术切除率、周围脏器侵犯、浆膜受侵、腹膜种植、肝脏转移、腹水、术后并发症、病理类型、pTNM分期等临床病理参数与同期其他Borrmann分型胃癌对比。比较Borrmann IV型胃癌在同期胃癌中的构成比。临床病理参数的对比用χ2检验；生存状况的比较采用寿命表法。结果Borrmann IV型胃癌和其他Borrmann分型胃癌的临床病理参数差异有统计学意义（P<0.05）；生存分析显示，非Borrmann IV型胃癌的1、3、5年生存率分别为58%、44%、38%，而Borrmann IV型胃癌仅有24%、11%、10%（P=0.000），差异有统计学意义。结论Borrmann IV型胃癌呈现高恶性度的生物学特点：分化不良、淋巴结转移率高、容易出现腹膜转移、浆膜受侵，周围脏器侵犯严重，pTNM分期晚，手术切除率低，预后极差。

Borrmann IV型；胃肿瘤；临床病理特征

按照Borrmann的大体分型，进展期胃癌可分为四型，Borrmann IV型约占10%～15%。由于该型胃癌主要沿粘膜下弥漫浸润，而不形成溃疡或隆起，故就诊时多为中晚期，5年生存率仅为0%～17%，远低于其他类型胃癌的35%～70%[1]。因此，该研究力图通过该院2000—2010年收治的220例Borrmann IV型胃癌与1443例其他Borrmann分型胃癌的对比，探讨其固有的临床病理特点及背后可能的分子层面原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群收集该院腹部外科2000—2010年收治的有完整随访资料的胃癌1663例，其中BorrmannIV型220例，占比约13%。Borrmann IV型胃癌中男性130例，女性90例，男女之比为1.4:1。年龄最小18岁，最大81岁，中位年龄58岁。有肿瘤家族史者14例，其中5例是胃癌。共197例患者做了钡餐检查，195例发现病灶，阳性率98.9%。

所有病例均接受手术探查，其中单纯探查、活检44例；单纯造瘘4例；短路24例；姑息切除65例；胃癌根治术52例；联合脏器切除31例，手术切除率为67.3%，根治性切除率仅为37.7%。

1.2 随访和统计方法

随访方式包括电话随访、信访、门诊复查。随访截至日期为2015年8月，随访0.5～10年，中位随访时间2年余，纳入该研究的全部病例均获得随访。应用IBM SPSS Statistics 21软件包进行统计描述和假设检验，与同期非BorrmannIV型胃癌临床病理参数的比较用χ2检验；生存状况的比较采用寿命表法，规定P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中所见及并发症

合并腹水者78例（35.5%）、腹膜种植92例（41.8%）、肝脏转移17例（7.7%）、浆膜受侵者197例（89.5%）、侵犯周围脏器的有131例（59.5%），多数病例有两个或两个以上器官受累。术后出现并发症18例，多为各部位感染，其次为出血、吻合口漏，并发症发生率为8.2%。

2.2 病理及分期

病理类型有中-高分化腺癌（包括管状腺癌、乳头状腺癌）59例（26.8%）、低分化腺癌（包括印戒细胞癌、粘液腺癌）158例（71.8%）、未分化癌3例（1.4%）。区域淋巴结未转移、转移、不明者分别有12例（5.5%）、159例（72.2%）、49例（22.3%）。在可分期的201例患者中，按pTNM分期，Ⅱ期10例（5%）；Ⅲ期47例（23.4%）；Ⅳ期144例 （71.66%）。无Ⅰ期病例。同期收治的其他Borrmann分型的临床病理资料见表1，此处不再赘述。

2.3 Borrmann IV型与非Borrmann IV型生存状况的比较

自手术之日至末次随访所获得的截止时间计算生存时间，BorrmannIV型中明确死于胃癌184例，中位生存期288 d（95%CI:227.875～348.125 d），1、3、5年生存率分别为24%、11%、10%，其他Borrmann分型胃癌的1、3、5年生存率分别为58%、44%、38%（P＜0.05）。（图1）与同期非BorrmannIV型胃癌临床病理参数的对比及以2010年为界，比较Borrmann IV型胃癌在同期胃癌中的构成比见表1；Borrmann IV型与同期非Borrmann IV型生存状况的比较见表1及图1。

图1 Borrmann IV型与非Borrmann IV型生存状况的比较

2.4 Borrmann IV型胃癌的临床病理特征

该研究中，将年龄、性别、家族史、手术切除率、周围脏器侵犯、浆膜受侵、腹膜种植、肝脏转移、腹水、术后并发症、病理类型、pTNM分期等临床病理参数与同期其他Borrmann分型胃癌对比（表2），发现除了年龄、家族史，其他临床病理参数均差异有统计学意义（P＜0.05），呈现出高恶性度的生物学特征。

表1 Borrmann IV型与其他Borrmann分型胃癌生存状况比较[n(%)]

表2 Borrmann IV型与其他Borrmann分型临床病理参数的比较

3 讨论

3.1 Borrmann IV型胃癌的流行趋势

该组资料显示，Borrmann IV型胃癌约占该科同期收治胃癌病例的13%(220/1643)，与韩国9%～13%及英国10%～15%的报道相近[1]，提示东西方胃癌中Borrmann IV型所占比例差异无统计学意义。该研究还以2000年为界，分析近20年Borrmann IV型胃癌在同期胃癌中的构成比，结果分别为11.4%（2000年前）VS 14.5%（2000年后），虽未达差异有统计学意义（P=0.065），但提示Borrmann IV型胃癌可能有升高趋势。

3.2 Borrmann IV型胃癌的诊断方法

该研究中无1例Ⅰ期胃癌，表明早期诊断Borrmann IV型胃癌相当困难。尽管胃镜活检是确诊本病的金标准，但由于肿瘤主要位于粘膜下层，粘膜层无明显溃疡或肿块导致内镜医生难以判别病变，病理科医生也很难从仅含粘膜层的小块活检标本中诊断肿瘤。近年的胃癌NCCN指南中，虽已不再提及上消化道钡餐检查，但该组资料中，钡餐检查的阳性率达98.9%，提示钡餐检查在Borrmann IV型胃癌诊断中的重要地位。Kim等[2]研究发现，对于Borrmann IV型胃癌，CT检查较胃镜具有更高的精准性（74.6%VS 44.1%,P＜0.001），特别表现在判断肿瘤的纵向浸润范围，因此，CT平扫/增强是一项不可或缺的检测项目。此外，近年出现的超声内镜引导下粘膜切除大块活检等技术，也有效提高了Borrmann IV型胃癌的诊断率[3]。

3.3 Borrmann IV型胃癌的临床病理特征分析

①该组资料显示，女性占比约40.9%，而同期非Borrmann IV型胃癌中女性约占32%，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。此与luo等[4]的报道一致。

②易侵犯浆膜及周围脏器该组浆膜受侵的比例高达近90%，导致出现周围脏器侵犯的比例超过50%，Yamashita报道[5]，超过80%的Borrmann分型胃癌侵犯浆膜，近50%侵犯浆膜外组织。付强等[6]的资料显示，87%的Borrmann IV型病人有浆膜受累，近30%侵犯周围脏器。

③较高的转移率（淋巴转移、肝转移、腹膜转移）。该组病例中，72%明确有淋巴结转移。Yang等[7]报道，淋巴结转移率近70%，luo等[4]的研究中，84%出现淋巴结转移。该组资料中，肝转移率近8%，是同期非Borrmann IV型胃癌的两倍（P＜0.05）。luo等［4］的资料也显示肝转移率为10.1%，而同期非Borrmann IV型胃癌的肝转移率为5.3%，同样接近两倍。业已表明，绝大多数Borrmann IV型胃癌存在浆膜受侵，而浆膜受侵是腹膜种植的重要危险因素。Yamashita等[5]的研究中腹膜转移率为38.1%，luo等[4]的研究也表明，Borrmann IV型的腹膜转移率明显高于非Borrmann IV型（27.8%VS 9.3%）。该组资料显示，Borrmann IV型胃癌出现腹膜转移的概率是非Borrmann IV型胃癌的4倍，出现腹水的几率也是3倍于非Borrmann IV型胃癌（P<0.05）。

④组织学分级低：病理类型以分化差的占多数，该组病例中，低分化、未分化占73.2%，与非Borrmann IV型胃癌的60.2%相比，差异有统计学意义（P=0.001）。国外资料显示，Borrmann IV型胃癌中分化差的比例达87.9%[4]，而国内文献报道[8]，分化差的癌的比例更接近90%。

⑤pTNM分期晚：鉴于前述的Borrmann IV型胃癌易侵犯浆膜、较高的淋巴及远处转移率，导致pTNM分期晚期居多。Yamashita等[5]的资料中，Ⅲ、Ⅳ期占比95.1%，同样无Ⅰ期病例。该研究中Ⅲ、Ⅳ期占比95%，而同期的非Borrmann IV型中，Ⅲ、Ⅳ期比例为71.8%（P<0.05），差异有统计学意义。

⑥手术切除率及术后生存率低：众所周知，手术是胃癌治疗的首选及主要方式，而该组病例手术切除率仅为67.3%，远低于同期非Borrmann IV型的91.8%（P< 0.05），因此，该组资料的5年生存率也仅有10%，与同期非Borrmann IV型的38%相比，差异依然存在统计学意义（P<0.05）。付强等[6]的研究显示Borrmann IV型胃癌的5年生存率为11.9%。

3.4 Borrmann IV型胃癌高恶性度的深层次原因

总结Borrmann IV型胃癌近期基础研究成果，或可解释其高恶性表现的生物学行为，如下所示。

3.4.1 SDF-1/CXCR4的高表达 已有证据表明，趋化因子SDF-1及其特异性受体CXCR4在胃癌的生长、侵袭、转移等方面发挥着重要作用的。宋建等[9]研究显示，SDF-1/CXCR4轴在不同Borrmann分型胃癌中的表达指数存在显著性差异，Borrmann IV型明显高于其他类型，而高表达SDF-1和CXCR4的胃癌细胞更具有侵袭性。

3.4.2 肿瘤相关巨噬细胞（TAM）浸润 金玉楠等[10]的资料表明，TAM标志蛋白CD68的阳性细胞在不同Borrmann分型胃癌中的表达差异有统计学意义（P<0.05），其机理可能在于TAM增强肿瘤细胞从原发肿瘤细胞逃逸的活力、促进肿瘤细胞侵入血管系统、通过上调VEGF表达促进血管、淋巴管生成，从而促进胃癌细胞的恶性行为。

3.4.3 miR-21和miR-106a微小RNA(miRNA)已被证明在胃粘膜发生癌变过程中起关键作用，miRNA几乎参与胃癌发生发展全过程。Cui等[11]的研究表明，miR-21/miR-106a的水平与Borrmann分型之间存在显著的线性相关。

3.4.4 SPHK1和HIF-1α蛋白高表达 已知鞘氨醇激酶（SPHK1）是一种致癌酶并且其活性与抗吞噬、细胞转化、增殖和凋亡密切相关，而缺氧诱导因子（HIF）是调节氧含量稳态及细胞对缺氧反应的主要转录因子，HIF-1α在实体肿瘤的生长和生存中起着重要的作用。刘渤娜等[12]的研究显示，SPHK1及HIF-1α与Borrmann分型相关，其中，BorrmannⅢ和Ⅳ型胃癌组织中的阳性表达率显著高于BorrmannⅠ和Ⅱ型。

综上所述，与其他Borrmann类型相比，Borrmann IV型胃癌呈现出如下生物学特点：分化差、早期诊断困难、淋巴转移、腹膜转移多见、手术时分期晚，周围脏器侵犯严重，常无法切除或需联合脏器切除，且手术多非根治性，造成了Borrmann IV型胃癌极差的预后。囿于篇幅所限，该研究未涉及Borrmann IV型胃癌治疗策略的探讨及预后相关因素的分析，今后撰文另述。

[1]Sun XC,Lin J,Ju AH.Treatment of Borrmann type IV gastric cancer with a neoadjuvant chemotherapy combination of docetaxel,cisplatin and 5-fluorouracil/leucovorin[J].J Int Med Res,2011,39(6):2096-2102.

[2]Kim JI,Kim YH,Lee KH,et al.Type-specific diagnosis and evaluation of longitudinal tumor extent of borrmann type IV gastric cancer:CT versus gastroscopy[J].Korean J Radiol, 2013,14(4):597-606.

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Clinicopathological Analysis of Borrmanntype IV gastriccancer:a 220 Cases Report

SUN Xiao-wei1,2,LI Wei1,2,ZHOU Zhi-wei1,2,ZHAN You-qing1,2
1.State key Laboratory of Oncology in Southern China,Guangzhou,Guangdong Provine,510060 China;2.Department of Gastric&Pancreaticsurgery,Cancer Center,Sun Yat-Sen University,Guangzhou,Guangdong Provine,510060 China

Objective To investigate the biological features and related prognostic factors of Borrmann type IV gastric cancer.Methods The clinical data of 220 patients with Borrmann type IV gastric cancer at Cancer Center of Sun Yat-Sen University from 2000 to 2010 were reviewed.Clinical pathological parameters such as age,gender,family history,resection rate,adjacent viscera affected,serosa involved,peritoneal implantation,hepatic metastases,ascites,postoperative complication,pathological types and pTNM stage were compared with other Borrmann types of gastric cancer in the same term.The author compared component proportion of Borrmann type IV gastric cancer in synchronous gastric carcinoma.2 testwas used to compare and life table for the survival analysis.Results The difference of Clinical pathological parameters between Borrmann type IV gastric cancer and other Borrmann types were significant(P<0.05).The 1,3,5-year survival rate of Borrmann type IV gastric cancer patients was 24%,11%,10%respectively and it was significantly lower than that of other Borrmann type(58%,44%,38%,P=0.000).Conclusion Borrmann type IV gastric cancerhad a higher incidence ofpoorly differentiated carcinoma,lymph node metastases,peritoneal metastases,serosal invasion,adjacent viscera affected,also later pTNM stage, lower resection rate and worse survival rate.

Borrmann type IV;Stomach neoplasms;Clinicopathologic characteristic

R735.2

A

1674-0742（2016）06（b）－0001-05

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.001

2016-03-18）

广东省科技计划项目（2014A020209023）。

孙晓卫(1967－)，男，江苏连云港人，硕士，副主任医师，研究方向：胃癌的综合治疗。