保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术对预防上肢淋巴水肿的影响

郭勇

山东省菏泽市立医院乳腺甲状腺外科，山东菏泽 274000

保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术对预防上肢淋巴水肿的影响

郭勇

山东省菏泽市立医院乳腺甲状腺外科，山东菏泽 274000

目的 研究保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术对预防上肢淋巴水肿的影响。 方法 方便选择2014年1月—2015年6月期间该院收治的T1～3 No Mo期70例乳腺癌患者，依照数字法随机分成观察组（35例）和对照组（35例）。分别为术前以纳米炭混悬液行经上臂逆行腋窝淋巴结示踪术组（观察组）和行经典腋窝淋巴结清扫术的对照组，比较两组疗效和预后。结果 观察组术后1、4周及6个月患侧比健侧上肢臂围增加的百分比为（1.8±0.8）%、（1.8±0.7）%、（1.0±0.3）%，较对照组的（4.7±1.2）%、（4.5±1.1）%、（3.0±0.8）%减少更加明显（P＜0.05）。观察组术后预防上肢淋巴水肿的效果的优良率为97.14%（34/35），明显高于对照组的71.43%（25/35）（P＜0.05）。观察组对于上肢淋巴水肿预防情况评分由（63.2±11.4）分改善至（87.3±10.3）分，明显高于对照组（P＜0.05），差异均有统计学意义。结论 保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术对预防上肢淋巴水肿效果较好，值得推荐。

上肢淋巴结；乳腺癌；腋窝淋巴结；清扫术；淋巴水肿

乳腺癌根治术一直是外科治疗的经典性术式，但有报道表明，在乳腺癌根治术后患者同侧上肢淋巴水肿的发生率相对较高，即使仅实施前哨淋巴结活检(sentinel lymph node，SLND)而未实施腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)的患者，其发生率也在7%左右[1]。由于乳腺癌术后的上肢淋巴水肿治疗长期以来均是世界性难题，临床虽然治疗方法多样，但效果不一[2]。伴随临床医务工作者对此种术后并发症发病机制的深人研究，当前对淋巴水肿的预防已经提升至相当重要的位置。该文特此研究2014年1月—2015年6月的35例保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术对预防上肢淋巴水肿的影响，得到了一些结论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2014年1月—2015年6月于该院乳腺甲状腺外科术后病理分期确诊为T1～3 No Mo的70例乳腺癌患者，依照数字法随机分成观察组和对照组，每组各35例。年龄在29～65岁之间，平均年龄为（46.2± 3.4）岁。观察组年龄在29～64岁之间，平均年龄为（46.2± 3.3）岁；病理类型：腺癌18例，鳞癌17例。癌灶部位：左侧14例，右侧21例。病程为6个月～3年，平均（1.12± 0.35）年。对照组年龄在30～65岁之间，平均年龄为（46.2± 3.6）岁。病理类型：腺癌16例，鳞癌19例。癌灶部位：左侧13例，右侧22例。病程为8个月～3年，平均（1.15± 0.27）年。两组在年龄以及病况等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均对该次研究知情同意，已签署同意书，并获得医院的伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

对两组患者分别给予术前给予前哨淋巴结活检（蓝色染料法），并以纳米炭混悬液行经上臂逆行腋窝淋巴结示踪术(ARM)和行经典腋窝淋巴结清扫术。患者在术前24 h通过纳米炭混悬液实施皮下注射，其选点在上臂中段的内侧肌间沟，予以标记。利用2 mL的纳米炭混悬液由穿刺点注进肌间沟，而后轻柔按压，上抬患侧的上肢约4 min，利其回流，促使上臂淋巴管得以顺利示踪。在第2天实施腋窝清扫时，为患者打开腋筋膜，记录下腋窝淋巴管和淋巴结的染色情况。在腋窝淋巴结清扫(ALND)时保留已着色的淋巴管和淋巴结。传统组常规给予ALND术。术后1周、4周、6个月分别复诊，以上肢水准测量方法测量上臂周径，比较两组上臂水肿的发生率。两组患者于手术前和术后第1、4周及6个月（由于该次研究已排除资料不全者，因此失访率为0）定期测量并记录好患者的患侧和健侧上臂中点处周径(MP)、鹰嘴上15 cm处周径(C-15)及两者总和(SUM)。对患者的上肢淋巴水肿预防情况进行医院自拟问卷调查评分，共10项，每项10分，满分为100分，分值越高表示水肿预防效果越好。

表1 两组手术之后患侧比健侧上肢臂围增加的百分比[（），%]

表1 两组手术之后患侧比健侧上肢臂围增加的百分比[（），%]

注：MP表示上臂中点处周径；C-15表示鹰嘴上15厘米处周径；SUM表示前两者之和。

组名 FP FP FP对照组（n=35）观察组（n=35）MP 1周 4周 6个月C-15 1周 6个月SUM 1周 4周 6个月4.5±1.5 1.7±0.5 10.477 0.000 4.2±1.3 1.9±0.6 9.504 0.000 2.9±0.9 0.9±0.3 12.472 0.000 3.542 4.134 0.002 0.000 3.265 5.917 0.001 0.000 3.228 5.277 0.002 0.000 tP 4.9±1.6 1.9±0.7 10.163 0.000 4.8±1.5 1.7±0.5 11.599 0.000 3.1±1.1 1.1±0.3 10.377 0.000 4.7±1.5 1.8±0.6 10.620 0.000 4.5±1.1 1.8±0.5 13.220 0.000 3.0±1.2 1.0±0.3 9.566 0.000

1.3 疗效评价

根据WHO[3]及RECIST疗效评价标准[4]进行综合评价，优：治疗后患侧与健侧差值较治疗前减少75%以上；良：治疗后患侧与健侧差值较治疗前减少50%～75%；差：治疗后患侧与健侧差值较治疗前减少50%以上。淋巴水肿的分级标准：轻度是水肿患肢加压时可见凹陷，而在肢体抬高之后的水肿可基本消失，未出现纤维化样的皮肤损害；中度是在加压后患者的水肿肢体并无凹陷，而在肢体抬高后水肿仅部分消失，呈现中度纤维化；重度为具有象皮肿样的皮肤改变。

1.4 统计方法

通过SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行分析，计数资料[n(%)]的比较运用χ2检验，计量资料通过（）表示，多组数据资料的比较实施方差分析，计算F值，两组组间数据资料实施t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术之后患侧比健侧上肢臂围增加的百分比

观察组术后1、4周及6个月患侧比健侧上肢臂围增加的百分比为（1.8±0.8）%、（1.8±0.7）%、（1.0±0.3）%，较对照组的 （4.7±1.2）%、（4.5±1.1）%、（3.0±0.8）%减少更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术之后6个月上肢淋巴水肿情况对比

观察组患者在上肢淋巴结水肿情况发生几率为2.86%（1/35），明显低于对照组的40.00%（14/35），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组手术之后预防上肢淋巴水肿效果对比

两组手术之后预防上肢淋巴水肿效果比较，观察组为优的是62.86%（22/35），优良率为97.14%（34/35），明显高于对照组的34.29%（12/35）以及71.43%（25/ 35），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组手术之后6个月上肢淋巴水肿情况对比[n（%）]

表3 两组手术之后预防上肢淋巴水肿效果对比[n（%）]

2.4 两组手术前后患者上肢淋巴水肿预防情况评分对比

两组患者经过手术之后，患者上肢淋巴水肿预防情况评分均明显增加，但是观察组由（63.2±11.4）分改善至（87.3±10.3）分，改善程度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后患者上肢淋巴水肿预防情况评分对比[（），分]

表4 两组手术前后患者上肢淋巴水肿预防情况评分对比[（），分]

组名治疗前 治疗后观察组（n=35）对照组（n=35）tP 63.2±11.4 64.1±10.8 0.405 0.686 87.3±10.3 73.1±8.5 7.519 0.000

3 讨论

乳癌根治术作为乳癌患者使用较多的外科治疗方式，也是治疗乳癌患者的一种重要方法[5-7]。ALND仍是现代乳腺癌手术的重要组成部分，在明显提升患者的生存率以及提供准确的腋窝分期的同时亦存在较为严重的并发症，如上肢功能受限或感觉异常等，而其中最为严重及难处理的则是上肢淋巴水肿[8-9]。

该文研究结果显示，观察组术后1、4周及6个月患侧比健侧上肢臂围增加的百分比较对照组的减少更加明显，两组患者在上肢淋巴结水肿情况发生几率对比，观察组明显低于对照组，提示观察组预防上肢淋巴水肿的效果更佳。笔者认为，该研究提供了一个较好的减轻上肢淋巴水肿的手术方式，可能得到的结果是纳米炭混悬液ARM是可行的，术中保全上肢来源的示踪的淋巴组织能减少损伤上臂回流的淋巴管道，有效降低术后同侧上肢淋巴水肿的发生率。如果能够证实势必大大降低乳癌术后淋巴水肿的发生率，减轻乳腺癌患者术后的痛苦，具有很好的应用前景和使用价值[10]。

该文研究结果还表明，两组手术之后预防上肢淋巴水肿效果比较，观察组为优以及优良率均明显高于对照组，且两组患者经过手术之后，患者对于上肢淋巴水肿预防情况均得到改善，但是观察组改善程度明显高于对照组，说明使用保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术对于患者预防上肢淋巴结水肿的发生效果较好[11-12]。原因可能是该研究使用纳米炭混悬液示踪并保全途经腋窝的上臂淋巴组织，并且在实验整个过程中，时刻观察研究其染色的可能性，以及降低乳癌术后淋巴水肿的发生率效果，此类措施可大大降低乳癌术后淋巴水肿的发生率，减轻乳腺癌患者术后的痛苦，具有很好的应用前景和使用价值[13]。关于对腋窝淋巴结的术中清扫范围，当前临床已存在较为一致的共识，即术中若未发现有水平Ⅱ淋巴结肿大者通常并不主张给予高水平淋巴结的清扫，而往往只给予水平I、Ⅱ淋巴结的清扫即中低位。国外研究结果显示，腋窝淋巴结的术中清扫范围与患者的长期生存率并无明显关联，其主要作用在于可准确地评估患者腋窝淋巴结的转移状况[14]。该试验共有1 665名有条件实施乳腺癌根治术的患者，对腋淋巴结阴性者随机分为行乳房单纯切除术后，待发展为淋巴结临床阳性后再行腋淋巴结清扫术组、行乳房单纯切除术再加行腋淋巴结放疗组和传统乳腺癌根治术组3组,将腋淋巴结阳性的患者随机分为乳房单纯切除术再加行腋淋巴结放疗组和传统乳腺癌根治术组，经过10年的随访。结果显示，不同的局部治疗方法不改变Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人的生存率。其结果为乳腺癌的综合治疗提供了较高的参考与指导价值。此外，该文结果中观察组预防上肢淋巴水肿的优良率是97.14%，与国外Kubota等人[15]报道的实施保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患者预防上肢淋巴水肿的优良率大约为95%的数据基本一致，这也再次证实了此种术式的安全性及有效性。

综上所述，保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术对预防上肢淋巴水肿效果较好，值得临床推荐使用。

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Influence of Keep Upper Limb Lymph Nodes Axillary Lymph Node Dissection for Breast Cancer for Preventing Upper Limb Lymph Edema

GUO Yong
Department of breast and thyroid surgery of Heze Municiple Hospital of Shandong Province Heze,Shandong Province, 274000 China

Objective To study the effect of axillary lymph node dissection on the prevention of upper limb lymph node dissection in patients with breast cancer.Methods Convenient Selection from January 2014 to June 2015,70 cases of breast cancer patients with T1～3 NoMo under the premise of patients'informed consent were randomly divided into observation group(35 cases)and control group(35 cases).The control group was given with nano carbon suspension,and the observation group was treated with the retrograde axillary lymph node of the upper arm by the upper arm,compared with the curative effect of the two groups,and prognosis.Results Observation group after operation of 1,4 weeks and 6 months of ipsilateral was more than that of the healthy side upper limb arm around the percentage was increased for (1.8±0.8)%,(1.8±0.7)%, (1.0±0.3)%,compared with the control group of(4.7±1.2）%，(4.5±1.1）%,（3.0±0.8)%were decreased in the more obvious(P <0.05).After two groups of operations to prevent the effect of upper limb lymph edema,the observation group was 97.14% (34/35),significantly higher than the control group of 71.43%(25/35)(P<0.05).The two groups of patients after surgery,pa-tients with upper limb lymphatic edema prevention were improved,but the observation group by (63.2±11.4)points improved to(87.3±10.3)points,improved the degree was significantly higher than the control group (P＜0.05).Conclusion Keep upper limb lymph nodes axillary lymph node dissection for breast cancer for preventing upper limb lymph edema has good effect,worth to be recommended.

Upper limb lymph node;Breast cancer;Axillary lymph;Node dissection;Lymph edema

R655

A

1674-0742（2016）06（b）－0006-05

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.006

2016-03-15）

郭勇（1977.6-），男，山东菏泽人，硕士，主治医师，从事乳腺、甲状腺肿瘤的研究。