国际医疗卫生机构认证联合委员会标准对于静脉用药调配中心用药差错的管理指导*

马　爽，董　丽，王　娜

（1.沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳　110016； 2.辽宁省人民医院药学部，辽宁 沈阳　110016）

国际医疗卫生机构认证联合委员会标准对于静脉用药调配中心用药差错的管理指导*

马爽1，董丽1，王娜2

（1.沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳110016； 2.辽宁省人民医院药学部，辽宁 沈阳110016）

目的 加强医院静脉用药调配中心（PIVAS）的质量管理，提升其药学服务水平，保证临床用药安全。方法 对医院PIVAS的用药差错进行统计和分析，通过查阅文献，参考国内通过国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）标准认证的医院，并依据JCI标准，探索PIVAS用药差错的管理方法，进而提高PIVAS药品安全质量。结果与结论 JCI标准对于用药安全提出了更高的要求，在JCI思路的引导下，PIVAS在用药差错的管理上应更精细化、严谨化，充分发挥PIVAS的职能。

静脉用药调配中心；用药差错；国际医疗卫生机构认证联合委员会标准

国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International）标准，简称JCI标准，源自美国，是当前全世界公认的医疗服务标准及世界卫生组织（WHO）认可的认证模式，代表了医院服务和医院管理的最高水平［1］。其评审的根本宗旨在于，通过医疗机构的评审持续改进医疗质量，不断改善患者安全［2］。自2003年卫生部决定将JCI标准作为我国医院评审工作的主要参考标准［3］，我国医院就开始了探索JCI认证的路径。据统计，截至2016年1月，我国已通过JCI认证的医院达53家，其中公立医院31家，占58.49%；民营医院15家，占28.30%；合资企业5家，占9.43%；其他所有制2家，占3.77%。辽宁省人民医院自2015年10月开始致力于准备JCI的评审工作，成为辽宁省首家提出申请JCI评审调查的三级甲等综合性公立医院。

JCI标准中，药品管理及使用（MMU）是其认证的核心内容之一，该核心内容针对药品组织和管理、选择和采购、储存、医嘱和医嘱转录、配置和发送、给药及监测7个药品使用关键环节，制定了21条操作标准和84个具体测量要素［4］。而静脉用药调配中心（PIVAS）的工作从用药医嘱的合理性审查到药品的准备、配置，直至成品输液的运送和发放，几乎涵盖了药品在医院使用的全过程，因此，PIVAS的工作是JCI中MMU标准浓缩的体现［5］。笔者现对发生在PIVAS的用药差错进行统计和分析，以JCI标准中MMU的标准为指导，探讨针对PIVAS用药差错的管理办法。

1　用药差错的定义

标准MMU.7.1中提出：“医院应对上报和处理用药错误和临界差错，确立与实施相应流程。”用药差错是指药品使用过程中出现的任何可防范的、可能引起或已经造成不恰当地应用药品或伤害患者的事件。在PIVAS中，易出现的用药差错按照环节划分包括处方错误和调剂错误，按照用药差错分级划分基本上全部为临界错误。临界（近似）错误是指在药品用于患者之前被中途拦截的错误，属于未遂事件。用药差错分级见表1。

表1　按患者受损害程度划分不同级别的用药差错

2　PIVAS的临界差错统计和分析

2.1PIVAS的临界差错常见类型

自2015年10月筹备JCI评审至2016年6月，该院PIVAS共配置输液698 200组，统计临界差错共391份，发生率为0.056%。临界差错中，不合理医嘱235份，内部差错156份。PIVAS的工作流程中，医师下医嘱、电脑医嘱录入、分批、审方、摆药、贴签、核对确认、输液配置、成品输液核对及外送发放到科室，在各个环节中都有可能发生差错［6］。结果表2。

表2　临界差错常见类型统计

2.2临界差错的分析

2.2.1医嘱不合理

统计显示，医嘱不合理是临界差错产生的主要因素之一。医师由于经验不足，或药学专业知识欠缺，提交了不合理医嘱，主要包括以下几种情况。

配伍禁忌：如肠外营养液（TPN）中加入复合磷酸氢钾注射液，同时又加入葡萄糖酸钙注射液，依据复合磷酸氢钾注射液的说明书“本品与含钙注射液配伍时易析出沉淀，不宜应用”可明确两者禁忌配伍。

溶剂使用不合理：如0.9%氯化钠注射液250 mL+注射用复合辅酶（贝科能）+注射用复方三维B（Ⅱ）（也多佳），依据药品说明书，贝科能应加入5%葡萄糖注射液内稀释后静脉滴注；也多佳临用前用5%或10%葡萄糖注射液10 mL或灭菌注射用水10 mL溶解，溶解后加入5%或10%葡萄糖注射液100～250 mL经静脉滴注，否则配伍将不稳定。

用法用量错误：如5%葡萄糖注射液500 mL+氯化钾注射液2 g，依据药品说明书，钾溶液质量浓度最高不超过3.4 g／L，10%氯化钾注射液为高警讯药品，用量超标会极大程度增加风险。

依据该院《PIVAS不合格医嘱登记表》，针对“不合格原因”将2015年10月至2016年6月登记的不合格原因进行统计，结果见图1。不合格医嘱共235份，其中配伍禁忌115份，占48.94%；溶剂使用不合理88份，占37.45%；用法用量错误27份，占11.49%。

图1　不合格医嘱原因分析图

2.2.2调剂差错

医嘱下达PIVAS后，药师对各科医嘱药品进行汇总并打印，并由药师对各科药品进行调剂。由于药品汇总单冗长，部分科室使用药品种类繁多，药师的疏忽易造成调剂差错。常见差错有药品品种、规格及剂量调剂错误。易引起差错的情况包括不同规格的同一药物、不同浓度的同一药物、不同厂家的同一药物、同一厂家外观相似的药物、不同厂家外观相似的药物。如规格为每支100 U∶0.1 mg的复合辅酶（贝科能）与规格为每支200 U∶0.2 mg的复合辅酶（鑫贝科）易调剂错误；25%（20 mL）葡萄糖注射液与50%（20 mL）葡萄糖注射液易调剂错误；注射用泮托拉唑钠（华北制药股份有限公司）与注射用泮托拉唑钠（成都天台山制药有限公司）易调剂错误；注射用泮托拉唑钠（韦迪）与注射用生长抑素（乙己苏）同为扬子江药业生产，外观相似，易调剂错误；注射用香菇多糖（天地欣）与注射用核糖核酸Ⅱ（BP素）分别为南京绿叶思科药业和吉林敖东药业生产的不同名称的药物，但外观相似，易造成调剂错误。调剂错误一旦出现，应被排药人员、审核人员及时查出并处理，否则后果很严重。

2.2.3排药、审核差错

排药即是将标签贴到相应的输液包装上，并将标签上相应的药物归放到同一筐中的过程，排药完成后由药师进行审核。药师的审核内容包括大输液规格与标签上医嘱是否相符，药物的品种、规格、剂量是否正确，药物批次是否正确，是否存在药物相互作用、配伍禁忌，不合格医嘱不能调配。常见错误如下。

大输液规格与标签上医嘱不符：如将5%葡萄糖注射液100 mL摆成0.9%氯化钠注射液100 mL，0.9%氯化钠注射液500 mL摆成0.9%氯化钠注射液250 mL，5%葡萄糖注射液500mL摆成5%葡萄糖注射液250mL。

药物的品种、规格、剂量出现差错：如将TPN中的中／长链脂肪乳注射液（C6-24，力能）摆成中／长链脂肪乳注射液（C8-24Ve，力保肪宁），将1.0 g氨曲南摆成0.5 g氨曲南，将头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 g（舒普深）摆成3.0 g。

药物批次错误：该中心设置3个加药批次，用不同颜色的药筐加以区分，一批用绿色，二批用粉色，三批用蓝色。排药过程中会因排药人员注意力不集中、外界干扰、核对粗心等原因，易导致药物批次的混淆，若在药物配置及配置完成后的审核过程中未被查出，将直接影响到住院患者的用药时间和效果。

2.2.4输液配置差错

将由护士排药完成、药师审核完成的药品送入药品配置间后，按不同批次规定的加药时间进行配置，配置工作由护士完成。在配置过程中，易发生如下差错。

大输液剂量差错：如医嘱为5%葡萄糖注射液500 mL排为450 mL，排液步骤被忽略导致差错的产生。

药物剂量差错：如溶解药物过程抽吸不彻底导致加药剂量不足，若剂量不足的药品为有色药品，通过目检能察觉，但若剂量不足的药品为无色药品，则将导致患者用药剂量不足。

技术操作不当：如TPN加药顺序错误，导致破乳、产生沉淀的后果；穿刺胶塞技术手法不当导致输液中产生皮屑，影响输液质量。

未严格执行消毒隔离规程：消毒不仔细、不彻底，注射器更换不及时将造成输液被污染，甚至产生输液反应的严重后果。

3　管理措施

3.1针对不合理医嘱的管理措施

由以上统计可见，医嘱不合理是PIVAS出现临界差错的首要原因，因此，药师对医嘱的审核环节显得十分关键。标准MMU5.1中提出了“核对处方和医嘱的适宜性”的要点，说明了在PIVAS对于用药适宜性的审核也是JCI关注的重点，以下针对不合理医嘱的管理措施进行总结。

首先，JCI标准中强调审核者必须是符合资质要求的药师。因此，对于药师团队的建设尤为重要。加强严谨的工作态度，不断提高自身的业务水平是提升药师队伍素质的两个关键要素。该中心设定每周1次药师会议，对当周记录出现的问题进行分析和讨论，这样一方面可起到警示作用，防止相同或相似的问题再次发生；另一方面强化了药师的责任。PIVAS的处方审核工作十分烦琐，要考虑到药物的剂量、浓度、配伍、给药频次与批次、给药顺序等很多因素，因此，必须要求审方药师有充沛的精力和认真负责的态度，确保工作中尽可能少出现差错［7］。除会议外，该中心每个月在盘点后还要进行统一的专业培训，目的是使药师的知识和视野得到拓展。培训内容包括药品说明书、复旦大学出版社出版的《静脉用药调配中心教程》，在申请JCI评审后，培训内容还增添了光明日报出版社出版的《JCI评审攻略》中与药学相关的内容。药学的知识体系在更新，医院药学的服务在不断进步，要想使过去传统的调剂药师充分发挥其专业作用，必须不断积累药物应用的专业知识，甚至还要掌握临床药学的知识。

其次，建立一个人性化的审方界面既是JCI标准的要求，也是针对不合理医嘱进行管理的必要手段。目前，该院药学部正在进行引进“研究合理用药监测系统（PASS）”的工作，PASS可以帮助药师和医师在审核与使用药品的过程中即时、有效地利用医药知识来实现医嘱监测和医药信息查询，从而达到预防药物不良事件发生和合理用药的目的。该系统可对医嘱中存在的药物相互作用、药物过敏史、药物剂量、注射液的体外配伍和用药重复性等潜在的不合理用药进行即时性监测，并将监测信息提供给监测审查医嘱的药师［8］。合理用药软件的应用与药师人工审核相结合的模式，不但可以从源头上杜绝不合理医嘱进入调配环节，还能大大提高药师的审核工作效率和成果，同时对于开立医嘱的医师进行药学专业提示，提高医嘱准确率。有统计表明，通过药师审方和软件警示可以潜移默化地减少医师的不合理用药，通过药学干预，医生开立医嘱时第一时间的用药合理水平显著提高［9］。但在实际工作中，该系统也会出现一定比例的无效警示，据统计，无效警示的比例约为10%［10］。因此，药师在工作中面对一些问题医嘱时，还需结合临床信息，以更加客观的态度判定所发生的警示信息是否合理［11］。

3.2针对内部差错的管理措施

按照JCI标准的要求，该院药学部建立了用药错误和临界差错报告及处理流程，PIVAS建立了《差错／临界差错上报表》，要求差错发生当日内由发现人员填写，并在每周的会议上进行探讨，分析差错原因，提出防范措施。PIVAS出现内部差错（调配差错）的原因包括：系统不完善；药品相似；环境干扰；疲劳；工作疏忽；药品知识欠缺；工作量不均；监督机制不足；未执行“四查十对”。详见图2。

图2　临界差错原因分析鱼骨图

依据该管理措施，PIVAS护士长带领护士团队每周召开会议并进行培训警示，建立了鼓励呈报用药差错的制度，提倡无责呈报和奖励呈报，呈报人员每例奖励人民币20元，从而达到预防差错产生的目的。

4　结语

通过对该院PIVAS各工作环节出现的差错类型进行探索分析，提出相应的改进措施，有助于提高医院的药学服务质量。药学服务是医疗服务的重要方面，药学部的服务质量与医院工作质量息息相关，作为药学部的一个重要职能部门，PIVAS的每一个细节都关系到患者的用药安全，因此也成为了评审关注的重点。通过评审，该院PIVAS各个工作环节的问题都在循序改进。今后，我院将继续按照JCI管理理念，致力于创造一个重视质量、安全及可持续发展的工作环境，为患者提供更安全、合理、优质、规范的药学服务［12］。

［1］Nilay Vurgun.ISO 15189 and JCI accreditation of Turkish Red Crescent Society Blood Center clinical laboratory［J］.Clinical Biochemistry，2009，42（4-5）：320-321.

［2］JCAHO.Champions of quality in health care［M］.Chicago：Greenwich Publishing Group，2001：6-10.

［3］李哲.JCI标准与国内医疗机构管理标准的对比与分析［J］.医学与哲学，2012（12A）：45-46.

［4］孙佩男，陈碧翠，覃韦苇.JCI评审标准与静脉药物配置中心软件建设与管理［J］.上海医药，2010，30（10）：444.

［5］李广辉，李晓华，赖耀文，等.JCI标准下PIVAS的质量管理实践［J］.中国药房，2015，26（16）：2 229-2 232.

［6］吴瀛达，计佩影，王增寿.静脉药物配置中心差错分析及防范［J］.中国药业，2007，16（6）：52-53.

［7］李玉堂，李炎丹.静脉用药调配中心处方审核要点及建议［J］.医药导报，2011，30（5）：665.

［8］孙艳，郭代红，刘日反阳.不同信息系统在全方位一体化药房的联合应用［J］.中国药物应用与检测，2008，5（4）：14-16.

［9］王建安.JCI评审攻略：100招提升医院质量与安全［M］.北京：光明日报出版社，2013：218.

［10］杨嘉玲，李嘉茵，王向东，等.我院静脉用药调配中心PASS警示无效医嘱的统计与分析［J］.中国药房，2015，26（31）：4454-4 456.

［11］徐燕，杨朋彬，阮志勇，等.利用PASS-PC评价我院临床药物治疗的合理性［J］.中国药房，2011，22（46）：4340-4343.

［12］陈碧翠，孙佩男，钟明康.对静脉药物配置中心用药安全问题的思考［J］.上海医药，2010，31（10）：437-439.

JCI Standards for Management Guidance of Medication Errors in PIVAS

Ma Shuang1，Dong Li1，Wang Na2
（1.School of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang，Liaoning，China110016；2.Department ofPharmacy，Liaoning Province People′s Hospital，Shenyang，Liaoning，China110016）

ObjectiveTo strengthen the quality management of Pharmacy Intravenous Admixture Service（PIVAS），enhance the level of the pharmaceutical care and ensure the safety of clinical medication.MethodsMedication errors in the PIVAS of the hospital were statistically analyzed through reviewing the literature and taking reference from the hospital which had passed the international hospital joint certification standard（JCI standards）certification.The management methods of the PIVAS medication errors were explored based on the JCI standards，and the quality of PIVAS drug safety was improved.Results and ConclusionJCI standards put forward higher requirements for drug safety.Under the guidance of JCI，the management of medication errors in the PIVAS has become more sophisticated and rigorous，which can make full play of the functions of PIVAS.

PIVAS；medication errors；JCI standards

R952

A

1006-4931（2016）20-0004-05

*2015年辽宁省教育厅教育科研管理智库项目，项目编号：ZK2015056；沈阳药科大学工商管理学院中青年发展基金（2014年基金项目）。

马爽，硕士研究生，研究方向为医院药学，（电子信箱）413224123＠qq.com；董丽，副教授，硕士研究生导师，研究方向为药品知识产权，本文通讯作者，（电话）024-23986543（电子信箱）sydongli＠163.com。

（2016-08-11）