盲肠憩室炎七例报告

郑刚 任德发 陈飞翔 胡福荣 邵力伟

·短篇论著·

盲肠憩室炎七例报告

郑刚 任德发 陈飞翔 胡福荣 邵力伟

盲肠憩室炎是种少见疾病，缺乏典型临床表现，术前常规检查很难和急性阑尾炎相鉴别，容易发生误诊。多数盲肠憩室炎在术中偶然发现，因此临床处理时比较被动，治疗方案的选择上存在不确定性，值得普外科临床医师重视和深入研究[1]。本文回顾性分析4年来我院确诊的7例盲肠憩室炎病例，结合文献探讨该病的诊断和治疗方法。

资料与方法

一、一般资料

从2011年10月至2015年10月，通过手术、多层螺旋CT和结肠镜确诊盲肠憩室炎7例，男女比为5∶2，年龄26～78岁，平均年龄为46.7岁。除1例合并2型糖尿病和肾功能不全外，所有病人均无消化道疾病史。起病到就诊时间为6～58 h，平均27.3 h。主诉均为持续性右下腹疼痛，除2例病人伴有食欲不振外，其余病例均无恶心和呕吐症状。体格检查均有右下腹压痛，2例病人伴右下腹轻度腹肌紧张，3例合并低热(37.3 ℃～38 ℃)。实验室检查：白细胞计数(8.6～13.7)×109/L，中性粒细胞0.73～0.89，C反应蛋白36～78 μg/L。5例病人入院后行腹部CT检查，3例报告盲肠周围炎性改变，阑尾炎可能；2例提示盲肠壁外可见气体影，盲肠憩室炎可能。

二、治疗经过

5例病人接受了手术治疗，术前均诊断为急性阑尾炎，采用腹腔镜探查。1例于术中发现盲肠外侧壁炎性肿块，质地偏硬，直径6～8 cm，无明显粘连和外侵，不能明确病变性质，遂中转开腹后行右半结肠切除，术后病理证实为盲肠憩室炎。2例术中发现盲肠前壁炎性肿物，外观呈脂肪样团块，充血水肿，直径在1.5～2.0 cm，无明显渗出，阑尾未见明显异常，行腔镜下阑尾切除和盲肠憩室楔形切除，术中在炎性团块基底部发现直径数毫米的小憩室和嵌顿在其中的粪石。另2例病人分别于术中发现回盲部前壁和盲肠侧后壁炎性肿物，外形规整，质地中等，无粘连和外侵。为避免以后误诊为阑尾炎，行单纯阑尾切除。术后6周行结肠镜检查证实为盲肠憩室。

另外2例病人入院后行腹部CT检查诊断为盲肠憩室炎，嘱流质饮食，给于抗生素治疗，发病6周后行结肠镜检查，证实1例为盲肠憩室，另1例为右半结肠多发憩室。

结 果

5例手术病人中有1例中转开腹，术后出现伤口感染，经换药处理后痊愈，另外4例均顺利恢复，于术后5～7 d痊愈出院。2例非手术治疗病人腹部症状和体征在1周内消退并准予出院。上述病人随访时间为6～38个月，平均22.9个月，均无复发表现。

讨 论

一、病因和发病情况

结肠憩室是结肠壁的局部囊样隆起，有真性(肠壁全层)和假性(仅有黏膜和黏膜下层)两种。左半结肠憩室多为假性憩室，欧美国家多见，其病因相对明确，包括老年、低纤维素饮食、结肠运动神经功能紊乱、肠道菌群失调、吸烟和应用非甾体类药物等[2-3]。而盲肠和升结肠憩室一般为真性憩室，西方国家发病率低(1%～5%)，而亚洲国家可达76%[1,4]。病人相对年轻，病因尚不明确，有报道可能与先天发育异常、肠壁滋养血管发育不良或金属蛋白酶异常活跃导致胶原蛋白合成障碍有关[5]。本文报道的7例病人中除1例年龄78岁外，其他6例病人年龄均小于50岁，而且既往无慢性消化道疾病史，与文献报道基本相符。

二、临床表现

临床上盲肠憩室炎和急性阑尾炎的症状和体征相似，容易出现误诊，主要鉴别要点包括：右下腹疼痛时间更长、一般没有脓毒症表现、没有转移性右下腹疼痛、恶心呕吐症状可有可无[6]。本文报道的7例病人除2例合并食欲不振外，其他病人均无恶心呕吐症状，体温最高38 ℃，没有明显腹腔感染和脓毒症表现。但仅凭临床征象仍难以排除急性阑尾炎。Lee等[7]对疑诊右半结肠憩室(RCD)的100例成年病人进行前瞻性研究，入选病人治疗前均不能排除急性阑尾炎，主要诊断标准(至少有两条)包括：①没有转移性右下腹疼痛；②白细胞计数小于10×109/L；③腹部外侧疼痛；④既往有右半结肠憩室病史。次要诊断标准(至少有一条)：①有右下腹疼痛病史；②没有恶心和呕吐症状；③便秘或腹泻；④腹痛超过7 d。对得分超过2分者行腹部增强CT检查。结果13例病人最后诊断为RCD。上述诊断标准敏感度为85%，特异性为68%，作者认为通过该系统筛查，然后行CT检查可以提高RCD诊断的正确率。

三、影像学检查

结肠憩室常用的影像学检查方法有彩超和CT，有报道彩超诊断盲肠憩室总的准确度可达92%，但由于超声检查需要丰富的实践经验，对检查者的依赖性强，难以广泛开展，所以现阶段应用最多的仍是多层螺旋CT检查[8]。结肠憩室炎在CT上的主要表现包括结肠周围筋膜增厚、肠壁周围脂肪条带状影、结肠壁增厚、肠壁外袋状突起等[9-10]。检查方法包括CT平扫或增强CT扫描，目前认为CT平扫诊断结肠憩室炎已足够，其敏感度和特异性分别达到92.7%和96.1%[9]。

四、治疗

对于右半结肠憩室炎是否应积极手术治疗目前还存在争议，美国胃肠病协会建议对于CT诊断明确的无并发症的结肠憩室炎行抗生素治疗，6～8周后完成结肠镜检查以排除结肠恶性肿瘤。推荐的手术指征包括复发的结肠憩室炎，年轻病人和有免疫抑制的病人[11]。由于欧美人群结肠憩室好发于左半结肠，尤其是乙状结肠，对于右半结肠憩室的治疗只能作为参考。本文报道的7例病人中有4例未做憩室切除，其中2例手术中仅切除阑尾，术后腹痛症状均在1周内缓解，抗生素治疗效果良好，随访期内无复发。说明对于不合并穿孔、脓肿和出血等并发症的盲肠憩室炎，使用抗生素治疗是有效和安全的[11-13]。文献报道保守治疗的复发率约20%，只有不到5%的病人复发后需要手术治疗[13]。

由于临床上鉴别盲肠憩室炎和急性阑尾炎比较困难，往往在术中意外发现，有时还需要与肿瘤相鉴别。其基本特征包括：盲肠憩室炎直径多在2 cm左右，基底部较宽，质地较硬，与结肠肿瘤相比形态更规则且更有弹性[5]，一般不造成肠腔缩窄。如病人较为年轻且既往无消化道病史则根据上述情况容易得出盲肠憩室炎的诊断。但当憩室较大，合并周围蜂窝织炎时则难以排除肿瘤。针对这种情况，有学者建议积极的手术治疗，一方面因为急诊状态下的右半结肠切除已被证实是安全的；另一方面切除盲肠憩室可降低复发率，根除憩室周围脓肿和蜂窝织炎，缩短病程[11-13]。但由于该病的发病率较低，目前还没有随机对照研究证实急诊右半结肠切除或憩室切除的安全性和病人获益。

综上所述，目前盲肠憩室炎的主要诊断手段是腹部CT，当术前能够明确为单纯性盲肠憩室炎时可采取保守治疗，病情控制后6～8周行结肠镜检查排除肿瘤病变。当阑尾手术中意外发现盲肠憩室炎时，若存在以下几种情况可考虑手术切除，包括年轻病人、多发的右半结肠憩室、有合并症的憩室炎和不能排除恶性肿瘤的病人[5,14-15]。急诊手术医生应具有丰富的结肠手术经验，从而减少手术并发症，增加病人获益。

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430050 武汉，武汉市第五医院普通外科

任德发，Email: zwm330@126.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.023

2015-12-27)