腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的体会

彭靖 马军亮 朱智辉 侯小龙 蒋建国 向力

·论 著·(胆道外科专题)

腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的体会

彭靖 马军亮 朱智辉 侯小龙 蒋建国 向力

目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的手术技巧及经验。方法 回顾性分析2010年6月至2015年6月间在湖南医药学院第一附属医院住院的490例拟应用腹腔镜行胆总管切开取石一期缝合术的病人资料，总结手术经验及技巧。结果 490例病人中有420例成功行腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术，平均手术时间为96 min，术中平均出血为22.5 ml，术后发生胆汁漏26例，合并胆总管残余结石1例。结论 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术在技术上是完全可行的，优化的操作流程、丰富的胆道镜观察经验、娴熟的缝合技术可有效缩短手术时间。

胆总管结石；腹腔镜；一期缝合

胆总管结石是肝胆外科常见疾病，传统的开腹手术创伤大，加上术中要放置T管，给病人带来很大的痛苦。随着腹腔镜技术的广泛开展，外科医师腔镜操作水平的提高，腹腔镜下胆道探查术已经成为胆总管结石的首选手术方法，但目前大多数医院仍采用T管引流，导致术后康复时间长，增加医疗费用。我院近年来采用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术，每年完成百例左右，获得了良好的治疗效果。现回顾性分析2010年6月至2015年6月间在我院住院的490例拟应用腹腔镜行胆总管切开取石一期缝合术的病人资料，对手术技巧及经验总结如下。

资料与方法

一、临床资料

本组病人490例，其中男性170例，女性320例，平均年龄为(55.5±15.3)岁，均行择期手术，术前检查常规行腹部彩超和磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，如肝内有结石，常规行肝脏增强CT检查。490例中合并胰腺炎60例；有腹部手术史25例，其中胃大部切除术3例，胃穿孔修补术1例，阑尾切除术4例，胆囊切除术7例，剖宫产术10例。合并糖尿病者21例，合并高血压20例。对于合并有急性胰腺炎的病人，经治疗控制胰腺炎后行手术治疗。

二、手术过程

1.建立操作通道 全身麻醉后采取四孔法：于剑突下、锁骨中线、腋前线处分别穿刺置入1 cm、0.5 cm、0.5 cm套管。根据病人的腹壁的弹性进行调整切口长度。老年病人切口长度较预切长度要小。穿刺过程一次性置入，以最短距离进入腹腔，同时要避开肝圆韧带。剑突下穿刺孔根据肝脏的下缘位置决定，避免肝脏影响操作，避开腹壁上动脉。锁骨中线穿刺孔和腋前线穿刺孔的位置约位于肋缘下4.0 cm处。

2.探查胆总管 操作孔建立后，若发现胃胀气，置入胃管减压，手术完成后拔除。如胆囊张力高，胆囊提抓钳无法夹持，先行胆囊减压。用超声刀或高频电凝解剖出胆囊管，用超声刀切断胆囊动脉，胆囊管远端用钛夹夹闭，暂不切断。对于胆囊管较粗的，可用丝线结扎胆囊管。胆囊管较短的，仔细解剖胆囊的前三角和后三角的部位，解剖出肝总管，用腔镜分离钳轻轻分离三角处间隙，缝线结扎。如果已经融合，无法游离出胆囊管，于胆囊颈部处予以切断，取尽结石，用胆道镜观察如胆囊颈残端无结石后用丝线缝扎。解剖胆总管，用超声刀或高频电刀分离粘连和切开浆膜层，用细针穿刺证实为胆总管后，用尖刀切开(切开前于文氏孔处置一小纱条，防止结石进入小网膜腔内)。切开长度根据结石大小而定，至少要切开6 mm，以利于胆道镜的出入。出血处钳夹止血或压迫止血。

3. 取石 首选胆道镜网篮套石。经剑突下套管置入纤维胆道镜。先探查肝总管、左右肝管，观察中一定要看到隆突，接着探查胆总管，要看到十二指肠乳头开口。取石方法：①泥砂样结石，将吸引器管接至胆道镜上，反复用生理盐水冲洗，附壁的泥砂样结石，无法冲出时，用套篮张开后刮除；②小结石用套篮直接套出；③胆总管下段嵌顿性结石，用导丝将结石松动后予以取出，无法松动时可用钬激光碎石，如无钬激光时可用活检钳将结石咬一缺口后夹出或咬出一通路后将导丝通过结石到达远端后将结石取出；④胆总管内大量结石无法用套篮取出时，可将剑突下套管取出，用取石钳直接取石后，再用胆道镜冲洗胆管。取出的结石可放入橡胶手套的指套移除至体外，也可用腔镜下血管钳夹至体外。

4.缝合胆总管 助手吸净腹腔内积液，将胆囊提抓钳经腋前线肋下缘的套管置入腹腔，夹持胆囊壶腹部，充分暴露胆总管切开处。用强生怡乔5-0可吸收缝线(13 mm 1/2Circle)，长度约12 cm，连续锁边缝合胆总管，边距约1 mm，针距约2～3 mm。注意：用打结钳夹持可吸收线时不能太过用力，以免损伤可吸收线。每缝一针要用持针器将缝线压紧，避免已缝的线松弛。在缝针之前可于胆总管旁放一纱布，可随时用纱布擦拭胆汁，以便有更好的视野。避免将胆总管后壁缝合。

5.切除胆囊 将胆囊提抓钳换至锁骨中线套管处置入，钳夹胆囊壶腹，用可吸收生物夹夹闭胆囊管近端，距生物夹远端约0.5 cm处剪断胆囊管。将胆囊向前向上牵拉，助手可用吸引器将肝脏向上顶起，暴露胆囊床，剥离胆囊。

6.放置腹腔引流管 用腔镜血管钳将28号硅胶管置于文氏孔处，同法置入22号乳胶管于胆囊床处，外用缝线予以固定。取出胆囊，缝合穿刺孔。

结 果

490例病人，行一期缝合术420例，中转开腹15例，腹腔镜下胆总管切开取石后放置T管55例。一期缝合术420例，手术时间为30 ～186 min，平均手术时间为96 min，手术时间长的原因是术中取石困难；平均出血量为22.5 ml；术后平均住院时间为(12.0±5.8) d。合并有发热15例(3.6%)，胆汁漏26例(6.2%)，予以卧床休息、营养支持、解痉、利胆和通畅腹腔引流治疗，有2例病人胆汁引流时间长，其中1例病人MRCP检查提示合并胆总管残余结石，经内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)治疗痊愈，1例于4周后夹闭引流管，病人无反应后拔除。无胆道狭窄病例。中转开腹的原因：腹腔内粘连紧密5例，取石困难10例。腹腔镜下胆总管切开取石后放置T管者无并发症发生。所有病人无肺部感染、胆道狭窄，均痊愈出院。

讨 论

研究发现，约3%～21%的胆囊结石病人同时伴胆总管结石[1-2]。1908 年，Kehr提出著名的 T 管引流法 ，之后 T 管引流就一直被应用于开腹胆总管切开术中，成为了治疗肝胆管结石的标准术式[3]。随着腹腔镜技术的熟练掌握，胆总管结石的治疗方式由传统的开腹胆总管切开取石、T管引流术转变为腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合胆总管前壁[4]，腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术，腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石，或腹腔镜胆囊切除术前、术中、术后行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+EST取出胆总管结石[5]。1991年Stoker[6]和Phillips等[7]报道腹腔镜胆道探查术(1aparoscopic common bile duetexploration，LCBDE)，从此胆总管结石的治疗进入新的阶段即微创外科时代[8]。虽然T管引流在胆道减压和保留窦道再次取石方面有不可替代的优势，但同时会出现一些并发症，如术后胆汁瘘、T管相关感染、水电解紊乱、T管脱出等[9]。行T管引流的病人往往需要带T管2～3周，影响了病人的生活质量，延长了住院时间，增加了医疗费用，而经严格掌握适应证的胆总管切开取石术一期缝合是安全的，并且显著降低了术后胆汁漏、胆管出血或胆管狭窄梗阻等并发症的发生[10]。因此，对于胆道探查取尽结石，在胆总管下段通畅的情况下可考虑一期缝合胆总管[11]。

目前腹腔镜胆总管探查一期缝合术尚无统一的适应证标准[12]。国内有学者主张胆总管探查指征要求胆总管直径在1.0 cm以上[13]。我们的经验是：胆总管直径在6 mm以下的一期缝合有引起狭窄的可能，直径大于8 mm相对比较安全，6～8 mm可以考虑行该手术，但是缝合的针距和边距要成比例缩小，边距要小于1 mm，精细缝合。如缝合技术不成熟，可先行ERCP或经胆囊颈管途径取石，尽量避免切开胆总管。以下情况我们考虑行一期缝合术：①无胆管炎症或有轻度胆管炎症；②无肝内胆管结石或已取净肝内胆管结石者；③胆道蛔虫症所致胆总管增宽者；④经胆道镜检查或术中胆道造影确认胆总管无结石残留及胆管狭窄；⑤胆总管增宽疑有病变探查阴性者。有腹部手术史的病人，术中仔细分离粘连仍可清楚暴露胆总管者，不列为禁忌证，但选择第1穿刺孔时应远离原手术切口，避免盲穿时损伤腹腔内脏器。对合并肝内胆管结石者，由于术后围手术期可发生肝内胆管结石下降而阻塞肝外胆管，引起胆管炎症状复发和胆漏等并发症，因此，应放置T管以确保安全。

术中胆总管取石是很重要的一环，我们根据实际情况采用不同方法或者联合多种取石方法能基本上将结石取出。一期缝合术外科医师最为担心的是术后残余结石，术中熟练的胆道镜操作、丰富的胆道镜观察经验是减少术后残余结石的关键。必要时可多人观察确定无结石。术后胆汁漏是腹腔镜胆总管探查术后一期缝合术最常见的并发症。在420例行胆总管一期缝合的手术病人，有26例发生胆汁漏，发生率为6.2%，胆漏的时间在3 d左右。而尹新民等[14]报道157例病人仅有4例发生胆汁漏，发生率为2.55%。可能由于大部分胆总管结石病人我们首选胆总管一期缝合术，而他们大部分选择放置T管。术后胆汁漏的原因可能是：①胆总管残余结石；②胆道镜反复探查胆总管造成胆管壁水肿狭窄；③胆管壁较薄；④缝合胆总管壁不能严密对合。对于发生胆漏的处理经验是：①嘱病人绝对卧床休息，防止胆汁流到下腹部；②保持引流管通畅，如果两根引流管均引流不畅，予以更换引流管或再置入一根引流管；③行MRCP检查，如胆总管内有残余结石，行EST取石；④给予消炎利胆治疗。通过以上治疗，本组26例胆汁漏病人均经非手术治疗痊愈。

随着我们手术例数的增多，经验的积累，术中的每一步操作已做到流程化，加上术中减少了放置T管的步骤，明显地缩短了手术时间，对于操作顺利的病人，部分病例30 min即可完成手术。因此，腹腔镜胆总管探查后一期缝合术具有手术时间短、创伤小、病人痛苦少等优点。但是，应严格评估手术适应证[15]。

腹腔镜胆总管探查后不放置T管一期缝合，可避免T管对病人生活的影响，具有一定的临床价值，优化的操作流程、丰富的胆道镜的观察经验、娴熟的缝合技术可有效缩短手术时间。

1 周利国,唐才喜,周红兵.腹腔镜内窥镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的临床分析.中华肝胆外科杂志,2009,15:679-681.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2009.09.014.

2 Bansal VK, Misra MC,Garg P, et al. A prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management of patients with gallstone disease and common bile duct stones. Surg Endosc, 2010,24:1986-1989.DOI: 10.1007/s00464-010-0891-7.

3 Zhang L, Ping B, Wang S, et al. A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy. Surg Endosc,2008,22:1595-1600.DOI:10.1007/s00464-007-9731-9.

4 李立波, 蔡秀军, 魏琪, 等. 腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究. 中华普通外科杂志,2004,19:79-81.DOI:10.3760/j.issn:1007-631X.2004.02.005.

5 蔡秀军. 腹腔镜在腹部外科应用的现状及发展方向. 中华医学杂志, 2005,85:145-148.DOI:10.3760/j:issn:0376-2491.2005.03.001.

6 Stoker ME. Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery. Arch Surg, 1995,130:65-269.DOI: 10.1001/archsurg.1995.01430030035005.

7 Phillips EH,Rosenthal RJ,Carroll BJ,et al.Laparoscopic trans-cystic-duct common-bile-duct exploration.Surg Endosc, 1995,9:1240-1242.DOI:10.1007/BF00187342.

8 Memon MA, Hassaballa H, Memonl MI, et al.Laparoscopic common bile duct exploration:the past, the present, and the future. Am J Surg,2000,179:309-315.DOI: 10.1016/S0002-9610(00)00346-9.

9 高文庆,周海军,何信众,等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术56例临床分析.肝胆胰外科杂志, 2012,24:71-73.DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2012.01.024.

10周晓初, 王锦祥,熊沛.腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合的Meta分析.中国内镜杂志,2011,17:673-678.

11黎明,杨奕,汪春,等.胆总管切开一期缝合手术的探讨:附53例报告.中国普通外科杂志, 2014,23:262-264.DOI:10.7659/j.issn.1005-6947.2014.02.026.

12吴孟超, 吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.1803-1805.

13刘崇忠,胡三元,王磊,等.腹腔镜胆总管探查术587例临床分析.中华外科杂志,2007,45:189-191.DOI:10.3760/j.issn.0529-5815.2007.03.016.

14尹新民,沈贤波,厉鸥,等.探讨腹腔镜胆总管探查手术临床价值及手术技巧(附1765例报告).中国内镜杂志, 2012,18:986-988.

15郑光威,张寰,冯秋实.腹腔镜胆总管探查术后胆管一期缝合的临床应用分析.中国内镜杂志,2011,17:798-801.

Experience in choledocholithotomy laparoscopic surgery by primary closure

PengJing,MaJunliang,ZhuZhihui,HouXiaolong,JiangJianguo,XiangLi.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China

Correspongdingauthor:MaJunliang,Email:913577076@qq.com

Objective To explore skills and experience of choledocholithotomy laparoscopic surgery by primary closure.Methods A retrospective analysis was done. 490 patients between June 2010 to June 2015 were intended to apply choledocholithotomy by primary closure in our hospital. The surgical skills and experience were summarized.Results 420 cases were successful given choledocholithotomy laparoscopic surgery by primary closure in 490 patients. The average operation time was 96 min, the mean bleeding was 22.5 mL, biliary leakage occurred in 26 cases, and residual biliary calculi occurred in one case.Conclusions Choledocholithotomy laparoscopic surgery in primary closure is technically feasible. Optimizing operational processes, observational experience of biliary laparoscope and skilled stitching technology can effectively shorten operation time.

Common bile duct calcul; Laparoscopy; Primary closure

418000 湖南怀化，湖南医药学院第一附属医院肝胆外科

马军亮,Email:913577076@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.010

2016-04-06)