腹腔镜下切除急性坏疽性胆囊致胆管损伤的临床分析

温暖 朱以祥 何小军 吕仁更 康江晖 韩洪军 邬善敏

·论 著·(胆道外科专题)

腹腔镜下切除急性坏疽性胆囊致胆管损伤的临床分析

温暖 朱以祥 何小军 吕仁更 康江晖 韩洪军 邬善敏

目的 探讨腹腔镜下切除急性坏疽性胆囊术中避免损伤胆管的可行性分析及手术技巧。方法 回顾性分析湖北省中西医结合医院普通外科收治的168例急性坏疽性胆囊炎病人的临床资料。结果 156例病人行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，10例病人行腹腔镜下胆囊大部分切除术。1例Mirizzi综合征病人术中出现胆总管损伤中转开腹行胆肠吻合术。1例病人术中误扎胆总管，再次手术行胆肠吻合术。结论 急性坏疽性胆囊炎病人术前给予充分评估，术中掌握操作要点可有效避免胆管损伤等并发症。

腹腔镜；急性坏疽性胆囊炎；胆管损伤

急性胆结石性胆囊炎常常因病程发展快，治疗不及时等原因迅速演变为急性坏疽性胆囊炎(acute gangrenous cholecystitis,AGC)，其发生率约为20%[1-2]。既往因坏疽性胆囊组织水肿严重，胆囊与周边组织粘连致密，胆囊三角显示不清等原因，其被列为行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的禁忌证[3]。随着腹腔镜技术水平不断提高，AGC行LC已经成为微创外科的发展趋势。结合国内外报道[4-5]总体来看，AGC行LC病人术后恢复快，切口感染率较低，手术效果良好；但由于AGC的特殊性，术中发生胆管损伤的概率仍然较高，术中的仔细操作与探查，仍是术者需要高度重视的问题。笔者对湖北省中西医结合医院普通外科自2013年1月至2016年1月因AGC急诊(发病72 h内)行LC的168例病人的治疗情况进行分析总结，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组168例AGC病人中，男性52例，女性116例，年龄30～88岁，平均年龄52岁。所有病人均有右上腹压痛、反跳痛，发作时间均在72 h内就医，超过72 h暂未纳入研究。其中有78例伴不同程度寒战、发热，体温37.7 ℃～41.2 ℃，伴有恶心、呕吐病人89例。术前B超检查提示：胆囊肿大、胆囊壁明显增厚，呈“双边征”改变，胆囊结石病人122例。术中探查发现胆囊三角结构粘连致密、显示不清病人142例，Mirizzi综合征1例。术后病理均为：急性坏疽性胆囊炎。所有病人均无绝对手术禁忌证。

二、方法

所有病人均常规完善术前检查及准备，行气管插管全身麻醉，气腹维持在12～15 mmHg，所有病人均采用三孔法操作，术中腹腔镜探查胆囊与周边组织粘连程度，胆囊三角结构是否清晰，胆囊结石位置、大小，胆囊是否穿孔等。明确可行LC后，进一步探查显露胆囊三角。对于胆囊明显肿大，提拉显露胆囊三角困难者，行胆囊减压术，电钩于胆囊壁切开小口，吸引器吸尽淤积胆汁。减压后便于显露胆囊三角，再进行肝总管、胆总管、胆囊管的解剖，术中因胆囊呈坏疽样改变，创面渗血出血，要求严格彻底止血，避免影响手术视野。术中依据具体情况，以顺行、逆行、顺逆行结合等方法行胆囊切除，其中10例病人因手术视野粘连致密，解剖层次不清晰，为避免中转开放且保护胆管，行胆囊大部分切除。术后常规经Winslow孔于右侧腹壁穿刺置管引流。常规留取胆汁行细菌培养+药敏试验，标本常规送病理检查。

结 果

168例病人中，156例病人行LC，手术均顺利、成功，无术后并发症发生；10例病人行腹腔镜下胆囊大部分切除术，术后无出血、腹腔感染、胆漏等并发症发生；1例Mirizzi综合征病人术中出现胆总管损伤，中转开腹行胆肠吻合术；1例LC病人术后24 h出现进行性加重黄疸，再次开腹探查，术中证实误扎胆总管，行胆肠吻合术。所有病人住院时间为4～12 d，平均6.5 d；手术时间为55～120 min，平均78 min；术中出血量为50～250 ml，平均155 ml；腹腔引流管术后放置48～72 h，胆汁细菌培养阳性112例，以大肠埃希菌最多，其次为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌；术后病检均提示坏疽性胆囊炎。

讨 论

目前，随着临床医生腹腔镜技术水平不断提高，腔镜下操作器械的不断更新，使得LC成为胆囊切除的首选，但与此同时术中出现胆管损伤发生率也相应增加[6-7]。对于发病时间限于72 h以内，腹腔感染较轻，胆囊三角解剖层次尚清晰，病人局部腹膜炎症状不重，无感染性休克表现，此类病人是行LC最佳适应证[8]，通常手术时间短，术后病人发生胆漏、黄疸、出血等并发症情况少见。但是AGC病人胆囊壁全层均发生坏死改变，甚至出现胆囊穿孔，大量脓液及胆汁流入腹腔。此时急诊行LC发生胆管损伤比例会明显增加，其常见原因有：①局部感染重，解剖层次不清晰。AGC病人常因结石嵌顿，发病急骤，短时间内就发生坏疽或穿孔，也有部分病人有慢性炎症反复发作病史，导致胆囊三角组织水肿增厚，甚至形成致密的瘢痕粘连，导致解剖关系不清晰，术中辨别胆管走向困难。②变异胆管走向。胆道解剖变异较为常见，据统计胆囊与肝总管汇合部位变异率达40%[9-10]。AGC病人胆囊三角解剖层次已经不清，若合并胆管变异，大大增加胆管损伤概率。③术中操作不规范。AGC病人胆囊组织充血水肿，创面易渗，增生血管丰富，术中出血影响手术视野时盲目钳夹极易误伤胆管，若胆囊管较短或走行变异，术中过度牵拉可使胆总管上移，造成误扎[11-12]。

结合我院治疗168例AGC病人，我们分析总结出应用LC治疗AGC避免胆管损伤的关键有以下几点：①术前加强病人疾病程度的评估，对手术复杂性要有充分认识，避免盲目自信，生硬操作，对于显露困难，解剖层次不清，术中出血多的病例，要及早行中转开腹手术，中转开腹不意味着手术失败，要明确任何一种手术方式目的是祛除病灶，减轻病人痛苦，一味追求微创化，会因相关并发症给病人造成痛苦。②熟悉常见变异胆管的走向，其中最重要是胆囊管解剖变异，包括胆囊管过短、胆囊管缺如、胆囊管粗大，胆囊管与肝总管并行，胆囊管汇入异常、副肝管汇入胆囊管等。胆管本身解剖变异是造成术中胆管损伤的重要因素[13]。③术者在具备丰富腔镜经验及掌握手术技巧的同时，仍应该追求精细化操作。依据具体情况灵活采取顺行、逆行、顺逆结合等方法进行手术。

复习文献并结合本组资料，对于复杂的坏疽性胆囊其手术要点我们归纳为以下几点：①胆囊常规减压，分离胆囊前于胆囊底部对肿大胆囊减压，吸引器抽吸出大量胆汁及脓液可便于提拉胆囊，显露重要解剖结构，也减少毒素吸收。同时对于解剖层次不清病人，也可经减压孔入胆囊内，探查胆囊管走向，进而明确胆囊管、肝总管、胆总管关系，避免因强行分离胆管造成损伤。②充分游离胆囊管，胆囊管确切分离是手术关键，胆管损伤往往是因为胆囊管游离不充分，或胆囊管过短，结扎时误把胆总管夹闭所致。术中可从胆囊壶腹部向胆底方向分离，对于胆囊三角粘连致密，可尝试结合胆囊前三角和胆囊后三角交替分离、显露，电凝电切纤维组织及钝性游离等方法，暴露胆囊三角。若胆囊三角受压变形、结石嵌顿无法充分显露需及早中转开腹，避免盲目操作损伤胆管[14-15]。③无张力下结扎胆囊管，游离胆囊三角要轻柔操作，过度牵拉胆管可能致胆总管上移，对判断胆管正确走向造成影响。结扎胆囊管前一定要使胆囊管处于无张力状态，充分观察确定胆囊管与胆总管关系后方可结扎。④止血需谨慎，AGC病人术中出血不可避免，因急性炎症会导致组织充血水肿，组织创面止血效果相对较差，术中因出血导致手术视野不清，盲目结扎血管或电凝也是导致胆管损伤的常见原因。对于胆囊动脉走向明确者，需常规先结扎动脉，同时探查有无分支动脉需一并结扎。胆囊三角内创面出血，需谨慎使用电凝止血。电凝止血一方面可因热传导损伤胆管，也可因电凝穿透胆管壁造成损伤。⑤胆囊床创面彻底止血，自胆囊床剥离胆囊时，首先探查有无胆囊与肠管内漏形成，若胆囊与肝脏有明显间隙者尽可能顺间隙进行，粘连致密没有明显间隙者勿过深剥离胆囊，必要时行胆囊大部分切除，避免为追求完整切除胆囊，致创面渗血不止等情况发生。⑥充分引流，AGC手术操作创面会有一定量的渗血、渗液，术后常规放置腹腔引流管于Winslow孔引流出腹腔，术后可动态观察引流液的量、性质，判断有无腹腔出血、胆漏发生。

总之，对于AGC病人行腹腔镜手术治疗术中如何更好地保护胆管、避免副损伤仍是临床工作中研究热点，对于手术医师来说，熟悉局部解剖结构，熟练的手术技巧，良好的心理素质，恰当选择手术方式，均是决定手术成功与否的关键。

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The clinical analysis of duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy in patients with acute gangrenous cholecystitis

WenNuan*,ZhuYixiang,HeXiaojun,LyuRengeng,KangJianghui,HanHongjun,WuShanmin.

*DepartmentofGeneralSurgery,HubeiProvincialHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Wuhan430015,China

Correspondingauther:WuShanmin,Email:15327278328@163.com

Objective The aim of this study is to investigate the feasibility and operational techniques of avoiding bile duct injury in patients with acute gangrenous cholecystitis.Methods Clinical data of 168 cases with acute gangrenous cholecystitis and bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy in Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine hospital department of general surgery were analyzed retrospectively.Results 156 cases of patients undertook LC and 10 case undertook laparoscopic gallbladder resection; bile duct was injured in 1 patient with Mirizzi syndrome and had to convert to open surgery, 1case of patient undertook hepaticojejunostomy due to bile duct injury.Conclusions The patients with acute gangrenous cholecystitis need to be estimated preoperatively and surgeon should grasp proficient operational techniques during operation, through which complications including bile duct injury, can be effectively avoided.

Laparoscope;Acute gangrenous cholecystitis;Bile duct injury

430015 武汉，湖北省中西医结合医院普通外科(温暖、朱以祥、何小军、吕仁更、康江晖、韩洪军)；武汉大学人民医院肝胆腔镜外科(邬善敏)

邬善敏,Email:15327278328@163.com

R657.4

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.009

2016-08-26)