胆囊管缝扎法在困难腹腔镜胆囊切除术的应用(附36例报告)

王再兴 曹钧 马丹丹 张杨 张翌 蔡逊

·论 著·(胆道外科专题)

胆囊管缝扎法在困难腹腔镜胆囊切除术的应用(附36例报告)

王再兴 曹钧 马丹丹 张杨 张翌 蔡逊

目的 探讨“困难胆囊”行腹腔镜胆囊切除术中采用胆囊管缝扎法的安全性及有效性。方法 回顾性分析我院自2014年12月至2015年12月收治的困难腹腔镜胆囊切除术使用胆囊管缝扎法处理的36例病人资料，其中急性化脓性胆囊炎伴胆囊周围严重粘连17例，胆囊管结石10例，短胆囊管4例，粗胆囊管4例,Mirizzi综合征1例。结果 采用胆囊管缝扎法处理36例均成功施行腹腔镜胆囊切除术，无中转开腹。平均手术时间为(65±25) min，平均住院时间为(6.5±2.0) d，均痊愈出院。无胆管损伤、胆瘘、胃肠道损伤等并发症出现。结论 腹腔镜胆囊切除术中采用胆囊管缝扎法在处理“困难胆囊”时，具有更安全有效的作用。

腹腔镜胆囊切除术;困难胆囊;胆囊管缝扎法

腹腔镜胆囊切除术目前已经成为胆囊结石手术治疗的首选。胆囊三角的处理往往看做是该手术的重点难点，通过“三管一壶腹”的准确鉴别(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹)，时刻警惕右肝动脉、副右肝管等动脉、肝管的解剖变异，可避免大部分的意外损伤。使用钛夹、Hem-o-lok夹或可吸收夹夹闭胆囊管后切除胆囊，往往意味着手术已经基本成功。但是胆囊管存在着炎症改变或解剖变异影响，有些难以处理的情况我们称之为“困难胆囊”[1]。在部分“困难胆囊”情况下使用胆囊管缝扎法处理胆囊管，可能是更安全有效的方法。我院自2014年12月至2015年12月收治36例困难腹腔镜胆囊切除术的病例，术中使用胆囊管缝扎法处理均获得成功，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组36例，其中男性20例，女性16例；年龄26～78岁，平均(54±15)岁。其中23例为急性腹痛入院，发病时间为3 h～6 d，墨菲氏征阳性17例，合并发热10例，合并轻度黄疸5例；其中1例外院保守治疗6 d转入，出现局限性腹膜炎表现；慢性腹痛10例，病史3个月～10年；无特殊症状，体检发现3例。所有病例术前均经肝胆超声检查或磁共振+磁共振水成像检查明确诊断为胆囊结石，除外肝内外胆管结石，无严重影响病人预后的心脑肺等基础疾病。均需手术治疗，其中有急性化脓性胆囊炎伴胆囊周围严重粘连17例，胆囊管结石10例，短胆囊管4例，粗胆囊管5例，Mirizzi综合征1例。

二、手术方法

行气管插管，全身麻醉。采用头高脚低、右高左低体位。三孔或四孔法做穿刺孔，建立人工气腹，气腹压力为12～15 mmHg。手术步骤：①整体轮廓辨认。分离胆囊周围粘连，显露出胆囊右侧轮廓；于肝圆韧带入肝处与十二指肠球部上方做一连线，判断肝十二指肠韧带大致走向，寻找“胆总管窗”[2]，明确胆总管位置。寻找Rouviere沟，以Rouviere沟为导航，确认分离层面在此沟以上操作[3]。②胆囊三角解剖。辨认胆囊前三角、后三角及胆囊壶腹，打开胆囊前后三角浆膜，以“壶腹入路法”紧贴胆囊壶腹解剖[4]，电凝钩锐性分离与吸引器、分离钳钝性分离结合，掏空胆囊壶腹后方，解剖出胆囊动脉及辨别有无副右肝管等解剖变异。③再次判断，切除胆囊。离断胆囊动脉，将胆囊从胆囊床剥离，再次辨别肝总管、胆总管及胆囊管。根据不同的胆囊管情况，离断胆囊管后，胆囊管断端采用缝扎法处理，胆囊装入取物袋。④移除胆囊，经右侧肝下间隙于文氏孔置管引流。

三、困难胆囊分型及胆囊管处理

困难胆囊类型1：急性化脓性胆囊炎伴胆囊周围严重粘连17例。胆囊肿大明显7例予以穿刺减压。解剖胆囊三角，确认“三管一壶腹”。本组有3例胆囊管壁存在严重水肿变厚表现，1例病人胆囊管呈坏疽表现，采用4-0可吸收缝线贯穿缝扎关闭胆囊管，关闭确实。

困难胆囊类型2：胆囊管结石10例。根据胆囊管结石分布情况来处理胆囊管。本组病例中胆囊管结石距胆总管大于5 mm者7例，先距胆总管5 mm缝扎关闭胆囊管，然后离断胆囊管，进而游离胆囊。而胆囊管结石距胆总管小于5 mm者3例，2例于胆囊管结石处纵向剖开胆囊管取出结石；1例因结石较大需加行微切开胆总管才能顺利取出结石，因术中怀疑结石进入胆总管，经胆囊管断口置入细管行胆道造影，明确“胆道树结构”完整，无胆总管结石存在。然后离断胆囊管，使用4-0可吸收缝线关闭胆总管微创口及胆囊管，以避免形成胆道狭窄。

困难胆囊类型3：短胆囊管4例。先逆行游离胆囊，再细致解剖胆囊三角以增加解剖间隙。本组3例病人胆囊管长约6 mm，给以3-0可吸收线直接缝扎关闭；1例因胆囊管仅长约3 mm，给以保留部分胆囊壶腹组织，以4-0可吸收缝线缝合胆囊壶腹以关闭胆囊颈管。

困难胆囊类型4：粗胆囊管4例。粗胆囊管通常合并胆囊管结石或存在胆囊细小结石在手术操作时掉入胆总管可能。本组病例中3例切开胆囊管，使用胆道镜探查无胆管结石；1例采用头皮针行胆囊管穿刺注入造影剂造影检查排除胆管结石。1例胆囊管直径4 mm，使用3-0可吸收线贯穿缝扎关闭；2例胆囊管直径约6 mm，使用4-0可吸收缝线间断缝合2针关闭；1例胆囊管直径9 mm，使用4-0可吸收缝线连续缝合关闭。术后无出血或胆瘘。

困难胆囊类型5：Mirizzi综合征1例。此例为Mirizzi综合征Ⅰ型，表现为胆囊萎缩，胆囊管粗短，与胆总管紧密粘着。于胆囊底部切除部分胆囊壁，取出胆囊结石；切除胆囊壁送检除外癌变；经胆囊管置入胆道镜探查胆总管无残余结石并胆管完整。后行胆囊大部分切除，于胆囊颈处缝合关闭胆囊管。

结 果

36例病例均成功施行腹腔镜胆囊切除术，无中转开腹。平均手术时间为(65±25) min，平均住院时间为(6.5±2.0)d，均痊愈出院。无出血、胆管损伤、胆瘘、胃肠道损伤等并发症出现。

讨 论

腹腔镜胆囊切除术目前普遍应用于临床，同时该术式引发的医源性胆管损伤发生率也明显增加[5-6]。先天发育异常、炎性改变及解剖变异造成的“困难胆囊”是引起胆管损伤的主要原因[7-8]，胆囊三角的处理是其中的重点难点。然而，胆囊管在炎症影响或解剖变异时也会造成“困难胆囊”，在相应处理时，采用胆囊管缝扎法是相对更安全的方法。

针对不同类型的“困难胆囊”，我们的处理经验是：①严重的急性化脓性胆囊炎不仅仅引起胆囊自身严重炎症改变，导致胆囊肿大、胆囊壁充血、水肿，甚至坏疽表现，还可以造成胆囊周围的炎症粘连及水肿，在严重的病例甚至会导致胆囊三角成冰冻样状态。紧贴安全侧(胆囊、肝脏)，保持组织一定张力，认清粘连的组织，采取少量多次，以锐性分离为主的方式分离粘连。急性期胆囊管也存在水肿、增粗改变，部分严重者呈坏疽改变，若使用Hem-o-lok夹夹闭，待炎症消除后，Hem-o-lok夹有脱落风险，可引起胆漏、出血；相反若胆囊管挛缩可导致Hem-o-lok夹压迫胆道；而慢性炎性异物反应可导致Hem-o-lok夹腐蚀进入邻近器官，形成胃十二指肠瘘或Hem-o-lok夹栓塞[9]。我院曾收治过1例急性化脓性胆囊结石胆囊炎病例，外院急诊行腹腔镜胆囊切除术，术后因Hem-o-lok夹压迫胆总管引起胆道壁节段性坏死，病人黄疸进行性升高、胆汁性腹膜炎来我院，我院一期手术行胆总管置管外引流，3个月后二期手术行胆肠吻合后痊愈。对于急性化脓性胆囊炎，我们的经验是尽量保留长度约8～10 mm的胆囊管，既可以避免损伤胆道，又适宜牵引胆囊管方便缝合关闭胆囊管断端。距胆总管5 mm使用4-0可吸收线贯穿缝扎关闭胆囊管。可吸收线减少了炎症异物反应，无异物残留，更加利于创面愈合。②胆囊管较大结石容易引起嵌顿而诱发急慢性胆囊炎发作，出现胆囊肿大，胆囊积脓，胆囊穿孔及胆囊萎缩；而胆囊管细小结石容易掉入胆总管诱发急性胆管炎，急性胰腺炎[10]。因此，对于胆囊管结石需妥善处理。胆囊管内存在结石时仅靠Hem-o-lok夹夹闭胆囊管显然是不够的，既可能导致结石残留；又可能因为胆囊管结石的内衬导致可吸收夹不能严密夹闭，引发胆瘘。我们建议不要尝试用分离钳来挤压、推挤结石，以免结石或其碎片进入胆总管。尽可能先距胆总管5 mm缝扎关闭胆囊管，然后离断胆囊管，进而游离胆囊。这样既可以预先避免胆囊管细小结石进入胆总管，又可以保证胆囊管断端关闭确实。③胆囊管由胆囊颈延伸而来，长度一般为20～30 mm。通常称10 mm以内为短胆囊管，5 mm以内称为超短胆囊管。先天发育异常，结石压迫、肿瘤浸润，反复慢性炎症挛缩及周围纤维束包裹均是形成短胆囊管的原因[11]。短胆囊管导致了胆囊三角解剖间隙变小，且反复炎症改变，导致该区域纤维结缔组织增生，使手术分离更加困难。由于可利用胆囊管较短，使用Hem-o-lok夹夹闭可能导致夹子距胆总管太近从而压迫胆总管，造成胆道狭窄，严重者夹子磨穿胆管产生胆瘘。我们建议手术时应时刻警惕短胆囊管的存在，特别是当胆囊壶腹覆盖于肝外胆管前方或胆囊三角成“冰冻状”时，强行分离可能损伤胆管。应当追踪“三管交界”来明确胆囊管的长度，应尽可能长地保留胆囊管。④胆囊管汇入肝总管，直径一般为2～4 mm。通常称直径大于4 mm为粗胆囊管。先天发育因素、胆道内压力增高、胆囊管结石残留、反复炎症刺激等都可能导致粗胆囊管现象[12]。我们要强调术前详尽的影像学检查，特别是磁共振及磁共振水成像检查明确粗胆囊管现象存在，才能在术中有的放矢。术中增粗的胆囊管往往与肝总管、胆总管形态相似，或者说向外牵拉时往往会将肝总管、胆总管误认为增粗的胆囊管。此时，应该仔细解剖胆囊三角，通过“三管一壶腹”的准确鉴别避免意外胆管损伤。粗胆囊管通常会合并胆囊管结石或存在胆囊细小结石在手术操作时掉入胆总管可能，若能首先准确解剖出胆囊管，建议距胆囊管汇入部约5 mm先行丝线结扎胆囊管；而当怀疑已有结石掉入胆总管，可考虑胆囊颈纵向切开胆囊管，必要时切开部分胆囊壶腹，经胆囊管置入胆道镜探查胆总管，进一步明确“三管”结构，并查看有无胆管结石，并可联合取石网篮取石。粗胆囊管因管径较粗，Hem-o-lok夹无法全部夹闭，有学者提出“阶梯施夹法”“旋转施夹法”“圈套器结扎”等方法[13]；而胆囊管缝扎不存在夹闭不全的局限，通过间断或连续缝合可以完全关闭胆囊管开口。⑤Mirizzi综合征是“困难胆囊”的典型病例，其因解剖变异及结石引起的炎性改变共同作用造成胆囊管改变，胆管破损。根据其程度不同，胆囊管会产生粗短、闭锁甚至缺失多种可能性[14]。除外癌变、取出结石、尽可能切除胆囊及保持胆道完整性是手术的要点。虽然有部分学者报告称腹腔镜下可处理大部分Mirizzi综合征[15]，但是我们认为若出现胆道缺损，腹腔镜手术处理仍具有较大难度，我们仍建议根据自身技术水平酌情处理，必要时中转开腹手术。

与常规夹闭法相比，我们认为采用缝扎法处理胆囊管其优势在于：①使用钛夹或Hem-o-lok夹处理血管或胆管，腹腔内会残留2～4枚夹子，可能直接压迫胆管，也可能形成慢性炎症刺激形成瘘；而使用可吸收线缝扎减少了异物炎症刺激，无异物残留，更加利于创面愈合。②比较粗的胆囊管，因为夹子大小的限制，存在夹闭不全现象；而连续缝合可以确切关闭粗胆囊管，降低术后胆瘘风险。③夹闭的胆囊管度过急性水肿期后，夹子存在脱落可能；而贯穿缝扎或连续缝合无缝线脱落的风险。④夹闭法需要较长的胆囊管，而缝扎法更适用于较短的胆囊管，避免损伤胆管。⑤对于胆囊管结石，先行胆囊管结扎，可以尽可能避免结石掉入胆总管。⑥可吸收夹因其可以吸收，成本较高，而使用丝线或可吸收线成本低廉。

应用胆囊管缝扎法，我们认为要注意以下几点：①此法主要应用于“困难胆囊”，因此术者应由腹腔镜技术娴熟、经验丰富的医师担任。②若病人肝下间隙空间狭小，可于右侧平脐加一个5 mm穿刺孔置入腹腔镜器械，便于操作空间显露和手术协作。③尽量保留长度约8～10 mm的胆囊管，既可以避免损伤胆管，又适宜牵引胆囊管方便缝合关闭胆囊管；若胆囊管过短，可保留部分胆囊壶腹，预留足够的空间利于缝合；若胆囊管较细，可直接贯穿缝扎；若胆囊管较粗，则行连续全层缝合；若胆囊管水肿明显，建议间断缝合多针。④建议使用3-0或4-0针线一体的可吸收线，可使胆囊壁穿过的针眼较小，线吸收后无残留，减少了炎症刺激，有利于创面愈合。⑤优先缝合胆囊管头侧管壁，留作牵引，向尾侧缝合。

总之，术中采用胆囊管缝扎法在处理一些“困难胆囊”时，具有更安全有效的作用。详尽的术前检查，明确胆囊炎症、结石分布、胆管情况，明辨“困难胆囊”是实施手术重要步骤。当出现大出血、胆管损伤、有癌变倾向时，中转开腹才是保证手术安全的明智策略。

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Application of cystic duct ligation in 36 cases of laparoscopic cholecystectomy for difficult gallbladder

WangZaixing,CaoJun,MaDandan,ZhangYang,ZhangYi,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

CaoJun,Email:728076459@qq.com

Objective To explore the safety and effectiveness of the application of cystic duct ligation in laparoscopic cholecystectomy for difficult gallbladder.Methods The 36 cases of difficult gallbladder undergoing laparoscopic cholecystectomy from December 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed. There were 17 cases of acute suppurative cholecystitis with severe adhesion around gallbladder, 10 cases of cystic duct stones, 4 cases of short cystic duct, 4 cases of cystic duct diameter, and 1 case of Mirizzi syndrome.Results The laparoscopic cholecystectomy was successfully performed on 36 patients, and there was no conversion to open surgery. Mean operative time was 65±25 min, and the average hospitalization time was 6.5±2.0 days. All patients were cured and discharged. There was no bile duct injury, biliary fistula, gastrointestinal tract injury and other complications.Conclusions The application of cystic duct ligation in laparoscopic cholecystectomy is effective and safe in the treatment of difficult gallbladder.

Laparoscopic cholecystectomy; Difficult gallbladder; Cystic duct ligation

430070 武汉，广州军区武汉总医院普通外科

曹钧，Email：728076459@qq.com

R657.4+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.007

2016-09-05)