根治性胃癌切除术后内脏假性动脉瘤破裂出血19例诊治体会

2016-12-18张维康卢晓明

腹部外科 2016年5期

张维康卢晓明

·论著·(临床实践)

张维康卢晓明

目的总结根治性胃癌切除术后假性动脉瘤(visceral pseudoaneurysms,VP)破裂出血的临床特征和治疗经验。方法 1995年9月至2016年4月行根治性胃癌切除术术后出现消化道出血或(和)腹腔出血，经CT血管造影(CTA)或(和)数字减影血管造影(DSA)证实为VP破裂出血病人19例，其中男性14例，女性5例；年龄42～70岁，平均年龄52岁。出血时间为术后10～64 d，平均22 d。19例病人中单支VP破裂出血者15例，其中肝动脉VP破裂出血4例，胃十二指肠VP破裂出血6例，脾动脉VP破裂出血5例。分析19例根治性胃癌切除术后VP破裂出血的临床表现和治疗方法。结果经动脉导管栓塞治疗15例，3例死亡；手术治疗4例，死亡2例。本组14例经手术或介入治疗成功止血病人获随访，随访时间为1～3年，平均随访20个月。随访期间均无动脉瘤复发及再出血，但有4例病人因原发病分别于手术后1～3年死亡。结论 CTA或(和)DSA可确诊VP破裂出血，而经动脉导管栓塞治疗是该类病人的首选治疗方法。

胃癌根治术；假性动脉瘤；栓塞；破裂

假性动脉瘤(visceral pseudoaneurysms，VP)是动脉血管壁因损伤、炎症坏死出血后，被血管邻近的组织器官包裹而形成的血肿[1]。极易发生穿孔、破裂而导致大出血[2]。位于腹腔干、肠系膜上动脉主干及其分支上的VP称为内脏动脉假性动脉瘤[3]，其起病隐匿、不易早期发现，一旦发生穿孔或破裂出血则病死率极高[4]。

资料与方法

一、病例资料

我科1995年9月至2016年4月行根治性胃癌切除术病人3 452例，术后出现消化道出血或(和)腹腔出血，经CT血管造影(CTA)或(和)数字减影血管造影(DSA)证实为VP破裂出血病人19例,其中男性14例,女性5例,年龄42～70岁,平均年龄52岁。出血时间为术后10～64 d，平均22 d。19例病人中单支VP破裂出血者15例，其中肝动脉VP破裂出血4例,胃十二指肠VP破裂出血6例,脾动脉VP破裂出血5例。另4例病人出现两支或以上VP破裂出血，分别是肝动脉合并肠系膜上动脉VP破裂出血、脾动脉合并肠系膜上动脉VP破裂出血、肝动脉合并胃十二指肠VP破裂出血，脾动脉合并腹壁下动脉和肠系膜下动脉VP破裂出血各1例。

本组19例病人，首发表现为腹腔出血者13例，消化道出血者2例，同时出现腹腔出血和消化道出血者4例。临床表现为初次手术10 d以后腹腔引流管突发大量鲜血或手术切口突然裂开后大量出血，可合并为呕血、便血，多伴有腹胀、失血性休克及血红蛋白下降。

二、治疗方法

部分病人在大量失血后出血自行停止，此时如未积极处理，则不可避免在间隔数日后再次发生出血。本组19例中，4例行手术治疗，15例行动脉导管栓塞止血法。

结果

一、治疗结果

本组19例病人中，治疗成功14例，死亡5例，病死率为26%。其中手术治疗4例，死亡2例。2例脾动脉假性瘤病人经手术结扎近端脾动脉主干后获得止血。死亡2例中，1例胃十二指肠VP出血和1例肝动脉VP出血经手术治疗失败。15例病人接受经动脉导管栓塞治疗，其中11例一次介入获得成功止血，2例虽出血停止，但并发脑水肿、肺部感染、急性肾损伤，分别于介入术后8 d、27 d死亡；3例介入治疗后1周内再次出血，1例放弃治疗后死亡，另2例经第二次介入治疗获得止血；还有1例在1周内行三次介入治疗，分别栓塞腹壁下动脉、脾动脉、肠系膜下动脉，最终获得止血。

二、随访

本组14例经手术或介入治疗成功止血病人获随访,随访时间1～3年，平均随访20个月。随访期间均无动脉瘤复发及再出血，但有4例病人因原发病分别于手术后1～3年死亡。

讨论

腹腔VP是由于腹腔内炎症、创伤、手术等引起部分动脉壁连续性中断造成[5]。由于VP没有真性动脉瘤所具有的动脉血管壁固有的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构[6]，因此，VP破裂出血的可能性远高于真性动脉瘤[7]。根治性胃癌切除术对腹腔干及其分支动脉的剥离、裸化程度较高，动脉壁均可能发生不同程度的损伤，如合并有腹腔感染，则炎性渗出物可侵蚀周围组织血管鞘及血管外膜，加上高动脉压导致VP形成。因此，腹腔动脉分支，特别是胃肠吻合口、十二指肠残端或胰腺残端附近动脉(如胃十二指肠动脉、肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉主干或其分支)是根治性胃癌切除术后VP形成的常见部位[8]。本组大多数VP均形成于上述部位，且均证实有十二指肠残端瘘或吻合口瘘或胰瘘，胃肠液和胰液作用于受损的腹腔内动脉血管主干及其分支当是VP形成的主因。另外，本组1例病人由于同时存在食管空肠吻合口瘘和胰瘘，形成肠系膜下动脉、腹壁下动脉VP，则为少见的形成部位。

VP可以形成于术后任何时间。Otah等[9]报道的胰十二指肠切除术后内脏动脉VP出血时间在术后12～28 d，平均19 d。本组19例出血时间为术后10～64 d，平均22 d。本组病例均表现为VP破裂后突发腹腔内大量出血并伴有失血性休克及血红蛋白快速下降。胃癌根治性切除术后如遇到上述大出血情况, 结合手术及既往病史,应考虑VP破裂的可能，此时应紧急行CTA或(和)DSA检查。CTA不仅可以明确VP部位,还可显示VP的载瘤动脉并能判定瘤底的宽窄[10]。对于病情稳定病人，CTA可以在有创性的血管造影之前，明确诊断并制订治疗方案。然而对于血流动力学不稳定或者失血性休克的病人,应避免CTA，而应选择诊断性血管造影并作后续栓塞治疗以免耽误抢救时间[11]。

胃癌根治性切除术后VP一旦确诊,均需紧急介入或手术处理，内科药物治疗效果不明显。VP的传统治疗方法为手术切除、搭桥和简单的结扎[12]，但VP破裂后采取手术往往风险高且操作困难,控制出血成功率较低，且病人一般情况差,术后并发症如败血症、腹腔脓肿发生率高，病死率亦高[13]。本组4例采用手术止血。其中仅2例脾动脉VP病人分别结扎近、远端脾动脉主干后成功止血，1例胃十二指肠VP破裂行出血部位缝扎并经纱布填塞止血无效死亡，1例肝动脉VP破裂结扎全部瘤体供血血管，虽出血控制但并发重症感染、肝衰竭死亡。一般手术治疗时术前需大量备血，手术方法是：分离或扩大瘤壁破口，显露瘤腔，在腔内结扎或缝扎出血的血管，必要时尚需切除缺血、坏死的脏器。敞开瘤壁，在腹腔内放置引流管。

介入栓塞治疗于上世纪90年代在我国引入VP的临床治疗，因其创伤小、适应证广、成功率高,已逐渐取代手术成为治疗VP的新方法[14]。介入栓塞治疗VP破裂出血的目的是从动脉循环中完全消除VP,同时在隔离VP的治疗过程中必须确保有侧支循环持续灌注终末器官,以防止因过度栓塞导致终末器官缺血和梗死等严重并发症的发生[15]。一般建议栓塞荷瘤动脉的近端和远端,这样才可确保不会有侧支循环向VP回流供血，同时不致出现终末器官缺血[16]。本组治疗成功的病人均未发生肝功能不全、肠坏死等与栓塞相关的并发症。但有2例病人死于多器官功能衰竭，可能与失血性休克时间过长、栓塞治疗不及时有关。

介入栓塞治疗VP能迅速、有效达到止血目的，且最大限度保护器官功能并避免并发症发生，是目前治疗腹腔VP破裂出血的首选方案[17]。文献报道如介入治疗失败，还可考虑手术止血，且手术最好在杂交手术室进行[1]。本组15例病人行介入栓塞治疗，其中11例经一次介入栓塞治疗后成功止血，4例第一次介入治疗后失败，除1例放弃治疗，其余3例在第二次或者第三次介入治疗获得止血，均未再次手术止血。

胃癌根治性切除术后内脏动脉VP破裂出血极为凶险，其治疗可能因外部条件限制，处理难以及时到位，故病死率高。因此预防VP的形成应引起高度重视。术中注意保护动脉血管鞘，更不宜过度剥离血管以免损伤血管外膜；防止吻合口局部血运障碍及张力以预防吻合口瘘、十二指肠残端瘘或胰腺残端瘘的发生；手术结束时关腹前应冲洗腹腔，防止腹腔感染[18]。术后采用半卧位，保持腹腔引流管引流通畅，且放置时间不宜过长，一旦出现发热、腹痛等感染症状及时行腹部CT检查，了解吻合口周围有无积液。如果存在积液，CT或超声引导下穿刺置管引流可能是一种有效方法。

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Diagnosis and management of rupture and bleeding of viscera pseudoaneurysms after radical gastrectomy

ZhangWeikang,LuXiaoming.

DepartmentofGastointestinalSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

LuXiaoming,Email:xiaominglu62@163.com

Objective To determine the clinical characteristics and managements of rupture and bleeding of visceral pseudoaneurysms (VP) after radical gastrectomy.Methods Clinical data and treatment of 19 patients with rupture and bleeding of post-radical gastrectomy VP were analyzed retrospectively.Results The incidence time of rupture and bleeding of VP was from 10 to 64 days (mean 22 days) postoperatively. Twelve of 15 cases were successfully treated with transcatheter embolization as well as 2 of 4 cases treated with reoperation successfully.Conclusions Both digital subtraction angiography and computed tomography angiography have diagnostic value for rupture and bleeding of post-radical gastraetomy VP. Transcatheter embolization is the preferred treatment for the patients.

Radical gastrectomy; Visceral peudoaneurysms; Embolization; Rupture

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科

卢晓明，Email:xiaominglu62@163.com

R657.4+1

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.012

2016-06-29)