临床药师参与琥珀酸美托洛尔缓释片与地高辛片联合使用引起心动过缓的病例用药方案调整

2016-12-18陈毅文申庆荣柳州市工人医院药学部柳州545005广西壮族自治区人民医院药学部南宁53001

北方药学 2016年2期

陈毅文申庆荣（1.柳州市工人医院药学部　柳州　545005；.广西壮族自治区人民医院药学部　南宁　53001）

陈毅文1申庆荣2（1.柳州市工人医院药学部柳州545005；2.广西壮族自治区人民医院药学部南宁530021）

目的：探讨临床药师参与用药方案调整的作用。方法：临床药师就患者治疗过程中出现的心动过缓，通过检索文献，分析引起心动过缓原因，并根据琥珀酸美托洛尔缓释片与地高辛片在治疗疾病时重要性的差别，对用药方案调整提出建议。结果：进行用药方案调整后，患者心率维持可，改善患者预后的琥珀酸美托洛尔缓释片得以继续使用。结论：临床药师利用药学专业知识参与用药方案调整，有利于为患者制定最大获益的用药方案。

临床药师琥珀酸美托洛尔缓释片地高辛片心动过缓

临床上，针对冠心病合并心衰常常联合应用琥珀酸美托洛尔缓释片与地高辛片，由于两者均有引起心率降低作用，使用时需加强心率监测，本案例通过临床药师对琥珀酸美托洛尔缓释片与地高辛片联合使用引起心动过缓的病例用药方案进行调整，为临床药师参与用药方案调整提供了参考。

1　病历摘要

1.1病史资料：患者男性，57岁，因“胸闷、胸痛10年，再发1年余，加重9d”于2015-4-24入院，患者诉10年前开始无明显诱因下反复出现胸闷、胸痛，呈绞痛，疼痛可放射至左肩背部及下颌，伴大汗、心悸，到某市医院就诊并行冠脉支架植入术，植入支架2枚（具体情况不详），去年4月开始胸闷痛症状再发，多在活动时，伴气喘、乏力、心悸、大汗，休息可缓解。近9d症状加重，并伴夜间阵发性呼吸困难。为明确诊治于2015-4-16在当地医院行冠脉CTA检查提示左主干、前降支、旋支及右冠病变，管腔狭窄最重处约50%～70%；左心房增大。为进一步治疗到我院就诊，门诊拟以“冠心病”收住院。患者发病以来无恶心、呕吐、视物旋转等不适。精神、食欲、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

查体：T36.4℃，P65次/min，R20次/min，Bp106/76mmHg。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿性啰音。心界正常，心率78次/min，心律不齐，心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

入院心电图：1.心房颤动；2.电轴左偏；3.III、aVF导联见异常Q波，V3-V4导联ST段下移0.1～0.2mv。

入院诊断：冠心病缺血性心肌病不稳定性心绞痛心房颤动冠脉支架植入术后。

1.2治疗过程：患者入院后予阿司匹林肠溶片0.1g qd，硫酸氢氯吡格雷片75mg qd，单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd，盐酸曲美他嗪片20mg tid，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd，培哚普利片4mg qd，托拉塞米胶囊10mg qd，螺内酯片20mg qd，4月25日心率75次/min，4月26日心率69次/min，4月27日心率68次/min，补充诊断“心功能Ⅲ级”，加用地高辛片0.125mg qd，4月29日晚心电监护提示心率最慢为40次/min，临床药师建议停用地高辛片，医生采纳建议，停用地高辛片后，患者住院期间心率维持在56～76次/min。经治疗，患者病情稳定，于2015年5月4日出院。

2　用药方案调整

2.1分析该患者心动过缓的原因：该患者入院时心率78次/min，4月30日心电监护提示心率最慢为40次/min，患者无心动过缓病史，首先排除疾病引起的心率降低，其次从患者使用的药物来看能引起心率降低的药物有琥珀酸美托洛尔缓释片、地高辛片，其中琥珀酸美托洛尔缓释片通过降低起搏细胞的自律性，及延长室上性传导的时间使心率减慢。相关文献对美托洛尔引起心动过缓有所报道［1］。

小剂量地高辛片可提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，起减慢心率作用，大剂量地高辛片可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。地高辛片说明书中药物相互作用中提及“β受体阻滞剂与地高辛合用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能”。相关文献对此亦有报道［2］。

综上所述，该患者心动过缓考虑为琥珀酸美托洛尔缓释片与地高辛片联合使用引起。

2.2药物治疗方案的调整：琥珀酸美托洛尔缓释片、地高辛片均可引起心率降低，患者入院即使用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd，心率维持在68～75次/min，加用地高辛片后4月30日心电监护提示心率最慢为40次/min，心动过缓。就两者在该患者治疗方案中的作用，患者诊断有“不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级”，根据《2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》［3］β受体阻滞剂不仅有缓解缺血症状，更重要的是改善预后，提高远期生存率作用。《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》［4］指出β受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是显著降低猝死率，能改善心衰患者预后，综合两个指南所述，琥珀酸美托洛尔缓释片对该患者（不稳定型心绞痛合并心衰）有改善预后的作用。

根据《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》地高辛片对心衰患者仅有改善心衰症状作用，对心衰患者总病死率的影响为中性，临床药师建议停用地高辛片是合适的，有利于患者心率升高，为有改善预后作用的琥珀酸美托洛尔缓释片的继续使用提供了可能空间。

该患者在停用地高辛片，继续使用琥珀酸美托洛尔缓释片的情况下，住院期间心率维持在56～76次/min，心率维持可，琥珀酸美托洛尔缓释片得以继续使用，有利于改善该患者（不稳定型心绞痛合并心衰）预后，提高远期生存率。