1例产褥感染应用抗菌药物的病例分析

王　婷（广东省惠州市第一妇幼保健院药剂科　惠州　516000）

1例产褥感染应用抗菌药物的病例分析

王婷（广东省惠州市第一妇幼保健院药剂科惠州516000）

产褥感染 抗菌药物 病例分析

产褥感染是指孕产妇在分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率为6%，是导致产妇死亡的重要原因之一。本文对一例产褥感染应用抗菌药物的病例进行分析，探讨产褥感染的原因及应该采取的治疗措施，为临床治疗提供有效依据。

1　病例资料

患者，女，30岁，因“停经41周，血糖升高2月，腹胀半天”于2015年10月29日入院。入院后血糖水平稍高，偶有腹痛，无阴道流血、流液，自觉胎动正常，于10月31日9∶00行人工破膜及催产素引产，10月31日23∶11顺产一活男婴，羊水血性，胎盘早剥（I度）。因“产后出血：宫缩乏力”行子宫腔球囊填塞联合阴道填纱压迫止血，至11月1日1∶30产后出血量共约1820mL，给予输血及头孢他啶2.0g bid预防感染等对症处理，产后无发热；11月2日拔除阴道塞纱及宫腔球囊后阴道流血少，无不适，留取阴道填纱和宫腔球囊的宫颈分泌物做培养并停用头孢他啶。11月4日18∶30产妇出现右下腹疼痛，伴发热，最高38.7℃，查体：右下腹可扪及一包块，有压痛，B超示大小约87mm× 61mm，血常规-五分类：白细胞计数18.1×109/L，中性粒细胞百分比84.8%；降钙素原0.48ng·mL-1，血糖之后正常，予头孢他啶2.0g bid和奥硝唑0.5g bid抗感染治疗；11月5日依据宫腔分泌物培养：粪肠球菌，对左氧氟沙星敏感。改为左氧氟沙星0.2g bid和奥硝唑0.5g bid抗感染治疗，用药后仍有发热，但腹痛症状有所缓解，11月6日查血常规-五分类：白细胞计数15.4×109/L，中性粒细胞百分比90.6%；降钙素原定量，0.42ng·mL-1，患者仍有发热，最高39.4℃，无咳嗽、咳痰等不适，腹痛有所缓解，晚上出现高热时送血培养，B超示子宫下段右旁见97mm×53mm稍强回声不均质包块，形态不规则；11月8日患者仍有高热，左氧氟沙星已用3d考虑效果不佳，在抗感染治疗的基础上加用美罗培南热峰下降，11月9日复查血常规-五分类：白细胞计数，13.3× 109/L，中性粒细胞百分比86.7%，快速C反应蛋白，88mg·L-1；降钙素原定量，0.20ng·mL-1；胸片检查未见异常，11月11日感染科会诊考虑发热原因为感染可能性大，感染部位1.右下腹（盆腔），2.生殖道。停用左氧氟沙星、奥硝唑，加用万古霉素加强抗感染治疗，遵会诊意见。在第二次输完万古霉素后出现皮肤瘙痒，面色潮红，无皮疹，考虑万古霉素过敏，予停用万古霉素，继续美罗培南抗感染治疗。11月12日血培养结果阴性（11月6日送检）；11月15日B超示子宫右旁见一大小约76mm×36mm的混合性包块，形态不规则，边界欠清。血常规-五分类：白细胞计数，6.7× 109/L，中性粒细胞百分比75.7%，快速C反应蛋白，8mg/L，体温已降至正常3d，改用头孢克肟100mg bid抗感染治疗，11月16日产妇及其家属要求出院，予带7d头孢克肟出院。

2　讨论

2.1预防应用抗菌药物：患者产前有妊娠期糖尿病，待产时血糖偏高，人工破膜至分娩共14h10min，破膜后超过12h未分娩且期间进行过多次宫腔操作，易发生感染，应给予预防性抗菌药物，发生感染可能的污染菌为革兰阴性杆菌、肠球菌属、B组链球菌、厌氧菌，可选择一代或二代头孢菌素加或不加甲硝唑，该病例破膜12h后未给予预防性抗菌药物，分娩后给予头孢他啶预防24h，预防用抗菌药物时机欠合理，且级别偏高，给药剂量和疗程合理。

2.2应用抗菌药物治疗：患者术后d3出现发热，感染原因不明，经验用广谱高效抗菌药物，该病例用头孢他啶加奥硝唑抗感染治疗，药物品种选择合理；在抗菌药物应用前应进行血常规、血培养、宫颈分泌物培养，当时仅做血常规检查，之前做了宫颈分泌物培养，未进行血培养；治疗d2依据11月2日留取宫腔球囊和填纱上的宫颈分泌物培养结果选择左氧氟沙星加奥硝唑抗感染，之前的抗感染治疗效果不佳，理应根据药敏选择药物，但根据药敏选择药物治疗3d，患者体温仍继续上升，仅疼痛有改善，说明抗感染治疗效果不佳，导致抗感染效果不佳应考虑三个问题：首先是粪肠球菌感染控制不佳，其次患者同时有其他菌群导致的感染，第三有可能宫颈分泌物培养标本被污染，并没有粪肠球菌感染，当时应考虑将左氧氟沙星更换为莫西沙星，因为莫西沙星不仅抗粪肠球菌效果比左氧氟沙星好，对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、衣原体及脊髓炎病毒等均具有良好的抗菌活性。医生仅在原有抗菌药物的基础上加用美罗培南，欠合理，美罗培南为高效广谱抗菌药物，对阳性菌、阴性菌和厌氧菌都有强大的作用，但无抗粪肠球菌作用，奥硝唑主要针对厌氧菌感染，美罗培南基本覆盖了厌氧菌，加用美罗培南应停用奥硝唑，三联抗菌治疗不太合理。加用美罗培南抗菌治疗后，患者虽仍有发热，但热峰下降，说明治疗有效，11日会诊建议改用万古霉素加美罗培南抗感染应予以保留，实际在第二次用万古霉素时出现过敏后停用万古霉素，之后仅用美罗培南治疗，患者病情逐渐好转，并没有因为停用万古霉素而病情加重。

3　小结

近年来经过全国抗菌药物应用专项整治后，抗菌药物滥用有所好转，但仍存在抗菌药物应用不合理现象。回顾整个病例，针对产褥感染我们可以得出：第一，产前产后预防用抗菌药物要把握好时机，选择合适的品种，应用合适的疗程，否则易导致感染或耐药。第二，患者在产后出现感染后应积极送血常规、降钙素原、血培养等为抗感染治疗提供依据和指导意见的一些检查，但对检查的结果要结合患者病情和抗菌药物药理作用等认真分析后得出最佳的治疗方案，不能完全依赖检查，该病例中宫颈分泌物培养出的粪肠球菌基本可以确定不是致病菌，否则仅用美罗培南治疗可能很难控制感染。第三，抗感染治疗效果不佳应分析原因，根据原因更换抗菌药物，不能随意增加或联合使用抗菌药物。第四，治疗有效不应根据检查结果或会诊意见立即更改原抗感染治疗方案，应根据具体情况考虑更改原抗感染治疗方案，频繁更换抗菌药物易产生耐药。

［1］卫生部办公厅.2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案［S］.卫办医政发［2012］32号.

［2］卫生部办公厅.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫办医政发［2015］43号.

［3］周建英．产褥感染患者血清C反应蛋白水平变化及意义［J］．中国基层医药，2012，19（9）：1366-1367.

［4］降钙素原急诊临床应用专家共识组．降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识［J］．中华急诊医学杂志，2012，21（9）：944-948.

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1672-8351（2016）02-0195-01