创伤性肝脾破裂26例麻醉处理分析

胡明秀　吴　刚　邓金旺（广东省东莞市麻涌医院麻醉科　东莞　523142）

·调查与分析·

创伤性肝脾破裂26例麻醉处理分析

胡明秀吴刚邓金旺（广东省东莞市麻涌医院麻醉科东莞523142）

目的：对创伤性肝脾破裂患者的麻醉处理方法予以探讨。方法：选取我院2011年12月～2013年12月收治的创伤性肝脾破裂患者26例，对其临床资料予以回顾分析。结果：本次所选26例患者中，有1例72岁老年患者合并血气胸和肺损伤，术中出血过多经积极抢救无效死亡，其余25例患者康复出院。结论：在创伤性肝脾破裂患者的手术过程中，若能依据实际病情，及时为患者选择合适的麻醉方式，选用合理的麻醉药物及术中采用正确的处理方法，对于降低患者的死亡率具有积极的作用。

创伤性肝脾破裂 麻醉处理

创伤性肝脾破裂患者大多存在肝功能损害，在为患者开展手术的过程中，由于麻醉药物、手术创伤等各方面因素的影响，容易引起患者肝功能损害加重，这就需要在患者手术麻醉过程中，合理选择麻醉药物与麻醉方法，这对于减轻患者手术中的疼痛，提升手术的安全性具有积极作用［1］，本文对我院2011年12月～2013年12月收治的26例创伤性肝脾破裂患者的临床资料予以回顾分析，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料：本次研究中选取我院2011年12月～2013年12月收治的创伤性肝脾破裂患者26例，其中包含男性患者15例，女性患者11例，年龄12～75岁。致伤原因：车祸18例，高空坠落4例，挤压伤2例，刀刺伤2例。合并伤：合并脑外伤3例，合并四肢骨折6例，合并血气胸、肺损伤4例，合并肠道损伤2例。其中重度休克4例，中度休克19例，轻度休克3例。

1.2麻醉前处理：所有患者入手术室后常规吸氧，清理口腔分泌物，留置胃管和尿管，监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、呼吸（RR）、血氧饱和度（SPO2），开通两条以上静脉通道，外周静脉置管不顺的以及重度休克的均实施颈内或锁骨下深静脉置管，根据患者实际情况补液，必要时应用多巴胺等升压药。了解患者合并伤伤情并进行适当处理，如血气胸患者行胸腔闭式引流。

1.3麻醉方法：所有患者采取气管插管静吸复合全麻。面罩吸氧去氮5min，以0.02～0.05mg/kg咪达唑仑、2～4μg/kg芬太尼、0.2～0.4mg/kg依托咪酯、0.5mg/kg阿曲库铵静脉诱导气管插管。以力蒙欣1.5～4mg/kg持续泵注、异氟醚1%～1.5%持续吸入，间断给芬太尼和阿曲库铵维持麻醉。接麻醉机进行机械通气，参数设置：潮气量8～10mL/kg、吸呼比I∶E=1∶2，呼吸频率12～14/min。

1.4术中管理：准备手术的同时要积极抗休克治疗，根据患者的动脉压、中心静脉压、心率以及监测患者红细胞压积（Hct）、尿量等指标调节麻醉药的用量和输血输液的种类和速度。尿量是代表组织灌流最好的指标，若尿量≥30mL/h，说明各器官灌注良好，休克纠正有效［2］。术中补液速度一般为（0.3～0.6）mL/（kg.min），最高1.0mL/（kg.min），术中9例患者输液为林格氏液+羟乙基淀粉200/0.5，17例患者除了输林格氏液+羟乙基淀粉200/0.5，还输浓缩红细胞和血浆等。根据血气分析术中有4例患者存在酸中毒，给予5%碳酸氢钠250mL纠酸治疗，3例颅内压升高患者予甘露醇250mL快速静脉滴注降低颅内压，4例患者大量输血后补充钙剂。

1.5术后处理：术后2例苏醒延迟，用新斯的明和阿托品拮抗后清醒拔管，3例不能耐受拔管带管回ICU，于第二天拔除气管导管。

2　结果

有1例患者在转送手术室时，中途出现了呼吸心跳骤停，在为患者实施紧急心肺复苏后，立即入手术室开展紧急手术治疗，本例患者术程顺利，预后良好。术中一例72岁老年患者合并有血气胸和肺损伤因出血过多，经积极抢救无效死亡，该例患者的死亡并非麻醉处理不当造成的。其余患者康复出院。

3　讨论

近年来，高空意外、矿区灾难、交通事故等导致的创伤患者的数量越来越多，肝脾破裂患者的数量增多，肝脾作为人体腹腔中的实质性脏器，由于在人体中的位置固定，血供丰富、组织结构脆弱，使其受到打击后出现破裂的概率比较大，一旦患者出现创伤性肝脾破裂，需要立即实施紧急处理，否则很容易导致患者死亡［3］。

3.1尽快做好术前准备：创伤性肝脾破裂患者多数伴有失血性休克，需要立即为患者开展手术进行止血，为了提升手术成功率，需要立即做好术前准备工作，如保持呼吸道通畅，开通多条静脉通道，快速输液，留置胃管和尿管，了解受伤原因及合并伤情况。需要在尽可能短的时间内，立即采取有效的措施将患者的实际情况纠正至能够耐受麻醉与手术的程度。

3.2选择正确的麻醉方式和合理的麻醉药品非常重要：硬膜外麻醉阻滞交感神经容易引起患者血压降低，增加危险性，故轻度休克患者选择硬膜外麻醉尚可，中度以上休克患者出血多，病情危急宜选用气管插管全麻这样比较安全，全麻也可为术中出现意外情况缩短抢救时间。本研究全部患者选择气管插管全麻主要考虑到此类手术在探查牵拉肝、脾、肠管时容易引起内脏牵拉反应，硬膜外麻醉需要有足够的麻醉平面和肌松，这种情况需要加大硬膜外麻醉药物用量，这样就加重了硬膜外麻醉对呼吸循环的影响，大多数患者存在合并伤，因此全部患者选用气管插管全麻比较合适。全麻药物选择上要选择对患者呼吸循环抑制小的药物，如芬太尼、依托咪酯、咪达唑仑、氯胺酮等，合并脑外伤患者禁用氯胺酮。总之，在为患者应用麻醉药物的过程中，要坚持对患者影响最小的基本原则，但是又要能满足患者的手术需求，防止患者在手术过程中出现缺氧与生命体征剧烈波动的情况［4］。创伤性肝脾破裂患者要视为饱胃，气管插管时严防反流误吸。

3.3术中做好正确的管理：创伤性肝脾破裂患者情况危急，出血较多，常伴有休克，治疗越早越好，当血压开始下降，脉压变窄，脉搏频快时，提示失血量已达1000～2000mL［4］，所以在麻醉期间应同时采取积极的抗休克综合治疗，包括输血输液、纠正电解质紊乱和酸碱平衡，以及维持心、肺、肾功能等，此类患者除常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、呼吸（RR）、血氧饱和度（SPO2）外，还宜进行中心静脉压测定和血气分析，用于指导输血输液和酸碱平衡的维持。术中红细胞压积（Hct）监测和尿量监测对指导患者补液治疗很重要。患者大量出血后又进行大量的输血输液治疗，容易导致患者出现低体温，所以体温监测很关键，输大量库存血的患者要注意补钙，防止出现高钾血症。

3.4术后并发症的预防：对肝脾破裂患者来说，手术后容易出现呼吸窘迫综合征、心功能不全、肾功能衰竭等并发症，防止患者出现急性肾功能衰竭一个非常重要的措施就是及时纠正患者的低血容量与充分补液，若休克患者出现无尿或者是少尿症状，应该在强心治疗与输液治疗无效时考虑为患者应用利尿药物，若应用利尿药物还是不能取得效果，就需要为患者实施血液透析或者是腹膜透析。

综上所述，创伤性肝脾破裂患者，虽然大多病情危急，常伴有失血性休克，但若能依据患者的实际情况，在抗休克治疗的同时，尽可能在短的时间内选用合适的麻醉方式和合理的用药为手术治疗做好准备，术中做好正确的管理，对于降低患者的死亡率具有积极的作用。

［1］张怀刚.肝脾破裂手术的麻醉［J］.吉林医学，2013，15（8）：129-130.

［2］赵龙海，郭晓军.创伤性肝脾破裂360例麻醉处理分析［J］.中国药物与临床，2012，15（7）：301-302.

［3］吴迅，吴卫东，佘恒海，等.外伤性脾破裂的诊断与治疗［J］.吉林医学，2013，25（12）：145-146.

［4］徐启明，李文砚.临床麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：346.

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1672-8351（2016）02-0175-02