头晕眩晕临床研究热点

姜树军, 单希征



头晕眩晕临床研究热点

姜树军1, 单希征2

头晕；眩晕；概念；机制

近年来，耳石症(BPPV)的诊断和治疗取得巨大成功[1]，带动了整个眩晕医学的迅猛发展。关于眩晕和头晕的新认识大量涌现，形成一些热点。除了BPPV，眩晕和头晕的概念、前庭阵发症、中枢性头晕和眩晕、精神性头晕、颈性眩晕都是热点。笔者对这些热点进行探讨。

1 头晕或眩晕的两种概念体系

目前，世界上存在两种头晕或眩晕的概念体系。第一种概念体系是巴拉尼协会于2009年发布的前庭症状国际分类中的头晕或眩晕概念体系[2],指患者静止没动,但有动的感觉，即为眩晕[3]；如果患者诉晕，只是空间定位障碍，无运动错觉，即为头晕[2]。头晕(dizziness)概念和眩晕(vertigo)概念是并列的，均归在前庭症状大项下。该体系的优点是将眩晕及头晕的范围限定得非常清晰。与我国从新中国成立后一直使用的概念体系基本一致[4]。

第二种概念体系是以希氏内科学为代表的概念体系，它认为头晕是大概念，包括眩晕、平衡障碍感(disequilibrium)、晕厥前状态(near faint)、精神性头晕(psychophysiological )[5，6]。美国有些学者将运动病(motion sickness)也归为头晕项下[7]。

无论是哪种概念体系，眩晕的定义都是一致的。两个概念体系最大的不同，体现在对头晕概念有着不同的界定。希氏内科学概念体系中的平衡障碍感，可以称为非眩晕性头晕[8]，与巴拉尼协会的头晕概念相当。希氏内科学概念体系中的头晕概念，与患者的认识水平接轨。我国也引进了这一概念体系[9]。

2 BPPV手法复位有可能发生椎动脉夹层的风险

BPPV,又称良性阵发性位置性眩晕，是指脱离椭圆囊斑的耳石碎屑进入半规管中，头位变动引起的眩晕[10]。有人认为，“良性”表明眩晕由前庭周围疾患引起，而不是由颅内肿瘤等中枢病变引起；“阵发性”表明眩晕反复发作，“位置性”表明头位相对于重力向量变化而引起眩晕[11]。目前，治疗后半规管BPPV的主要方法是Epley手法和Semont手法[12]。Epley手法需要转动患者颈部[6]。

2014年，美国心脏及卒中协会发表声明[13]，正骨手法转动颈部，可能引起椎动脉夹层。原因是当头处于中立位时，椎动脉V3段走行略弯曲，管径正常；当头处于旋转位时，椎动脉V3段被拉长变细，椎动脉内膜可能发生破裂，出现椎动脉夹层。严重的椎动脉夹层可引起呼吸停止[14]。

Epley手法也需要旋转患者颈部[6]，也会拉长拉细椎动脉V3段，可能也存在发生椎动脉夹层的风险。机器人耳石复位可避免颈部转动[1]，能规避因转动颈部而引起椎动脉夹层的风险。

3 前庭阵发症手术治疗的利弊与适应证掌握

4 对中枢性阵发性位置性眩晕特点的新认识

4.1 基本概念 中枢前庭病变也能出现位置性眼震。中枢性位置性眼震的短暂形式，被称为中枢性阵发性位置性眼震/眩晕(central paroxysmal positional nystagmus/vertigo，CPPN/V)。中枢性阵发性位置性眼震能引起显著的眩晕，患者垂直仰面躺下并头后悬时，通常出现短暂的向下的眼震。中枢性阵发性位置性眩晕需要与BPPV鉴别，有时鉴别难度极大[18]。

4.2 发病机制 据推测，在正常情况下，绒球小结叶的功能是抑制半规管的信息向前庭神经核过度传入。在绒球小结叶病变的情况下，半规管信息传入失去抑制，在头位置变动或处于特殊位置时，前庭半规管中的信息过度传入前庭神经核，产生短暂的眼震和眩晕[18]。

4.3 临床特点 (1)病史：患者在躺下或起来过程中出现发作性眩晕[19]。(2)眼震：在做Hallpike手法检查过程中，可诱发出多个平面的短暂眼震，眼震方向与头运动方向一致。患者仰卧位躺下并头下悬诱发向下眼震；患者起来诱发向上眼震；垂直方向眼震，持续6～17 s；眼震强度开始大，然后迅速呈指数下降；仰卧位水平面旋转，出现背地性眼震，眼震持续时间尚未获得明确数据。(3) 体征：大多数患者伴随肢体或躯干共济失调；(4)影像：在第四脑室底部或小脑下蚓部附件出现病变，累及绒球或小结叶[18]。

5 前庭皮质何种性质病变能引发眩晕

2008年，德国Dieterich团队揭示：大脑的前庭皮质主要位于颞顶交界区、岛叶后区、上颞回、顶下小叶、额中回皮质[20]。但在临床上，大脑皮质前庭代表区毁损性病变并不会引起眩晕。以前的一种解释是，大脑皮质病变往往累及多个感觉系统，引起多种感觉异常，反而不出现眩晕[21]。2015年，德国Dieterich团队阐述了为什么单侧前庭皮质梗死不产生毁损性眩晕。他们认为，发自半规管的前庭神经信息上传过程中，进行4次交叉，使得来自于一侧周围前庭器官的信息上传到双侧前庭皮质，因此单侧半球的前庭皮质毁损病变不产生眩晕[22]。

6 精神性头晕概念的两大流派

6.1 欧洲的恐惧性姿势性眩晕(phobic postural vertigo，PPV)概念 德国的Brandt团队在1986年提出PPV[26]概念，指出PPV是最重要、最常见的躯体化形式的眩晕/头晕，其核心是主观性头晕加姿势不稳[27 ]。在到神经科就诊的头晕患者中，PPV患病率占第二位[26]。

PPV的核心特点如下：(1)自己说头晕，姿势及步态不稳，别人看不到不稳；(2)患者描述为头轻飘飘，怕摔倒，但从无摔倒，可有小的摇晃；(3)多在特定场合发病(如在大桥上、开车中、空房间中、较长的走廊中、人多的商场中或饭店中)，或在视觉受刺激时发病(如看电影、电视)；(4)在进行体育活动时，及更复杂的平衡活动时，头晕反而缓解，但静止时头晕重又出现；(5)患者自己会总结规律，避免触发因素，在头晕发生及发生后可有焦虑和自主神经反应；(6)少量饮酒后症状减轻；(7)起初通常患前庭神经元炎，或BPPV，或特殊精神心理疾患；(8)患者往往有强迫和完美人格特征，并有抑郁症状[26]。该概念使用时间长，范围广，所描述的疾病特点详细。6.2 北美的慢性主观性头晕和持续性姿势-感觉性头晕概念 慢性主观性头晕是2004年美国的Staab团队提出的。他们发现一类头晕患者有一些模糊的非特异症状，如慢性头轻感、头胀、主观性不稳、与环境分离，并且对运动刺激敏感，无旋转性眩晕症状，无客观的共济失调体征，无法用身体疾病解释。这些非特异症状可以被一过性的神经耳科疾病触发，或精神性疾病触发。以前描述这种头晕的名词有精神性头晕(psychogenic dizziness)、 恐怖性姿势性头晕(phobic postural vertigo)、空间运动不适(space-motion discomfort)和空间恐惧(space phobia)。尽管有精神因素参与发病，但25%的患者没有重要的精神疾病。Staab团队将这种临床综合征命名为慢性主观性头晕(chronic subjectivedizziness,CSD)[28]。CSD的诊断标准[29]：(1)主观性头晕或不稳，持续时间>3个月；(2)对运动高度敏感，持续时间>3个月；(3)视觉受到刺激加重，在有复杂视觉刺激(如购物中心)或完成精细的视觉任务时(如操作电脑)症状加重；(4)无客观证据，影像正常、平衡正常、神经系统检查正常。

在CSD概念提出10年后，Staab团队又推出了持续性姿势-感觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)概念 ，用于取代CSD[30 ]。他们指出，PPPD是一种持续性非眩晕性头晕或不稳，因直立姿势、自身运动、环境物体运动、眼前的复杂视觉刺激而加重。持续时间大于3个月，一般由发作性前庭疾病引起，如前庭神经元炎、BPPV、前庭性偏头痛；也可以在躯体或精神性疾患引起前庭症状或平衡问题之后出现，如晕厥、轻度创伤性脑损害、惊恐发作等。在触发因素完全缓解后，PPPD可以持续存在达数年，或者与发作性前庭疾患共存，如与偏头痛共存，在偏头痛眩晕缓解间期，PPPD仍存在。PPPD本身不导致前庭或眼动反射(前庭眼反射、平滑跟踪)异常，但PPPD者可以同时存在中枢或周围前庭功能缺陷。PPPD与古老的PPV概念极为相近，它们有相同的核心症状，即空间运动不适和视觉诱发的头晕(视觉性眩晕)。PPPD的治疗方法：前庭习服和前庭康复；应用抗焦虑抑郁药物，如五羟色胺重摄取抑制药(SSRIs)，或五羟色胺和去甲肾上腺素双重摄取抑制药(SNRIs)[30]。PPPD概念目前尚未出现在前庭症状国际分类的正式文件中[31]。

7 颈性眩晕

目前关于是否存在颈性眩晕存在争论。德国的Brandt团队[32]认为，肌肉、关节、皮肤的躯体感觉障碍也能引起自身运动的幻觉，并触发眼震。当周围神经、脊髓发生病变后，人的空间位置觉及对姿势的控制发生障碍。在明亮条件下，由于有视觉代偿，症状不明显；然而，在黑暗中失去视觉代偿后，则出现姿势不稳，头晕或眩晕。这是一种躯体性眩晕(somatosensory vertigo) 。

尽管颈部的感觉传入对于空间定位、姿势控制及头、躯干协调的作用得到公认，但关于颈部传入发生障碍触发颈性眩晕的临床表现存在争论。原因如下:(1)缺乏颈部感觉信息传入及各种信息相互作用的病理生理知识；(2)已经存在的关于颈性眩晕的概念内涵不清晰[33]。

试验研究已经发现，在颈部感受器和中枢前庭之间存在联系，即存在颈-眼动反射，并且发现颈感受器传入反射与控制姿势有关。在人类，局部麻醉单侧颈2神经根治疗枕部疼痛时能引起短暂性共济失调，伴同向旋转步态、过指，无眼震[34]。但是，凭此还不能解释临床问题。在颈弹拨试验及静态颈-眼动反射，或测试站立的Romberg试验中，头倾斜的角度均不能特异化或标准化。对怀疑为颈性眩晕的患者进行颈部弹拨试验能诱发出眼震，但对于健康对照者进行颈部弹拨依然能诱发出眼震。到目前为止，还没有一个实用的试验能肯定颈性眩晕诊断，尚未见到颈性眩晕发生率的明确报道，颈椎正骨治疗颈性眩晕的成功率还需要仔细评估。因此，颈性眩晕目前仅停留在理论探索阶段[32]。

[1] Shan X Z，Peng X, Wang E. Efficacy of Computer-Controlled Repositioning Procedure for Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Laryngoscope, 2015，125(3):715-719.

[2] Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T,etal. Classification of vestibular symptoms: Towards an international classification of vestibular disorders. First consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the B’ar’any Society[J]. J Vestibul Res,2009,19:1-13.

[3] Von-Breven M, Baloh R W, Bisdorff A,etal. Response to: migrain and vertigo: a marriage of convenience[J].Headache,2011,51(2):308-309.

[4] 中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会. 眩晕诊治专家共识[J]. 中华神经科杂志，2010，43(5)：369-374.

[5] Baloh R W. Hearing and equilibrium[M]// Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23th ed. Philadelphia: Saunders, 2008: 2881-2888.

[6] Baloh R W, Jen J. Hearing and Equilibrium[M]// Goldman L, Schafer AI. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Saunders, 2012: 2461-2469.

[7] Tusa R J. Dizziness[J]. Med Clin N Am, 2009，93(2)：263-371.

[8] Karatas M .Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes[J]. Neurologist, 2008, 14(6): 355-364.

[9] 头晕诊断流程建议专家组. 头晕的诊断流程建议[J]. 中华内科杂志, 2009, 48(5)： 435-437.

[10] Burton M, Eby T, Rosenfeld R M. Extracts from the cochrane library: modifications of the epley (Canalith Repositioning) maneuver for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2012，147(3)：407-411.

[11] Salvinelli F, Trivelli M, Casale M,etal. Treatment of benign positional vertigo in the elderly: a randomized trial[J]. Laryngoscope, 2004, 114(5): 827-831.

[12] Dispenza F,Kulamarva G，Stefano A D,etal.Comparison of repositioning maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal: advantages of hybrid maneuver[J]. Am J Otolaryngol, 2012， 33(5): 528-532.

[13] Biller J， Sacco R L，Albuquerque F C，etal. Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014,45(10):3155-3174.

[14] Lanczik O, Szabo K, Lecei O,etal. Central respiratory dysfunction following vertebral artery dissection[J]. Neurology, 2006,66 (6):944.

[15] Brandt T, Strup M, Dieterich M. Five keys for diagnosing most vertigo,dizziness,and imbalance syndrome:an expert opinion[J]. J Neurol, 2014,261(1):229-231.

[16] Brandt T，Dieterich M, Strupp M. Peripheral vestibular forms of vertigo[M]//Brandt T，Dieterich M, Strupp M.Vertigo and Dizziness. 2th ed. London:Springer, 2013:52-111.

[17] Hufner K, Barresi D, Glaser M，etal. Vestibular paroxysmia: diagnostic features and medical treatment[J]. Neurology, 2008， 71(13):1006-1014.

[18] Jeong-Yoon Choi, Ji-Soo Kim. Central paroxysmal positional nystagmus Characteristics and possible mechanisms[J].Neurology, 2015,84(22):2238-2246.

[19] Arai M, Terakawa I. Central paroxysmal positional vertigo[J]. Neurology, 2005,64(7): 1284.

[20] Dieterich M ， Brandt T. Functional brain imaging of peripheral and central vestibular disorders[J]. Brain, 2008, 131(10): 2538-2552.

[21] 阿道夫M.普朗斯坦，托马斯.伦伯特. 眩晕和头晕[M]. 赵 刚，韩军良，夏 峰，译. 北京：华夏出版社，2012:12.

[22] Dieterich M, Brandt T. Why acute unilateral vestibular cortex lesions mostly manifest without vertigo[J]. Neurology, 2015,84(16):1680-1684.

[23] Eggers S D, Zee D S. Central vestibular disorders[M]/Cummings C W, Flint P W, Harker L A,etal. Otolaryngology, Head and Neck Surgery. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2005:3254 -3288.

[24] Kluge M, Beyenburg S, Fernández G,etal. epileptic vertigo:evidence for vestibular representation in human frontal cortex[J]. Neurology, 2000, 55(12): 1906-1908.[25] Dobesberger J, Walser G, Embacher N,etal. Gyratory seizures revisited: a video-EEG study[J]. Neurology, 2005,64(11):1884 -1887.

[26] Brandt T， Dieterich M, Strupp M. Somatoform Vertigo and Dizziness Syndromes[M]//Brandt T， Dieterich M, Strupp M. Vertigo and Dizziness. 2th ed. London:Springer, 2013:153-164.

[27] Wuehr M,Pradhan C,Novozhilov S,etal. Inadequate interaction between open- and closed- loop postual control in phobic postural vergio[J]. J Neurol, 2013, 260(5):1314-1323.[28] Staab J P，Ruckenstein M J， Amsterdam J D. A prospective trial of sertraline for chronic subjective dizziness[J]. Laryngoscope, 2004,114(9): 1637-1641.

[29] Ruckenstein M J, Staab J P. Chronic Subjective dizziness[J]. Otolaryngol Clin N Am,2009,42(1)：71-77.

[30] Thompson K J, Goetting J C, Staab J P,etal.Retrospective review and telephone follow-up to evaluate a physical therapy protocol for treating persistent postural-perceptual dizziness: a pilot study[J]. J Vestib Res,2015，25 (2): 97-104.

[31] Staab J P，Eggers S D， Neff B A，etal. Migraine preventive therapy vestibular migraine and persistent posturalperceptual dizziness: results of a double blind,parallel group, pharmacologic dissection trial using verapamil and sertraline[J]. Cephalalgia, 2015, 35(6S): 65-66.[32] Brandt T，Dieterich M, Strupp M. Various Vertigo Syndromes[M]//Brandt T， Dieterich M, Strupp M. Vertigo and Dizziness. 2th ed. London :Springer, 2013:165-184.[33] Brandt T, Bronstein A M. Cervical vertigo[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001,71(1):8-12.

[34] Dieterich M, Pöllmann W, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: electronystagmography,perception of verticality and posturography in patients before and after C2-blockade[J].Cephalalgia, 1993,13(4):285-288.

(2016-04-21收稿 2016-07-04修回)

(责任编辑 尤伟杰)

全军保健专项课题(12BJZ20)

姜树军，博士，主任医师。

1.100048 北京,海军总医院干部神经内科；2. 100039 北京，武警总医院眩晕病研究所

单希征，E-mail:Sxzent@163.com.

R441.2