新型隐球菌性脑膜脑炎1例

刘 婧，肖 频，白 玫



新型隐球菌性脑膜脑炎1例

刘 婧，肖 频，白 玫

新型隐球菌；脑膜脑炎；用药分析

1 病例报告

患者，男，45岁，于2015-11-10开始无明显诱因出现头痛，以前额部持续性胀痛为主，感觉发热，但未测体温，恶心、呕吐胃内容物数次，无咖啡色液体，伴头昏和四肢疲软，至诊所拔火罐治疗，症状无明显缓解，遂于2015-11-20到镇卫生所治疗，住院期间出现畏寒发热，体温39 ℃，予以头孢类抗生素(具体不详)等药物治疗，治疗效果不佳，2015-11-27转至当地一所三甲医院，行肺部CT示：左下肺异常密度影，考虑结核改变？头颅MRI示：双侧半卵圆中心腔隙灶，予以静脉滴注头孢唑肟钠和左氧氟沙星抗感染治疗3d，头痛、发热症状无明显改善。2015-12-01为进一步诊治入我院，入院时患者精神差，体质量无明显下降，查体：体温38.5 ℃，脉搏112次/min，呼吸20次/min，血压106/78mmHg；神志清楚，口齿清晰，可见水平短阵细小眼震，巩膜轻度黄染；颈抵抗，颏胸距3横指；肌力、肌张力、腱反射正常，病理征阴性，克氏征阴性，共济检查不能配合。入院时辅助检查，血常规：白细胞计数(whitebloodcount，WBC)4.7×109/L，中性粒细胞百分比(N%)76%，淋巴细胞百分比(L%)18%；肝肾功能、凝血功能、血沉、抗结核抗体、风湿系列、C反应蛋白、心肌梗死3项、大小便常规大致正常。既往有左肾切除和乙型肝炎病史，2011年开始服用拉米夫定至今。否认其他基础疾病。否认鸽子接触史。入院诊断：中枢神经系统感染(结核性脑膜脑炎？)。

表1 新型隐球菌性脑膜脑炎患者脑脊液检查结果

2 讨 论

2.2 颅内高压的控制 对于新型隐球菌感染患者，由感染所导致的脑脊液循环障碍，50%以上新型隐球菌脑膜炎患者会发生颅内压增高，进行性的颅内压升高是此类患者致残致死的重要原因，因此，决定隐球菌性脑膜脑炎预后最重要的因素之一是控制脑脊液压力[9]。处理高颅压的方法有药物治疗(如糖皮质激素、利尿药、甘露醇等)，对于脑脊液压力≥250mmH2O，排除伴肉芽肿和阻塞性脑积水等禁忌证，处理高颅压的方法包括连续腰穿间断引流、腰椎置管引流、脑室腹腔分流等方法，其中腰穿间断引流是最为有效和快速降颅压的方法[3]。有研究表明，对于隐球菌脑膜炎感染者，在全身应用抗真菌的前提下，腰大池持续脑脊液引流术创伤小，能有效降低颅内压，避免了大量应用脱水药导致肾功能损害和水电解质紊乱，同时促进脑脊液循环，防止脑室堵塞而发生严重的并发症，为抗真菌治疗赢得时间[10，11]。在该患者进行的3次腰穿脑脊液检查中，第1次和第3次分别为230mmH2O和120mmH2O，脑脊液压力未达到引流标准，再加之考虑引流可使患者处于继发细菌感染的危险，引流可能继发各种感染，因此，采用静脉滴注降颅压药物治疗。

在治疗过程中，患者大多时候头痛严重，先后使用了甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠、呋塞米脱水降低颅内压，效果一般。患者多次复查CT未见异常，但可见沟回变浅，分析其主要原因可能是新型隐球菌感染导致脑微血管内皮细胞凋亡和紧密连接开放，破坏了血脑屏障内皮细胞的完整性，进而使得其通透性增加[12]，甘露醇注射液通过提高血浆渗透压，使组织内的水分进入血管内，降低颅内压，甘油果糖注射液是高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压，而该患者血脑屏障可能已存在缺陷，甘露醇和甘油果糖可通过血脑屏障，继续使用效果不明显甚至用量过大还会加重脑水肿，升高颅内压，不建议使用。对于七叶皂苷钠，说明书中明确指出，肾功能不全者禁用，该患者使用不合理。呋塞米通过大量利尿后，血容量减少，通过液体的平衡调节，使组织中的水分进入血液而产生脱水作用，从而降低颅内压，患者头痛严重时临时加用呋塞米可缓解，但呋塞米易导致钾大量丢失，患者既往乙肝病史，易造成肝昏迷，同时，糖皮质激素也容易低血钾，因此，用药过程中应密切监护患者肾功能、血钾浓度。

2.3 糖皮质激素的使用 有研究表明，糖皮质激素早期椎管注射配合全身给药，可减轻中毒症状和抗真菌药物的不良反应，对降低脑脊液中蛋白含量、减轻脑膜粘连、减少后遗症，降低病死率有重要作用[13]。另有研究表明，在接受大剂量糖皮质激素治疗的患者中，未观察到明显获益，事实上，死亡和病情恶化更多见于使用糖皮质激素的患者，非肾上腺皮质功能减退患者使用糖皮质激素使患者的炎性反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，使原有感染不能得到控制，不利于真菌的杀灭，另一方面，糖皮质激素具有减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染症状的作用，掩盖患者的病情，不利于初始疾病的治疗，真菌的有效控制[14]。因此，糖皮质激素用的得当可有效缩短中枢神经系统感染病程，促进疾病的治疗转归；用的不当，反而加重疾病的进展，在中枢神经系统感染的患者中运用糖皮质激素，注意把握适当时间、合适剂量和合适疗程。

该患者治疗过程中加用甲泼尼龙琥珀酸钠后头痛明显减轻，但颈项抵抗、颏胸距4横指，颅高压症状仍然存在，停用激素后患者头痛反弹同前，再次加用患者头痛稍减轻。因此，只有在有效、足量抗真菌治疗和颅压控制较好的前提下，同时密切观察病情变化，使用糖皮质激素预防脑膜粘连才较为安全，该患者感染控制不佳，盲目加用糖皮质激素欠妥。运用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗脑水肿，正确的用法是肌内注射或静脉注射，每4～6h1次，每次40～125mg，甲泼尼龙琥珀酸钠的生物半衰期为30min，血药浓度达峰值后下降迅速，该患者采用80mg，1次/d的用法，不能很好地发挥药效。停药后患者头痛反弹同前，激素使用不宜即刻停药，应逐渐减量，避免突然停用出现各种不同的反应。

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(2016-07-22收稿 2016-09-27修回)

(责任编辑 岳建华)

刘 婧，硕士，临床药师。

330001 南昌，武警江西总队医院药剂科

白 玫，E-mail：52016127@qq.com

R519.4；R969.3