涉医暴力的成因分析与对策探讨

2016-12-17刘晓绛赖永洪黄东健黄晓玲

广州医科大学学报 2016年4期

关键词：患方医患医务人员

刘晓绛赖永洪黄东健黄晓玲

(广州医科大学附属第三医院,广东广州 510150)

·医学教育·

涉医暴力的成因分析与对策探讨

刘晓绛*赖永洪黄东健黄晓玲

(广州医科大学附属第三医院,广东广州 510150)

近年来，暴力伤医事件频发，涉医暴力问题受到社会的广泛关注。本文通过分析涉医暴力的原因，解构涉医暴力形成与发展中医患沟通及思维差异、防御性医疗、医患之间信任危机、纠纷解决途径不畅以及涉医暴力本身五个环节，探析五者之间的动力关系，并从医疗体制改革与医疗领域的法制建设方面提出解决涉医暴力的对策。

涉医暴力；成因；对策

近年来，暴力伤医事件频发：温岭杀医事件、河北馆陶女医生坠楼身亡事件、广东潮州百人押医游行事件等暴力事件接连发生。根据中国医院协会的调查报告，医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤事件的次数逐年增加，发生医院的比例从2008年的47.7%上升至2012年的63.7%[1]。涉医暴力，泛指与医疗活动相关的暴力行为。涉医暴力的对象包括: 医疗机构的医师、护士、药剂师、行政后勤人员以及其他医疗活动参与者。施暴者包含：患者、患者家属、职业医闹人员。涉医暴力行为的发生可能是由宣泄情绪、索求赔偿或者其他原因(例如精神病患者)中的单个动机触发，也可能是多个动机的叠加产生。涉医暴力实际上是患方自行处理冲突的纠纷解决机制,是通过暴力维权和实现私人正义的权利救济机制,也是一种以暴力威慑和制约为核心、高度分散、私人执法的社会控制机制[2]。世界卫生组织关于工作场所暴力的定义是:卫生工作人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而对其安全、幸福或健康造成明确或含蓄的挑战。参照工作场所暴力的分类，涉医暴力可分为心理暴力与身体暴力。

1 涉医暴力的成因

涉医暴力案件数量的快速上升有多方面、多层次的原因。涉医暴力行为是医患关系日益恶化的其中一个产物，脱离暴力谈暴力或者只就暴力论暴力都不能真正解决涉医暴力问题，讨论涉医暴力需要立足于问题产生的环境及其运动发展轨迹。涉医暴力是在复杂的医疗环境下患方与医方之间博弈过程中产生的极端对抗行为，其运动发展的直接动力来源于医疗活动中医患双方行为模式的相互作用，形成涉医暴力循环加剧的运动模式图(如图1)。

医疗活动的自然属性医疗资源配置失衡人文医学教育缺位医患沟通不充分医患沟通及思维差异防御性医疗行为对抗涉医暴力行为医患之间的信任危机医院场所保护不足公共场所之争对医闹行为界定不明纠纷解决途径不顺畅医务人员的权利、义务不对等医疗责任保险机制不健全过往的归责原则之后遗症医院的逐利性社会整体诚信度低媒体舆论误导

图1 涉医暴力循环加剧的运动模式图

1.1 医患沟通及思维差异

随着医疗技术的高速发展与民众个人权利意识的增强，医疗活动中疾病的治疗技术风险与发生医患冲突的风险不断增高。疾病形成的多因性、人群体质的多样性、医疗技术的有限性等决定了治疗效果的不确定性，在医患之间沟通不充分的情况下，一旦诊疗未能达到预期效果，患方就会将不满对准医方。然而，在现阶段医疗资源配置失衡，医务人员人文素养相对缺乏的局面下，医患沟通并不充分，医疗机构每天上演着或大或小的医患冲突，医疗行业的职业安全系数一再降低。

在医疗服务与疾病发展关系的理解上，医患双方天然存在着截然相反的思维方式。患方追求的是结果导向型的实体正义，而医疗活动是医务人员干预疾病发展的过程，处于医疗知识劣势的患方难以理解精深的医学技术知识与复杂的诊疗过程，在患方眼里医务人员参与诊疗过程的行为与疾病的预后之间存在直接的因果关系，治疗结果的好坏是评价医疗服务过程的唯一标准。而医方是掌握技术的一方，其对诊疗活动的评价自然是过程导向型的，追求的是程序的正义。引发医患矛盾的重要因素之一就是这种难以回避的思维差异。

1.2 防御性医疗行为

在医患冲突中，如果说暴力伤医是患方最尖锐的矛，那么防御性医疗行为就是医方所持的带刺的盾。在法律与社会保障体系未能给予医务人员足够的权利保护时，医务人员为了规避法律风险、技术风险以及道德风险，而倾向于采用防御性医疗。防御性医疗是指医疗服务提供者主要是为了减少诉讼风险，但并非是绝对唯一为了减少诉讼风险而安排的诊疗行为[3]。防御性医疗行为有的表现为怠于提供医疗服务以节省成本，有的则表现为大处方、大检查、药品和手术的滥用[4]。防御性医疗行为产生的主要原因来自三方面，一是医务人员立法上的权利义务不对等；二是医疗责任保险机制不健全；三是过度保护患方的归责原则造成的法律责任分配不公。虽然《侵权责任法》对一般医疗损害责任实行过错责任原则的规定纠正了以往不合理的过错推定原则，但长期以来的过错推定原则使医务人员形成的防卫心理非短期内能纠正。

1.3 医患双方信任危机

防御性医疗行为激发了医患之间的信任危机，患方对医务人员产生不信任感，常常怀疑医务人员的诊疗行为，甚至采取录音、录像等公然提防的行为，放大医疗活动过程中的瑕疵。然而，医患之间信任危机的产生有着更为重要的外部原因，就是现有医疗卫生体制下医院的逐利性突出、社会整体诚信度偏低和媒体舆论的误导。在脆弱的医患信任关系之下，如果诊疗不能达到预期效果，患方容易迁怒于医务人员，尤其在沟通不充分、纠纷解决途径不顺畅的环境之下，患者就可能采取暴力行为向医务人员“报复”。

医疗卫生服务是社会福利的重要组成部分，因而具有公共产品和私人物品双重属性的特征[5]。社会大众对医务人员的道德要求远远高于一般市场消费关系，但与此同时，患方对医疗服务的效果却抱着市场交易的等价意识。患方的这种消费逻辑把医患关系定位在以利益为基础的自由交易之上，弱化了医患应有的合作与信任，加剧了医患双方信任危机。在医疗价格相对较高而社会医疗保障体系尚未完善的今天，承担着高额医疗费用的患方对治疗效果抱有相对高的期望值，一旦出现不良预后，患方首先意识到的是交易的不等价性，遂要求医方作出赔偿。

1.4 纠纷解决途径不顺畅

2002年颁布实施的《医疗事故处理条例》规定了医疗纠纷的三个解决途径分别是自行和解、行政调解和诉讼，但自行和解的随意性过大，事实评判的公正性在医患信息不对称的医疗纠纷中难以保证，在民众中滋生的“大闹大解决”的解纷思维危害甚大，故大部分地方已对医疗纠纷的自行和解加以限制；行政调解则因程序上缺乏公正性(卫生行政主管部门为纠纷一方的上级部门)而长期受到社会诟病；诉讼作为纠纷解决的最后手段，公正与效率难以兼顾，医疗损害赔偿纠纷诉讼结案时间长，且大量案件滞留在鉴定程序问题上无法推进。近年各地陆续出台相关法律文件促使成立专业医疗纠纷调解机构，探索新型医疗纠纷解决机制，疏导医疗纠纷,缓解医患矛盾，但方兴未艾的医疗纠纷调解机制尚存在资金来源、调解人中立性、调解结果的效力、社会公信力等诸多问题，需要不断的发展与完善。纠纷解决途径不顺畅使医患双方在医疗纠纷出现时失去了救济途径，导致医患冲突升级，引发涉医暴力事件。

1.5 对医院场所的保护不足

一直以来，医疗机构被划入《企业事业单位内部治安保卫条例》中的事业单位治安内保的范围，执法人员对医疗机构是否属于公共场所存在争议。涉医暴力案件的频频发生使社会大众开始反思医疗机构应否划入公共场所范畴。实际上，2013年7月公布的《最高人民法院、最高人民检察院关于办理寻衅滋事刑事案件适用法律若干问题的解释》已经将医院纳入公共场所的范畴，只是在行政处罚的主要法律依据《治安管理处罚法》上未予体现。另一方面，《医疗事故处理条例》对医患双方自行协商解决医疗纠纷的规定尚未废止，患方采取的“谈判”手段合法界线不明，在一定程度上造成了执法困难。

以上因素共同导致了医患关系进行性恶化，医疗活动的风险被频频发生的涉医暴力事件推高，诚惶诚恐的医务人员被迫更多地采用防御性医疗以自保，如是这般恶性循环，医患之间的“死结”越拧越紧，医患矛盾越发尖锐。

从上述涉医暴力的成因分析中可以看出，医疗资源配置失衡、医院逐利行为、医疗保障不充分的症结在于医疗卫生体制的不完善；而医务人员的权利、义务不对等、医疗损害归责原则、对医闹行为界定不明、医疗责任保险机制不健全等问题的落脚点还在于医疗领域的法制建设。归根结底，涉医暴力形成的深层次原因是医疗卫生体制与医疗领域法制建设的不完善。

2 解决涉医暴力问题的对策

2.1 深化医疗卫生体制改革

回顾过去，国家在经济改革中将医疗卫生服务推向市场，政府投入减少，个人支付比例提高，至2000年个人医疗卫生支出比例超过60%，而医疗机构同样无法从政府财政支出中获得足够的生存和发展资源，医疗机构的逐利性增强，公益性降低。政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重导致医患矛盾逐步升级。解决医患矛盾，改革医疗卫生体制是根本。医疗卫生体制改革要解决目前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾，平衡城乡和区域医疗卫生事业发展，解决医疗资源配置不合理、医疗保障制度不健全、药品生产流通秩序不规范、医院管理体制和运行机制不完善等问题。保基本、强基层、建机制，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革。

2.2 从立法上加强对医务人员人身权利的保护

涉医暴力行为频发折射出我国法律对医务人员人身权利保护的不足，这主要体现在立法定位的偏差与法律、法规矛盾冲突的司法困境。现行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》中对医务人员人身权利与人格尊严保护的内容均采用准用性规则，法条本身并没有具体规定侵害者的处罚方式，而将该部分内容指向了《治安管理处罚法》、《刑法》。令人困惑的是，《治安管理处罚法》与《刑法》中并没有针对医务人员的特别保护条款。当违法行为的破坏程度达到“医疗不能正常进行”时,公安机关才予以干预，“尚未造成严重损失的”按照《治安管理处罚法》第二十三条处罚；在医院起哄闹事“造成公共场所秩序严重混乱”的以寻衅滋事罪论处。一方面，法律条文对违法犯罪构成要件的表述相对模糊，导致司法的裁量权过大以及执法混乱；另一方面，对扰乱医疗秩序行为的惩处，《治安管理处罚法》与《刑法》之间也存在衔接问题。因此，在立法上极需解决的是理顺上述法律法规的关系，在《治安管理处罚法》中明确扰乱医疗秩序的构成要件，界定医闹行为，将医疗机构纳入公共场所，适当加重对扰乱医疗秩序行为的处罚。

相比起我国刑法、行政法对扰乱医疗活动行为的规定，我国香港特别行政区对该行为的惩处规定则显得更为明确，而且给予了医护人员高于一般公民的人身权利保护。2014年2月17日，香港屯门法院裁决的患者家属辱骂医生案就是一个保护医务人员人身权利的典型案例：2013年，一对情侣携女儿前往医院求医，以粗口辱骂医生及医护人员，被香港特区医院管理局以违反《医院管理局附例》为由控告，法院判决二人各被罚款1000港元[6]。我国香港特别行政区的《医院管理局附例》详细列举了各类违法行为及处罚规定，以法律的形式约束所有就诊和来访的公民行为，使香港公立医院医务人员的人身权利和职业尊严得到了有效的保护。我们应该借鉴《医院管理局附例》，完善对医务人员人身权利的法律保护，从规范患者就医行为开始，预防涉医暴力行为。以实现医患双方之间权利义务的价值平衡为立法定位，从根本上杜绝医疗活动中任何一方的权利滥用，保证医疗卫生事业的健康发展。

2.3 推行医疗责任保险

保险是市场经济体制下进行风险管理和控制的重要手段，推行医疗责任保险有利于保障医患双方合法权益，增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，提高化解医疗风险的能力，维护正常的医疗秩序，可以促进医患双方矛盾的有效解决。医疗责任险与机动车强制责任保险制度非常相似，都是由保险公司针对被保险人在保险范围内造成第三人人身伤亡、财产损失予以赔偿的责任保险。笔者建议在大力推行医疗责任险的同时，产品的服务也应该配合医疗纠纷调解程序的需要在技术上进一步提高，参考《机动车交通事故责任强制保险条例》的抢救费用垫付制度，实行医疗损害垫付制度，保证发生医疗损害后，患方的医疗费用得到医责险的保障，防止患方因为经济压力而迅速升级医患冲突，降低涉医暴力行为发生的风险。

2.4 完善医疗纠纷调解机制

2010年9月，司法部、卫生部、保监会联合发布《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》后，国家职能部门以及地方政府陆续出台了相关法律文件促使各地成立专业的医疗纠纷调解机构。短短几年间，医疗纠纷专业调解组织已基本覆盖了全国地市以上行政区域[7]，调解组织探索出了多种专业调解的运营模式并调处了大量的医疗纠纷，在医疗纠纷预防和化解上取得了显著的成效。经过近几年的发展，我国医疗纠纷调解机制的实践成果已积累到一定程度，但医疗纠纷调解程序缺乏规范性，实务中容易出现调解随意性过大或者调解人裁判式的调解。一方面，医疗纠纷的专业性使其调解程序较一般民事纠纷复杂，调解主体在追求调解的快捷性时会不自觉地简化程序，使调解活动失去应有的程序保障；另一方面，由于自身规范化建设的缺失，调解程序无所依托，从而造成调解人对审判方式的效仿，可能造成调解人过度干预当事人合意。调解的适度制度化是法制社会对调解的要求，更是调解自身获得有序性、持续性发展的必然选择[8]。因此，有必要对专业医疗纠纷调解机构给予行业性的规范化指导，完善医疗纠纷调解机制，使之在化解医患冲突中发挥更大的作用。

2.5 完善医疗鉴定制度

加强对医疗鉴定机构与鉴定人员的管理，制定严谨的鉴定人准入机制，借鉴大陆法系的鉴定人名册制，制定统一的准入标准和程序，保证医疗鉴定的独立性。完善鉴定的标准程序和救济机制设计，减少对同一纠纷的重复鉴定，在保障医患双方民事权利的前提下提高鉴定的效率，加快医疗纠纷的解决。

[1] 贾晓莉，周洪柱,赵越，等. 2003年-2012年全国医院场所暴力伤医情况调查研究[J].中国医院，2014，18(3)：1-3.

[2] 徐昕，卢荣荣. 暴力与不信任——转型中国的医疗暴力研究: 2000～2006[J]. 法制与社会发展，2008(1)：82-101.

[3] 肖柳珍.防御性医疗的经济分析—兼评《侵权责任法》第63条[J].法学杂志，2012,33(8)：140-144.

[4] 杨彪.现代侵权法矫正医疗失范[N].中国社会科学报,2012-08-15(A07).

[5] 杨彪.公共政策、医疗行为与责任配置——关于医疗损害责任制度绩效的观察和评论[J].中国检察官，2012,33(1):78.

[6] 马金顺.机制畅通“医闹”难存[EB/OL]. http://www.legalweekly.cn/index.php/Index/article/id/4605，2014-02-25.

[7] 郝赤勇.深化平安中国建设推进医疗纠纷人民调解工作新发展——在全国“平安医院”创建工作暨维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动会议上的讲话[J].人民调解，2014(1):7-8.

[8] 史长青.调解人行为规范的国际视野与国内现象解读[J].民事程序法研究，2010，5：179-216.

(本文编辑:董莉)

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.04.21