不同方法治疗下肢骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连的效果

宁杰辉

(广东省中山市坦洲医院，广东 中山 528467)



·临床实践·

不同方法治疗下肢骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连的效果

宁杰辉*

(广东省中山市坦洲医院，广东 中山 528467)

目的:探讨扩髓保留髓内钉联合附加侧板植骨、更换髓内钉治疗下肢骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连的临床疗效。 方法:选择下肢骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连患者86例，将其随机分成观察组(n=43)与对照组(n=43)，观察组采用扩髓保留髓内钉联合附加侧板植骨治疗，对照组则运用更换髓内钉治疗，比较两组临床疗效。结果:观察组患者的手术时间、术中出血量、术中输悬浮红细胞量均低于对照组(P<0.01)：两组术后引流量与住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的切口均属于Ⅰ期愈合，没有血管与神经损伤等发生。治疗后，两组患者无一例出现感染、畸形愈合与患肢功能障碍等并发症。两组患者均得到骨性愈合，其中观察组患者的临床骨愈合时间与影像学骨愈合时间均明显优于对照组(P<0.01)。末次随访时，按照Tohner-WFrnch标准给予评定，发现观察组的优良率为100%，对照组的优良率为86%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:扩髓保留髓内钉联合附加侧板植骨治疗下肢骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连的效果优于更换髓内钉，此法操作简单、手术时间比较短、临床效果显著，是治疗非感染性骨不连的一种良好方法。

下肢骨干骨折；非感染性骨不连；扩髓保留髓内钉；更换髓内钉

髓内钉内固定技术是治疗骨折的常见方法，随着此项技术在临床中的广泛应用，术后骨不连现象时有发生，对骨折治疗产生了一定的影响[1]。目前在临床上治疗下肢骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连的方法比较多[2-3]，但是各具特色，效果不尽相同。如何按照患者骨不连的发生部位、发生类型与受损程度，科学合理地选择手术方法

提高骨不连治疗效果是当今临床研究的重要课题。2011年5月至2015年8月我院各采用扩髓保留髓内钉联合附加侧板植骨、更换髓内钉治疗下肢骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连，取得了不错的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共86例，男56例，女30例；骨折时年龄19～60岁；骨不连的时问9～28个月；左侧42例，右侧44例。纳入标准：(1)年龄l9～60岁；(2)下肢骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连患者。排除标准：(1)下肢骨干骨折髓内钉术后感染性骨不连患者；(2)患者原始骨折属于病理性骨折；(3)存在严重的心脑血管、泌尿系统等全身性疾病的患者；(4)近期运用皮质激素与免疫抑制剂治疗的患者。按照临床治疗方法不同将入选的研究对象分为观察组(n=43)与对照组(n=43)，两组患者性别、年龄、A0/ASIF分型、损伤类型、骨不连类型、骨不连时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组运用更换髓内钉治疗 具体方法为：待患者药物麻醉后，将其健侧呈卧位状，并内收好患肢。按照原来的切口入路将髓内钉给予取出，依据患者髓腔的内径大小以及原髓内钉的直径大小等特征，在c臂X线机的指导下寻找并定位骨不连的发生区域，实施充分扩髓操作，将封闭髓腔里面的硬化骨与填充在骨折间隙之间的纤维软骨给予破坏。在患者的髓腔里面插入一个橄榄头导针，然后从9 mm的软性扩髓钻处逐步扩髓，每次缓慢扩髓大概控制在0.5 mm，直到在扩髓铰刀凹槽处可清晰见到骨组织，接着实施充分扩大髓腔操作，直到12～14 mm左右。所扩髓之后的髓腔直径应比新插进的髓内钉的直径略大些(一般控制在1～3 mm)，但是要注意避免不能过度近端扩髓，否则会带来新的力学不稳定性。准确测量出探人髓腔的导针长度之后，按照长度选择及更换顺行髓内钉，不过要注意更换的髓内钉的近端要跟大粗隆的顶点齐平，其远端要处于患者的髌骨上极跟其股骨远端上的骺板线之间；在更换选择与逆行髓内钉的时候，它的长度一般是股骨髁间切迹近侧的l cm处到小粗隆上缘之间的距离。在髓内钉直径选择方面，应选择比原髓内钉直径更粗的髓内钉给予植入，首先运用静力锁住主钉的远端，接着回敲主钉近端的导向器，然后给骨折端适量对其轴向进行加压；待骨折间隙变小后再将主钉近端给予锁住。本组运用顺行髓内钉40例，实施逆行髓内钉3例。患者的骨折断端的周围骨痂均给予保留，所凿出来的骨痂仍当作患者的植骨用。本组患者的植骨量6～8.9，平均7.29。

表1 两组患者一般情况比较

1.2.2 观察组采用扩髓保留髓内钉联合附加侧板治疗 具体的方法为：待患者药物麻醉后，将其健侧呈卧位状，然后以患者的骨折断端为中心，沿着股骨外侧的切口逐渐进入，在患者的骨膜下给予剥离并暴露出骨折端的外侧或者前外侧l/3～l/2，注意应该降低患者骨折断端部位的骨膜与肌肉等部分的剥离范围，防止破坏血运太多；将患者骨折端的纤维组织给予彻底的清理，并将断端间隙中的硬化骨给予咬除，修平好患者骨折端的外侧或者前外侧的骨痂。将侧板LCP(美国Synthes公司生产，选用7～11孔)放在患者的骨干外侧或者前外侧，同时为了让骨块跟骨干之问有更多的接触可以尽量粉碎骨块，以避免钻头发生断裂，在术中可运用3.0 mm大小的克氏针给予钻孔，克氏针的钉道可以全程走行在患者皮质骨里面。锁定孔则可运用单皮质或者双皮质锁钉轴心位进行固定；而加压孔则运用普通的螺钉双层皮质给予固定，可以让螺钉能够在一定范围内进行角度调整，以有效防止髓内钉的阻挡作用，不过要紧贴主钉这样可以提高有效长度与把持力。经过钻孔与测深等操作以后，可在侧板之远端与近端分别拧入3枚锁钉或者普通的皮质骨螺钉。此外，跟对照组方法一样实施植骨操作，本组所植骨的重量为5～9 g，平均8.3 g。

1.3 观察指标

观察患者的手术时问、术中出血量、术中输悬浮红细胞量等情况以及并发症的发生情况；术后随访并通过临床检查、X线片等方式观察患者骨性愈合情况、临床骨愈合时间、影像学骨愈合时间；末次随访时按照Tohner-Wrnch标准给予临床疗效评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料组间比较行t检验，计数资料组间比较行χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组患者的手术时间、术中出血量、术中输悬浮红细胞量均低于对照组(P<0.01)；两组术后引流量与住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组运用更换髓内钉治疗 具体方法为：待患者药物麻醉后，将其健侧呈卧位状，并内收好患肢。按照原来的切口入路将髓内钉给予取出，依据患者髓腔的内径大小以及原髓内钉的直径大小等特征，在c臂X线机的指导下寻找并定位骨不连的发生区域，实施充分扩髓操作，将封闭髓腔里面的硬化骨与填充在骨折间隙之间的纤维软骨给予破坏。在患者的髓腔里面插入一个橄榄头导针，然后从9 mm的软性扩髓钻处逐步扩髓，每次缓慢扩髓大概控制在0.5 mm，直到在扩髓铰刀凹槽处可清晰见到骨组织，接着实施充分扩大髓腔操作，直到12～14 mm左右。所扩髓之后的髓腔直径应比新插进的髓内钉的直径略大些(一般控制在1～3 mm)，但是要注意避免不能过度近端扩髓，否则会带来新的力学不稳定性。准确测量出探人髓腔的导针长度之后，按照长度选择及更换顺行髓内钉，不过要注意更换的髓内钉的近端要跟大粗隆的顶点齐平，其远端要处于患者的髌骨上极跟其股骨远端上的骺板线之间；在更换选择与逆行髓内钉的时候，它的长度一般是股骨髁间切迹近侧的1 cm处到小粗隆上缘之间的距离。在髓内钉直径选择方面，应选择比原髓内钉直径更粗的髓内钉给予植入，首先运用静力锁住主钉的远端，接着回敲主钉近端的导向器，然后给骨折端适量对其轴向进行加压；待骨折间隙变小后再将主钉近端给予锁住。本组运用顺行髓内钉40例，实施逆行髓内钉3例。患者的骨折断端的周围骨痂均给予保留，所凿出来的骨痂仍当作患者的植骨用。本组患者的植骨量6～8.9，平均7.29。

表2 两组患者手术指标比较±s)

表3 两组患者临床骨愈合时间与影像学骨愈合时间比较，月)

表4 两组末次随访的临床疗效比较 (例)

3 讨 论

髓内钉是当前临床治疗股骨和胫骨干骨折的常见方法之一，此法操作简便，然而假如忽视了手术技术治疗的细节，比如髓内钉选择不合理、手术技术操作错误等，则比较容易出现骨不连[5]。本组有36例患者因为胫骨中下段发生骨折，其血供比较差，发生骨不连；有25例患者因为粉碎性骨折，术中强调骨折对位，软组织剥离过多，破坏了患者骨外膜的血运，致使发生萎缩性的骨不连；有l5例患者的主钉因为选择不够长，导致骨折端存在不稳定的危险因素，诱发了骨不连；有4例患者的远端锁钉数量因为只有l枚，导致单平面锁定患者股骨的稳定性较差；有2例患者主钉太细，其骨折断端的上下皮质--髓内钉之间的接触面有所减少，致使骨折稳定性明显下降，进而出现肥大性的骨不连。

扩髓更换髓内钉技术是基于生物学效应与机械力学效应这2个角度来促进患者骨折愈合。从生物学效应来看，此项技术是在扩髓中形成富含骨生长因子的碎骨屑，这种碎骨屑具有良好的骨诱导与骨传导的潜力，可以在机械力与骨内压力不断增加的情况下，被直接挤进到骨折间隙而不断刺激患者骨愈合。从力学效应来看，扩髓更换髓内钉技术是经过扩髓以后选择与运用直径更粗、长度更长的髓内钉进行治疗，以提高髓内钉跟患者髓腔内皮质之间的接触面积，进而增加髓内钉的机械稳定性[5]。有文献[6]报道称，采用扩髓更换髓内钉技术治疗骨愈合率为33%，研究认为治疗严重粉碎股骨骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连不适宜采用更换髓内钉的方法。本研究显示，末次随访时，实施扩髓更换髓内钉技术治疗的对照组的优良率为86%；疗效差的6例患者中，其中3例属于股骨干上1/3段闭合性骨折(A0/ASIF分型为32一B2型)后的萎缩型骨不连，另外3例患者为股骨干下l/3段开放性骨折(A0/ASIF分型为32一C2型)后的营养不良型骨不连。这6例患者疗效比较差的原因有可能是：第一，采用比直径更大更粗的髓内钉治疗股骨干非峡部的骨折是难以达到足够的抗旋转的稳定性[7-9]；第二，患者局部的皮肤软组织的血供比较差，在切开植骨的过程中将局部血运进一步破坏了[10-12]。

保留髓内钉与附加侧板技术是在保留原来的髓内钉的基础上，保证了轴向和抗弯曲等方面的稳定性，其中附加侧板可以明显提高患者骨折端的旋转稳定性，可以为患者局部纤维软骨发生钙化、骨痂形成与连接等给予良好的力学因素[13-14]。从生物学效应角度而言，此项技术是采用移植自体骨来刺激患者骨折端成骨的，这种自体骨不仅具有成骨的活性，还具有骨诱导与骨传导等特性。本研究实施保留髓内钉与附加侧板技术治疗的观察组末次随访时按照Tohner-Wrnch标准判定优良率为l00%，这跟茹江英等[13]的研究结果一致。

本研究还显示，观察组患者的手术时间、术中出血量、术中输悬浮红细胞量均低于对照组(P<0.01)。原因可能是：第一，xCN-ql在扩髓的过程中破坏了患者髓腔内膜的血运；第二，有一部分患者首先实施内固定手术是在其他医院完成的，在术前所使用的髓内钉拔除器械可能准备不够充分；第三 ，切开植骨等因素造成的[15-16]。两组患者骨性均得到愈合，其中观察组患者的临床骨愈合时问与影像学骨愈合时问均明显优于对照组(P<0.01)，这可能是对照组在使用扩大更换髓内钉技术治疗时，其适应证范围进一步扩大了，，此外，两组患者的切口均属于I期愈合，没有血管与神经损伤等发生。治疗后，两组患者无一例出现感染、畸形愈合与患肢功能障碍等并发症。由此可说明，两组的手术方法并发症均比较低。

综上所述，与单纯使用更换髓内钉技术比较，扩髓保留髓内钉联合附加侧板治疗下肢骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连的效果更佳，并且存在操作简单、手术时间比较短、术中出J：fIL量较少、临床效果显著等优势，是治疗下肢骨干骨折非感染性骨不连的一种良好方法。

[1] 张建政，刘 智，孙天胜，等.附加钢板治疗髓内钉固定后股骨萎缩性骨不连[J].中华创伤杂志，2011，27(5)：451-455.

[2] Westacott D，Bould M. Outcome in 36 elderly patients treated with the Gamma3 Long Nail for unstable proximal femoral fracture[J].Acta Orthop Bel，2011，77(1)：68-72.

[3] Park K，Kim K，Choi YS，et al. Comparison of mechanical rigidity between plate augmentation leaving the nail in situ and inter- locking nailusing cadaveric fracture model of the femur[J]. Int Orthop，2011，35(4)：581-585.

[4] Ovalioglu AO，Kilincer C，Ovalioglu TC，et al. Avulsion fracture of the anterior iliac crest after bone gl′aft harvest：case report and review of techniques，risk factors and treatment[J].Turk Neurosurg，2011，21(3)：423-426.

[5] Nadkarni B，Srivastav S，Miti′al V，et al. Use of lockingcompression plates for long bone nonunions without removing exist′ ing intramcdullary nail：review of literature and our experience[J]. J Trauma，2008，65(2)：482-486.

[6] Park J，Kim SG，Yoon HK，et al. The treatment of nonisthmal femoral shaft nonunions with im nail exchange versus augmentation plating[J]. J Orthop Trauma，2010，24(2)：89-94.

[7] Chen CM，Su YP，Hung SH，et al. Dynamic compressionplate and cancellous bone graft for aseptic nonunion after intramed-ullary nailing of femoral fl′acture[J]. Orthopedics，2010，33(6)：393.

[8] Taitsman LA，Lynch JR，Agel J，et al. Risk factors for fbmoIal nonunion after femoral shaft fi′acturef[J]. J Trauma，2009，67(6)：1389-1392.

[9] 刘 智，李连华，孙天胜，等.附加钢板与交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折后肥大性骨不连22例[J].中华创伤杂志，2011，27(8)：702-704.

[10] 王飞达，高耀祖，卫小春.股骨干骨折髓内钉吲定术后无菌性骨不连的治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22(18)：1675-1677.

[11] Lin CJ，Chiang CC，Wu PK，et al. Efectiveness ofplate augmentation for femoral shaft nounion after nailing[J].J Chin Med Assoc,2012，75(8)：396-401.

[12] 毛玉江，武长江，孙 林，等.股骨干骨折钢板内固定失效更换髓内钉固定的改良手术方法[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(11)：964-967.

[13] 茹江英，仓海滨，胡传亮，等.两种方法治疗股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2013，27(1)：25-27.

[14] 魏俊强，刘利蕊，潘进社，等.仰卧位与侧卧位闭合复位髓内钉内固定治疗股骨干骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(8)：660-665.

[I5] 张建政，孙天胜，刘 智，等.更换髓内钉与保留髓内钉附加钢板治疗髓内钉固定后股骨肥大性骨不连[J].中华骨科杂志，2011,31(9)：949-954.

[16] 李 衡，魏俊强，潘进社，等.微创侧卧位置人髓内钉治疗股骨干骨折的近期疗效[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(12)：1189-1191.

(本文编辑：郑 颖)

Treatments for non-infectious nonunion after intramedullary nailing of lower extremity shaft fractures

Ning Jiehui*

(ZhongshanMunicipalTanzhouHospital,Zhongshan528467,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email：13527756151@163.com

Objective:To evaluate the clinical efficacy of augmentation compression plating (ACP) combined with autogenous bone grafting and exchange reamed intramedullary nailing (ERN) for treatment of non-infectious nonunion after intramedullary nailing of lower extremity shaft fractures. Methods:Included in this study were 86 patients with non-infectious nonunion after intramedullary nailing of lower extremity shaft fractures, who were randomly divided into the study group (n=43) and control group (n=43). The study group received ACP plus ERN, while the control group received ERN alone. The clinical efficacy was compared between the two groups.Results:The patients in the study group experienced less operation time, blood loss, and intraoperative transfusion of red blood cell suspension compared with the control group (P<0.01). There were no significant differences in postoperative drainage and hospital stay between the two groups (P>0.05). All patients had wounds healed primarily. There was no injury to blood vessels and nerves. After treatment, none of the patients developed infection, malunion, limb dysfunction or other complications. All patients achieved bone healing, with shorter time to clinical and radiological bone healing in study group compared with the control group (P<0.01). During the last follow-up, the study group showed 100%vs 86%excellent outcomes in the control group according to according to Johner-Wruh criteria, with statistically significant difference between the groups (P<0.05). Conclusion:ACP plus ERN can be advantageous over ERN alone in treatment of non-infectious nonunion after intramedullary nailing of lower extremity shaft fractures. In addition, ACP plus ERN is operatively simple and less time-consuming, but results in significant clinical efficacy, therefore, it is ideal for treatment of non-infected nonunion.

lower extremity shaft fractures; non-infected nonunion; augmentation compression plating; exchange reamed intramedullary nailing

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.04.16

R687.3

A

2095-9664(2016)04-0056-05

2016-01-23)

*通讯作者：Email：13527756151@163.com