阴式手术治疗盆底功能障碍性疾病的术式选择

2016-12-17马宏生夏书琴

包头医学院学报 2016年5期

关键词：阴式术式修补术

王宇，马宏生，夏书琴

(内蒙古自治区人民医院妇产科，内蒙古呼和浩特010017)

阴式手术治疗盆底功能障碍性疾病的术式选择

王宇1，马宏生2，夏书琴2

(内蒙古自治区人民医院妇产科，内蒙古呼和浩特010017)

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)又称盆底缺陷，是由各种原因引起的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位引发其他盆腔内器官的位置和功能异常，它包括子宫脱垂、阴道前后壁脱垂，压力性尿失禁等。随着我国人口老龄化，盆底功能障碍性疾病的发病率逐渐增高，严重影响中老年妇女的生活质量。

1 病因及发病机制

目前普遍认为，盆腔器官脱垂主要由于盆腔支持结构受到损伤，包括肌肉及筋膜的撕裂，神经的损伤及继发的肌肉功能障碍［1］。分娩损伤、长期腹压增加、盆底组织发育不良或退行性变是主要的发病因素。

2 临床表现

临床上主要以腰骶部疼痛或下坠感多见，严重者可在行走、劳动、下蹲及排便等腹压增加时有块状物从阴道脱出，排尿困难，通常需人工还纳后才能排尿，长时间的摩擦会引起宫颈溃疡，甚至出血，个别患者伴有压力性尿失禁等，严重影响患者的日常生活，给患者带来极大痛苦［2］。

3 传统阴式术式

3.1 阴道前后壁修补术适用于单纯阴道前后壁脱垂以及合并子宫脱垂Ⅰ°，年轻无需子宫切除者或者年老且合并内科疾病不能耐受较大手术的患者。多数手术效果较理想，个别病例术后出现阴道狭窄、变形，会阴体升高，对排便困难的改善效果不好，且术后性交痛的发生率较高［3］;复发率高，尤其是膀胱的膨出。此术式不可应用于宫颈肥大、宫颈过长者。手术当中应当特别注意加强膀胱筋膜和肛提肌的缝合。

3.2 曼氏手术手术范围包括阴道前、后壁修补，宫颈部分切除及无韧带缩短。此术式适用于子宫脱垂Ⅰ°和Ⅱ°，伴宫颈延长及阴道前、后壁脱垂。年轻且宫颈较长的子宫轻度脱垂的患者可行曼氏手术，手术能够使膀胱复位，紧缩阴道口，使会阴体加长［4］，可保留其生育能力，由于保留了子宫，明显减少了对患者生理及心理的影响，提高生活质量。多数病例需要二次手术。

3.3 阴式全子宫切除术加阴道前后壁修补术适用于老年患者及子宫脱垂Ⅱ°-Ⅲ°的患者。金玲等报道术后具有较高的复发率，约为26.8% ～58%［5］，手术减轻了重力作用对疾病的影响，但因手术切断了子宫颈周围环，这对盆底组织又造成了二次损伤。

3.4 阴道中隔成形术(阴道封闭术) 适用于年龄大、合并症多，不宜实施较大手术且无性生活要求的患者［6］。该术式操作虽然简单，但是术后如果患子宫内膜疾病或者宫颈疾病，则会影响下一步的检查及治疗。因此，可以选择子宫切除术同时行阴道封闭。

4 现代阴式术式

阴式子宫切除术+阴道前后壁修补术仍是目前老年子宫脱垂患者的首选术式。

4.1 骶棘韧带固定术传统的经阴道子宫切除术，术后易并发阴道顶端脱垂，发生率约为1.8%。有学者认为，术中同时行骶棘韧带固定术，可以预防这类并发症的发生［7］。该术式是将阴道顶端固定于骶棘韧带，这样既加深了阴道的深度，又保持了阴道的弹性，促使阴道的解剖结构较好的恢复，改善患者术后性生活以及排尿排便功能。但由于此术式开展时间短，术后随访时间短，客观评价还有待完善。

4.2 后路阴道悬吊带术资料显示，阴道穹窿脱垂的患者在行修补术后再次复发的发生率达到29.2%。1997年Petros首创后路阴道悬吊术，且疗效满意。术中利用阴道悬吊带导丝将直径8 mm的聚丙烯吊带置于会阴和阴道穹窿之间，加强萎缩的宫骶韧带。恢复盆腔的原有结构，也明显改善了患者生活质量，但是对下尿路症状改善不明显，也存在复发、吊带侵蚀等问题［8］。

4.3 无张力尿道中段悬吊术对于合并压力性尿失禁的患者，可以在阴式子宫切除术加阴道壁修补术同时做经阴道的无张力尿道中段悬吊术［9］。使得尿失禁得到改善。吊带价格高，有侵蚀、感染、移位等风险。

4.4 吊带法双侧骶棘韧带固定术有报道吊带法双侧骶棘韧带固定术是一种简单的微创手术。该术式克服了阴道悬吊带术和骨氏棘韧带固定术的不足，使用了聚丙烯吊带，将子宫或阴道残端悬吊于双侧骶棘韧带上，从而实现解剖复位和功能恢复。使得术后阴道的位置更加符合解剖结构，坚固性高。但病例较少，远期预后还有待观察。

4.5 全盆底重建术 Prolift盆底修复术是法国Coson.M教授提出的盆底修复新技术，具有安全、微创，复发率低等优点。由于行盆腔悬吊术后盆底的结构基本恢复正常，尿失禁也会得到明显的改善。盆底重建术的主要并发症为网片侵蚀。车坤兰［10］等报道，阴道前后壁“桥式”修补术能避免生物补片和吊带带来的不良反应，不会出现侵蚀及排斥反应，安全有效，复发率低，值得临床推广。盆底重建术因补片价格昂贵，临床应用的时间较短，病例较少，远期疗效有待观察。

5 开腹或腹腔镜骶前固定术

对年龄小于40岁要求保留子宫的患者，告知风险，可行开腹或腹腔镜子宫骶前固定，最好同时结扎双侧输卵管，以免妊娠处理困难;对子宫次全切除术后宫颈脱垂的患者、子宫全切除术后阴道穹窿脱垂的患者，均可选择经腹或经腹腔镜手术完成骶前固定(应用网片);但需注意术前要做宫颈薄层细胞检测液基、人乳头瘤病毒检测，需应用网片，对骶前解剖要熟悉，手术时避免损伤血管、肠管及输尿管。网片要完全包埋在腹膜外以免裸露发生侵蚀。

综上所述，传统手术仍然是目前采取的主要手术方式，其缺点有:手术对正常的解剖结构所带来的破坏或扭曲;传统的手术方式无法解决张力性尿失禁的问题［11］;不能改善阴道上端的缺陷;术后易发生阴道穹窿的脱垂等。手术使阴道缩窄，解剖结构得到改善，但术后部分患者自觉阴道不适、疼痛。统计显示，约30%的患者需要再一次的手术治疗［12］。现代手术方式是在传统术式基础上针对各种并发症治疗的不断完善，如子宫切除术加阴道壁修补术同时行骶棘韧带固定;子宫切除术加阴道壁修补术同时行TVT或TVT-O;子宫切除术加阴道壁桥式缝合;子宫切除术加全盆底重建等。随着腹腔镜手术的开展，使腹腔镜下完成手术并且保留子宫得以实现，目前腹腔镜下的手术主要有腹腔镜下子宫骶岬固定术、子宫圆韧带悬吊术、宫骶韧带缩短术等［13］。

全面掌握盆底重建理论和手术需要摒弃简单切除脱垂组织和器官的旧观念，遵循现代的盆底重建原则。盆底重建手术为Ⅳ级复杂手术，只有在完成足够的理论和技术培训后，掌握盆底解剖，掌握预防措施，并能处理并发症，才能慎重开展此类手术。一般来说，利用患者自身韧带、筋膜组织作为支持结构进行盆底重建手术，解剖恢复效果肯定，费用低，并能避免阴道植入网片相关的并发症。经腹/腹腔镜阴道骶骨固定术仍然是目前阴道顶端脱垂的金标准术式，阴道封闭术也有其不可替代的地位。

［1］王静怡，朱兰.盆腔器官脱垂的发病机制研究迸展［J］.疑难病杂志，2010，9(8):637-640.

［2］黄达元，廖成英.子宫脱垂216例手术治疗效果分析［J］.现代医药卫生，2012，28(22):3425-3426.

［3］孙建清.女性盆腔障碍性疾病研究进展［J］.包头医学院学报，2012，28(3):130-132.

［4］李雅萍.曼氏手术治疗子宫脱垂10例［J］.基层医学论坛，2008，12(23):749-750.

［5］金玲，王建六，张小红，等.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析［J］.中国妇产科杂志，2005，6(11):8-13.

［6］鲁永鲜.阴道封闭术［J］.中华妇产科杂志，2011，46(3): 27-29.

［7］王秀，叶连红，暴蕾.SSLF预防全子宫切除术后阴道顶端脱垂评价［J］.中国妇幼健康研究，2011，22(4):473-476.

［8］蒋励，苗娅莉，张晓红，等.后路阴道悬吊带术的疗效评估和生活质量评价［J］.实用妇产科杂志，2010，26(6):426 -428.

［9］鞠华妹，陆曙炎，施如霞.经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁［J］.中国微创外科杂志，2007，7 (5):466-467.

［10］车坤兰，何凤仪，江梅珍，等.“桥”式修补术在中老年妇女盆腔脏器脱垂中的临床应用分析［J］.实用医学杂志，2010，26(20):3704-3707.

［11］游珂，韩劲松，顾方颖，等.传统阴式手术治疗盆腔脏器脱垂术后疗效研究［J］.中国微创外科杂志，2007，7 (12):1192-1194.

［12］张鹏，邓燕杰.盆腔器官脱垂的研究进展［J］.大连大学学报，2013，34(6):46-49.