输尿管镜治疗输尿管结石致输尿管损伤原因分析及防治

蔡润东

(高州市中医院外一科，广东 高州525200)

输尿管镜治疗输尿管结石致输尿管损伤原因分析及防治

蔡润东

(高州市中医院外一科，广东 高州525200)

目的:探讨输尿管镜治疗输尿管结石致输尿管损伤的原因以及防治措施。方法:对448例输尿管结石患者行输尿管镜下气压弹道碎石术治疗时出现输尿管损伤的18例患者的临床资料进行回顾性分析，总结分析其采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗导致输尿管损伤的原因及防治措施。结果:448例患者输尿管损伤的发生率为4.01%(18例)，3.34%(15例)为输尿管上镜过程中损伤，0.67%(3例)为气压弹道碎石时损伤。18例患者中14例患者为输尿管穿孔，占77.78%;其中12例患者手术过程中给予双J管留置术，2例患者改为开放性输尿管切开取石术。4例患者出现输尿管黏膜下假道，占22.22%，术中采用双J管留置术。结论:输尿管镜手术是常见的治疗输尿管结石的外科手术方式，手术安全性高，但正确熟练的操作技术是减少输尿管损伤的关键。

输尿管结石;输尿管肾镜;碎石;输尿管损伤;并发症

近几年随着医疗技术的不断提高，应用输尿管镜技术的不断成熟，输尿管镜治疗输尿管结石已逐渐取代传统开放手术，成为一种常见手术方法，但输尿管镜治疗输尿管结石过程出现输尿管损伤现象仍屡见不鲜，如何避免及减少输尿管损伤，是每一个输尿管镜使用者需要思考的问题。本研究回顾性分析应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石448例中出现输尿管损伤的18例患者的临床资料，探讨分析输尿管损伤的发生原因以及防治措施，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取输尿管结石治疗的448例输尿管结石患者，其中18例患者采用输尿管镜进行气压弹道治疗时出现输尿管损伤。18例输尿管损伤患者中男12例，女6例;年龄18～78岁，平均48.5岁;病程为6个月 ～15年，平均6.5年。18例患者中有10例患者为输尿管中段结石，8例患者为输尿管下段及末端结石，结石大小为10 mm×7mm～21 mm×14 mm，其中11例结石为炎性肉芽包裹，7例术前曾多次行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL);患者均出现不同程度的腰部疼痛及腰部不适症状，其中8例患者出现尿路刺激症状，10例患者出现肉眼血尿现象，1例出现腹胀、腹痛。患者输尿管损伤均经术中输尿管镜证实。

1.2 治疗方法 应用瑞士WOLF公司生产的F8～9.8硬性输尿管肾镜、EMS气压弹道碎石机，国产微电脑液压灌注泵，配电视摄像系统。患者在插管全麻或腰硬联合麻醉+硬外连续麻醉下，取截石位，用输尿管导管或斑马导丝引导，在液压灌注泵辅助下，将输尿管肾镜经尿道直接插入输尿管内，观察结石大小，与输尿管有无粘连，有无炎性肉芽，输尿管有无狭窄等进行综合判断。小的结石用取石钳直接取出，大的结石需从输尿管工作通道将直径约1.6 mm的碎石机探杆置人输尿管，使探头直接抵触结石，并稍微用力将结石压向一侧输尿管壁或其后结石堆，将其适当固定，启动气压进行碎石。结石粉碎后，较大碎石块可用取石钳取出，较小碎石粒留待自行排尽。双侧输尿管结石同期处理，合并肾结石者后期再作ESWL或经皮肾镜取石治疗(percutaneous nephrostolitho tomy，PCNL)，合并输尿管炎性肉芽、输尿管狭窄同时处理。碎石完毕，术侧输尿管常规放置“双J”管作内引流，一般术后4～6周拔除，输尿管狭窄者双J管延长2个月拔除或更换双J管。术后留置导尿，适当应用抗生素。

2 结果

448例患者输尿管损伤的发生率为4.01%，3.34% (15例)为输尿管上镜过程中损伤，0.67%(3例)为气压弹道碎石时损伤。18例输尿管损伤患者中，14例患者为输尿管穿孔，占77.78%，其中12例患者手术过程中给予双J管留置术，2例患者改为开放性输尿管切开取石术。有4例患者出现输尿管黏膜下假道，占22.22%，术中采用双J管留置术。

3 讨论

输尿管镜碎石术是一种技术要求较高的手术，在临床治疗中常因操作人员操作手法不准确、患者的解剖以及病情复杂等原因，造成术中输尿管损伤。而大部分输尿管损伤发生在输尿管上镜过程中，这是因为人体的输尿管长度大约为25 cm，输尿管从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸至膀胱，直径为3～4 mm，因此，从输尿管镜中找到结石并成功将结石取出是一个极大的挑战，也就要求操作人员具有丰富的经验。

输尿管入镜受阻常见于输尿管壁段及输尿管结石下方狭窄处，分析输尿管入镜过程中损伤的15例患者的原因为:(1)输尿管狭窄或痉缩，强行进镜;(2)进镜过程中视野不清仍盲目进镜;(3)插入输尿管导管或导丝过长损伤输尿管;(4)输尿管解剖迂曲，反复多次进镜损伤输尿管。针对上述原因，总结进镜经验:(1)良好麻醉效果是保证手术成功的第一步，我们选择插管全麻或腰硬联合麻醉+硬外连续麻醉。保证了大部分患者手术过程中全程输尿管松弛，使大部分手术能顺利完成。(2)在入镜过程中，先找到输尿管口，插入输尿管导管或导丝引导，沿导管或导丝保持输尿管镜与壁段输尿管成一直线，旋转镜体，使镜端斜面向上，高压灌注冲开输尿管开口，导管或导丝引导下进镜。过程中必须清楚观察到输尿管内腔及引导管。若观察不清，可稍退镜再观察入镜，遇有输尿管收缩可等待入镜，或注入利多卡因5 mL，待输尿管痉挛结束后再进镜，如果处理后还是不能进镜，或输尿管存在狭窄，可插入斑马导丝，予输尿管扩张条沿斑马导丝进行输尿管狭窄段扩张，扩张过程中要注意避免把结石推回肾集合系统，或可留置双J管采取其它方法(如ESWL或放置双J管扩张输尿管1周后输尿管镜取石)。(3)插入输尿管导管或导丝时，动作应轻柔，尽量不要一次上插太深，边进边看，保持导管头在输尿管镜视野内。若引导管上插过长，遇输尿管迂曲时，输尿管导管或导丝易导致输尿管损伤甚至穿孔，而且容易使结石移位。(4)输尿管迂曲时，可取头低臀高位或者试将肾区抬高，或由助手压紧患者上腹，使输尿管伸直，有利于进镜。(5)注意调节液压灌注泵的压力，入镜后立即降低灌住压力，以能冲开、清楚观察输尿管腔为度，避免结石上移进入肾盂。(6)尽量避免反复入镜，如果需反复入镜时，退镜前应将引导管留置于输尿管中，作为再次人镜时的引导。

本组另有3例由于气压弹道碎石时损伤，由于息肉粘连包裹结石时，结石嵌顿在同一位置时间较长、输尿管壁血运差以及组织脆性强、管壁炎性反应明显等情况，气压弹道产生的高频振动通过结石传导到炎症输尿管，引起输尿管损伤。为了预防碎石过程中损伤输尿管及提高碎石成功率，可用引导管松动，分离粘连，用异物钳把结石拉下离开输尿管炎症段，或者直接取出。碎石时最好将结石推至输尿管侧壁处，对于较小结石，宜单次击发，对于较大或坚硬结石，应先在结石边缘予以冲击，然后再逐步碎石。

手术过程中常出现不可预测现象，若术中发现输尿管假道，要及时回抽导丝，在输尿管镜下返回至正常官腔内，处理完毕后立即放入双J管，若术中出现输尿管损伤或穿孔症状，应及时将双J管放置在管腔内，保持输尿管连续性，本组16例患者手术过程中给予双J管留置术，保持输尿管通畅，术后恢复良好。若穿孔较大，渗出较多，要及早进行开放手术，本组2例患者改为开放性输尿管切开取石术，术后恢复良好。若发生输尿管黏膜撕脱，要将输尿管放置在原位置，进行固定后转为开放手术。根据手术中输尿管的损伤程度采取输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植以及游离肾脏下移吻合等，严重的可直接切除患侧肾脏。所幸本组患者中无发生输尿管黏膜撕脱症状。

腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石治疗提供了广阔前景，输尿管镜手术已成为治疗输尿管结石金标准。随着手术经验的积累，其手术安全性越来越高，输尿管损伤并发症会逐渐减少，但术中可变性强，因此采用正确的操作手法，熟练的进镜操作及碎石技巧，是避免对输尿管造成损伤的关键。

［1］ 陈小毛.输尿管镜治疗输尿管结石致输尿管损伤的原因及防治［J］.临床合理用药，2015，8(3):91-92.

［2］ 闵捷.输尿管镜治疗输尿管结石致输尿管损伤的防治体会(附15例报告)［J］.河南外科学杂志，2013，8(45):41 -42.

［3］ 李迅，曾国华，陈文忠，等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会［J］.中华泌尿外科杂志，2011，12(26):11 -12.

［4］ 王正德.输尿管镜治疗输尿管结石并发症用处理方法［J］.河南外科学杂志，2014，20(3):51-52.

［5］ 虞建达.输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石(附500例报告)［J］.现在实用医学，2005，11(17):701 -703.

2015-07-15)