房颤合并多种疾病老年患者华法林致INR异常的药学监护

罗创军（广东省中山市南朗医院　中山　528400）



房颤合并多种疾病老年患者华法林致INR异常的药学监护

罗创军（广东省中山市南朗医院中山528400）

摘要：目的：对房颤合并多种疾病的老年患者实施华法林导致INR异常的药学监护进行研究。方法：对1名房颤合并冠心病、尿道感染采用华法林治疗后INR异常升高的老年患者，对临床药师分析的造成INR异常升高的原因进行介绍，同时协助医生制定个体化药学监护计划，实施全程药学监护。结果：在调整华法林的用药剂量以及其他药物和对患者实施用药教育后，患者在住院期间未出现出血和栓塞情况，得到了较为满意的抗凝治疗成效。结论：针对合并多种疾病的房颤患者实行抗凝方案的用药护理，可以有效提升患者的用药依从性，防止出现各种不良反应，保证用药的安全性和有效性。

关键词：华法林国家标准化比值药学监护房颤冠心病

华法林是属于香豆类抗凝药物，常用于房颤治疗，是消旋体化合物的一种，S-华法林的抗凝作用是R-华法林的5倍[1]。该药物主要是通过对维生素K进行依赖的凝血因子II、VII、IX 和X的合成产生一定的作用，该药的抗凝效果受到多种因素的影响，例如遗传、疾病、饮食和药物等。本文对一名房颤合并冠心病和尿道感染通过华法林使用过程中INR值出现异常升高的患者实施药学监护，对病例中可能会造成INR值变化的药物原因，提出合理的改善建议，例如停止抗凝药物的继续使用，对华法林的使用剂量进行调整，最终将INR的值固定在2.0～3.0，避免出现不良反应，为临床药师实施华法林药学监护提供参考。

1　病例介绍

患者为男性，76岁，身高175cm，体重63kg。由于28年的咳嗽和咳痰，存在气喘并存在1年的双下肢水肿，在2015年2月进入我院接受诊治，被确诊为心房颤动和慢性肺源性心脏病，曾有过陈旧性腔隙脑梗死8年病史、4年良性前列腺增生病史，同时伴随磺胺类药物过敏史。平时采用沙美特罗替卡松、噻托溴铵等平息肺部咳喘，针对前列腺增生的治疗采用口服华法林抗凝、非那雄胺和坦索罗辛。华法林口服期间需要将INR控制在2.0～3.0之间。患者不久出现全身性瘙痒，无皮疹，给予赛庚啶和氯雷他定口服治疗后，症状有所缓解。

患者入院体检的结果：体温36.3℃，R21次/min、P78次/ min，BP127/76mmHg。患者神智清晰，精神状态较好。心律齐，HR78次/min；双肺的呼吸音比较清晰，双肺声音清晰，且未听到干、湿啰音和胸膜摩擦声音；心前区不存在异常隆起，且无心包摩擦感，心浊音界为正常，瓣膜听诊区域未听到病理性杂音。

辅助性检查有：血尿常规、心肌酶、电解质、凝血功能异常、肝功能；肾功能检查BUN8.4mmol·L-1，血脂：TC3.36mmol·L-1，Gr141μmol·L-1，LDL -C2.10mmol·L-1，HDL1.20mmol·L-1，TG1.54mmol·L-1；血糖含量：随机血糖量为15.6mmol·L-1，空腹血糖量为7.0mmol·L-1，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。

入院诊断：患者存在慢性阻塞性肺病；II型呼吸衰竭；持续性心房颤动；慢性肺源性心脏病；陈旧性腔隙性脑梗死；瘙痒症；良性前列腺增生。

2　药物治疗过程

患者在入院后给予氨溴索、多索茶碱和沙特洛替卡松粉吸入剂，噻托溴铵粉吸入剂抑制咳喘，采用比索洛尔对心室率进行控制，曲美他嗪对心肌代谢进行改善，瘙痒通过氯雷他定进行治疗，同时采用华法林抗凝治疗，剂量为3mg qd。入院当天，对患者的凝血五项进行检查，结果显示：PT41.5s，INR为3.54，立即停止华法林使用。随后患者提出关节存在疼痛，实施口服塞来昔布0.2g一次。3d后对凝血四项进行复查，结果显示：PT14.3s，INR1.23，给予华法林1.25mg口服治疗，qd抗凝治疗，2d后将剂量增加至2.5mg，qd。在剂量增加后的d3实现口服用塞来昔布，10d后患者的关节疼痛得到好转，停止用药。3d后对患者的凝血四项进行复查，PT36.5s，INR3.21，即可停止服用华法林。3d后对患者的凝血四项进行复查，发现PT和INR值逐渐恢复正常范围，停药10d后对凝血四项进行复查，结果显示PT12s，INR1.12，同正常范围对比较低，药师建议采用华法林治疗，并对凝血指标进行监测。

3　讨论和分析

3.1 COPD合并AF的老年患者的抗凝：AF是比较常见的一种心律失常疾病，COPD患者出现AF的概率在不断增加，根据《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略》，COPD患者合并AF的治疗需要按照常规的AF指南进行。根据《2012年华法林抗凝治疗的中国专家共识》，合理抗凝治疗是实现对房颤患者宣栓阻塞事件的有效预防措施。在不存在禁忌症的情况下，所有CHADS2评分≥2的房颤患者需要接受长期的华法林抗凝治疗。若非瓣膜并房颤患者的CHADS2评分为1分，当前也可以倾向于给予华法林有限阿司匹林的方法。本患者的CHADS2评分为3分，可以适应抗凝治疗。

3.2华法林用药过量的处理方式和药学监护：华法林抗凝治疗中的安全性和有效性必须依赖INR值处于治疗范围内。因此入院时需要对患者的INR值是否超出目标范围进行测定，并采取及时的停药措施；并在此后对患者的凝血指标实行多次监测，结合INR的值，及时采取增量、停药等措施，保证患者不出现出血和栓塞事故。

此外，临床药师还要对患者开展华法林用药教育。嘱咐患者每天要定时对华法林进行服用，如果需要掰成片状需要在刀片作用下进行切割，不能随手掰开，预防剂量不准确而造成的疗效不佳。高龄患者增加或减少华法林抗凝剂的食物和营养种类，在用药期间严格监视患者是否出现皮下出血、牙龈、排便以及排尿中的出血情况[2]。

针对长期服用华法林的患者，即便已经将INR的值调整稳定，在住院期间，也需要严格审查用药医嘱，对患者的血凝指标进行严密监测，尤其是同其他可能会影响华法林抗凝作用的其他药物同时服用时，要根据INR的值对华法林的用量进行及时调整，实现对患者的严密观察和监测。

参考文献

[1]王颖，谭湘萍，严鹏科.房颤合并冠心病患者服用华法林致INR异常1例的药学监护[J].中国药师，2015，1：105-108.

[2]张晋萍，徐虹.1例房颤患者服用华法林期间INR值异常波动的药学监护[J].中国药物应用与监测，2013，5：271-273.

中图分类号：R969

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）04-0127-01