急性胰腺炎肠内营养现状及研究进展

门婷婷(综述)　李明娥(审校)

1 滨州医学院护理学院　烟台　264003；2 滨州医学院附属医院研究生处



急性胰腺炎肠内营养现状及研究进展

门婷婷1(综述)李明娥2(审校)

1 滨州医学院护理学院烟台264003；2 滨州医学院附属医院研究生处

【关键词】胰腺炎；营养支持；肠内营养

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化的化学性炎症，临床上分为轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)。AP患者的肠功能屏障损害可能是导致致命性并发症发生的关键因素，因而在治疗AP中重视肠功能的保护能够有效提高患者预后[1]。早期肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗是目前国内外急性胰腺炎诊治指南中推荐的方法[2]。合理的肠内营养在防止病情发展、预防感染等方面发挥着自身优势。

1肠内营养相比肠外营养的优势

近十年来的循证医学证据表明，肠内营养能降低胰腺感染、器官功能衰竭等的发生率和病死率。肠内营养不仅提供全面均衡的营养，且营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，符合生理状态，有利于降低高分解代谢的应激反应。许春芳等[3]研究发现，肠内营养在改善肠黏膜屏障功能、减少毒素吸收与细菌移位等方面明显优于肠外营养，而感染并发症的发生率明显低于肠外营养。因此，合理的肠内营养对于AP患者的康复意义重大。

2肠内营养的途径

肠内营养的常用途径包括经鼻胃管、皮内镜下胃造瘘管、空肠造瘘置管及鼻空肠管等。对于AP患者，前两种途径都会不同程度的通过胃相和肠相刺激胰腺外分泌，易造成炎症扩散，使病情恶化。相比之下，空肠上段喂养，空置了整个胃、十二指肠和部分上段空肠，消除了通过胃相和肠相对胰腺的刺激及分泌，从而防止炎性反应进展，使胰腺保持休息状态，故有学者认为经鼻-空肠喂养在AP患者的治疗中具有更大的优越性[4]。由此可见，对于需要营养支持的AP患者，肠内营养的最佳途径是经空肠滴注营养液。

3肠内营养选择的时机

抑制胰液分泌在AP患者的治疗中是非常关键的一个环节。而禁食与胃肠减压则是减少胰液分泌的一项重要措施。SAP早期肠粘膜处于缺血状态，绒毛上皮细胞坏死、脱落，腺体萎缩，消化酶的分泌减少，加之肠道水肿、麻痹甚至梗阻，吸收功能大幅度减退，过早给予肠内营养不仅不能吸收营养素，而且可能会加重肠道损害，增加内毒素的吸收[5]，因此，过早行肠内营养不利于“胰腺静止休息”，可能增加胰腺炎复发的风险[6]。由此可见，除营养方式外，开始营养支持的时间对治疗AP尤其是SAP的疗效也有很大影响。

究竟何时开始进行肠内营养才能取得最佳疗效，至今仍存在争议。有研究发现应在AP发病后24～72 h内开始行肠内营养支持治疗[7]。AP患者入院48 h内行肠内营养在预防感染和降低病死率等方面优于48 h后行肠内营养[8]。2013版中国急性胰腺炎诊治指南提出MAP患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养，MSAP或SAP患者应及早(48 h内)实施肠内营养[9]。因此，AP患者应在发病24～48 h内进行疾病的严重程度分级，对于MAP患者，腹痛、呕吐症状缓解后即可经口进食，且可早期进食低脂肪固体食物[10]。需要注意的是，MAP患者的禁食时间不能超过5 d，如果预期禁食时间为5～7 d也应考虑相应的营养支持[11]。同样，SAP 在经过早期有效治疗，生命体征与内稳态得到一定控制后，为了维持细胞代谢与器官功能，应及早进行营养支持[12]。早期肠内营养能够改善SAP 患者的预后[13]。肖帅等[14]针对不同时机启动肠内营养对SAP大鼠模型中肠道病理学的研究发现，肠内营养的最佳启动时间为24 h。由此可见，对于肠内营养开始的时间，需充分考虑患者的病情严重程度，从而选择合适的时机，促进患者康复。

4肠内营养制剂的组分及辅助成分

4.1肠内营养制剂的组分营养液的主要组分有碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂等。碳水化合物包括不同浓度的葡萄糖，主要作用是供给能量。氨基酸是合成体内蛋白质、维持生命活动的基本物质，参与人体新陈代谢。脂肪乳的主要作用是供能以及避免必需氨基酸的缺乏。要根据患者血脂、血糖的情况选择肠内营养制剂。2013版中国急性胰腺炎诊治指南提出对于高脂血症患者，应当减少补充脂肪类物质[9]。进行肠内营养时，要定期复查血脂、电解质等，以评价机体代谢状况，从而调整肠内营养方案。在缺乏可靠监测时，将患者的血糖控制在8～10 mmol/L左右更为安全[15]。

4.2肠内营养制剂的辅助成分

4.2.1微生态制剂 研究发现，益生菌等微生态制剂联合肠内营养对治疗SAP有积极意义。添加益生菌的肠内营养治疗能改善肠道菌群紊乱，减少消化道出血、感染等并发症的发生率和降低患者的病死率[16]。

4.2.2免疫营养制剂研究表明，在肠内营养配方中添加谷氨酰胺、精氨酸、w-3多不饱和脂肪酸等营养素组成的肠内营养制剂，在提供能量的同时能调控机体免疫反应，刺激免疫应答的增强，从而避免炎症反应，保护肠屏障功能[17]。

但是，有学者对添加免疫营养制剂的肠内营养Meta分析发现，添加免疫营养制剂的肠内营养剂与常规肠内营养剂相比，不能减少AP患者并发症的发生，也不能缩短住院时间或者降低病死率[18]。Lodewijkx等[19]也强调，对于AP患者，肠内免疫营养制剂的运用必须遵循适时、适量原则。因此，肠内免疫营养剂对肠道的保护作用仍需要进一步观察研究。

2013版中国急性胰腺炎诊治指南提出AP患者进行肠内营养时应补充谷氨酰胺制剂[9]。也有学者指出，患者肠内营养支持治疗时，应将益生菌制剂和谷氨酰胺等免疫营养制剂联合使用，从而有效地保护肠道结构，有利于肠黏膜屏障功能的恢复[20]。

4.2.3中药在肠内营养前，先给予中药泻下，使肠功能恢复后再行肠内营养。目前AP治疗过程中常用的中药有大黄、清胰肠、柴芍承气汤等。其中，大黄清热泄水、活血化瘀、抑制胰酶活性，从而有效保护胰腺细胞[21]。姚红兵等[22]研究发现，中药空肠内滴注能在多个环节对SAP产生功效。抑制炎症介质，改善胰腺缺血状态，恢复肠道吸收、运动功能，从而提供早期肠内营养条件。由此可见，中药空肠内滴注为探索中西医结合治疗AP提供了新的途径。

5肠内营养的最佳体位

病情许可情况下，鼻饲前患者床头抬高30°～40°或半卧位，输注完毕后维持体位30～40 min，可减少误吸发生[23]。

6AP肠内营养的并发症

6.1喂养不耐受喂养不耐受是肠内营养的并发症之一，近年来对其研究较多。但喂养不耐受的界定没有一个绝对的标准，胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等都被认为是喂养不耐受的临床表现[24]。张勇胜等[25]研究发现，为减少喂养不耐受，在进行肠内营养前先给予适量等渗5%葡萄糖盐水，肠道开始适应后改用短肽型营养液，待胃肠功能完全恢复，再逐渐过渡到整蛋白型营养液，直至恢复经口进食。在整个肠内营养过程中，要根据病情及时调整方案，包括减少肠内营养剂量、稀释浓度、暂停肠内营养等措施，从而有利于疾病的恢复。

6.2导管堵塞肠内营养制剂一般比较粘稠，易导致导管堵塞，增加患者痛苦。因此，进行肠内营养时应定时用温开水或生理盐水冲洗导管[26]。若发生堵塞，用注射器吸入开水加压冲洗营养管，营养管遇热扩张而且热水对营养素有溶解作用，从而能够溶解堵塞。或用碳酸氢钠、尿激酶等溶液冲洗，有助于纤维凝块的溶解[27]。在冲管的过程中，要注意动作轻柔，避免给患者造成痛苦。

6.3吸入性肺炎有学者比较了鼻-肠管和鼻-胃管两种方式在肠内营养中的应用，结果显示鼻-空肠管吸入性肺炎的发生率明显低于鼻-胃管组[28]。因此，选择合适的管饲方式对于避免吸入性肺炎的发生非常关键。同时，在管饲的过程中要注意，肠内营养治疗前吸尽气道内痰液，翻身拍背时暂停管饲，反流时应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内反流物等。

6.4再喂养综合征在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现，称为再喂养综合征。包括水电解质失衡、糖耐受性下降、电解质紊乱、维生素缺乏等。

7小结与展望

合理、恰当的营养支持治疗可以改善AP患者尤其是危重症患者的预后，而且能够减少患者痛苦、降低医疗成本。近年来，营养支持治疗方式越来越多地受到医务工作者的重视。但是，目前肠内营养的具体实施方法并没有统一，在许多方面还存在着问题和争议。对于AP患者的肠内营养，首先是病人是否需要，其次何时开始，再次是部位、成分、量等，我们应充分考虑从而提出合理的营养支持方案。

目前，对于AP患者肠内营养的研究还存在许多不足，例如，分阶段营养支持、辅助肠内营养支持怎样才能更加合理、有效等，这些不足都有待于我们进一步进行研究。

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(收稿日期：2016-02-19 )

【中图分类号】R576

【文献标志码】A

【文章编号】1001-9510(2016)02-0130-03

通讯作者：李明娥，E-mail:byfylme@163.com