45例经乙状窦后入路切除大型听神经瘤治疗体会

孙学东　郭文斌　罗光东　刘书深　李建涛　于　洋

滨州医学院附属威海市立医院神经外科　威海　264200



45例经乙状窦后入路切除大型听神经瘤治疗体会

孙学东郭文斌罗光东刘书深李建涛于洋

滨州医学院附属威海市立医院神经外科威海264200

【关键词】听神经瘤；显微外科；手术；乙状窦

听神经瘤起源于内听道内的听神经鞘膜，是常见的桥小脑角区肿瘤，发病率占颅内肿瘤的8%～10%[1]。大型听神经瘤直径>3 cm，由于肿瘤体积大，与脑干关系密切，术中易损伤局部颅神经及重要的血管，全切肿瘤困难，故手术风险较大，并发症多。我科于2008年9月—2014年5月对45例患者经乙状窦后入路切除大型听神经瘤，取得满意的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男25例，女20例，年龄为35～63岁，平均为45.8岁。病程为3～30个月，平均为1.3年。肿瘤位于左侧32例，右侧13例。颅内压增高症状：头痛38例，恶心呕吐15例。颅神经损害症状：听力障碍42例，其中耳鸣35例，听力下降25例，听力消失6例；面部麻木33例；后组颅神经损害16例。小脑症状：眼球震颤10例，持物不稳23例，行走不稳18例。脑干症状：锥体束征阳性25例。

1.2影像学检查本组所有患者术前均经MRI检查，提示小脑桥脑角区占位性病变，其中合并幕上脑积水11例。MRI表现为肿瘤以内耳道为中心生长，突向小脑桥脑角池。T1加权像上呈低信号或等低信号影；T2加权像呈高信号或等高信号影。MRI强化为病灶明显强化，其中囊变16例。根据MRI检查可确定肿瘤的大小，以及与周围毗邻结构的解剖关系。本组测量肿瘤最大径5.6 cm×5.3 cm，最小径为3.6 cm×3.2 cm。

1.3手术方法所有患者均采用病变侧乙状窦后入路显微切除肿瘤。术中进行面神经监测。体位为健侧卧位，头架固定，乳突的内侧缘处于最高点。伴有严重脑积水者先行病侧额角穿刺引流。手术切口采用直切口(枕部发际内1 cm)或“S”切口，骨窗大小约5 cm×4 cm，要求上方显露横窦下缘，外侧显露乙状窦内侧缘，下方接近枕大孔边缘，“+”或星型剪开硬膜。术中以脑压板轻轻牵开小脑外侧并刺破小脑延髓池或刺破枕大池，缓慢放出脑脊液，此时可见位于桥小脑角区的肿瘤。以脑压板牵开小脑，电凝肿瘤外侧包膜后切开，进行肿瘤的包膜内切除。在肿瘤切除减压过程中，要严格掌握肿瘤包膜与蛛网膜的界限，同时注意寻找和辨识出面、听神经。通常面、听神经多位于肿瘤的前方或腹侧，与瘤壁粘连紧密。有时寻找面、听神经较困难，可待肿瘤体积明显缩小后，沿脑干侧或内耳门侧进行寻找，注意部分面、听神经被肿瘤压成扁状或丝状，需细心的从瘤壁上予以分离和保护。术中注意保护上方的三叉神经及下方的后组颅神经，通常与肿瘤粘连较轻，在显微镜下可仔细分离。在分离肿瘤与神经、血管时最好使用锐性分离。不可强行切除与脑干粘连较明显的肿瘤，可残留少许，注意对脑干动脉血管的保护，有时脑桥面静脉出血，避免反复电灼，可使用明胶海绵压迫止血。对于内听道肿瘤可采用高速磨钻磨开内听道外侧壁约0.5～1 cm，确认面神经、耳蜗神经、血管与肿瘤的关系，将肿瘤完全从面、听神经表面剥离。切除肿瘤后，可取自体肌肉或脂肪用胶将内听道后壁粘牢，磨面使用骨蜡封闭，以防止术后脑脊液漏的发生。肿瘤切除后要严密止血，观察脑搏动良好后，缝合硬膜。关颅。

2结果

本组45例患者均显微镜下手术治疗。肿瘤全切除37例(82.2%)，近全切8例(17.8%)，系肿瘤与脑干粘连明显及(或)在内耳门处与面、听神经粘连紧密。全组无死亡病例。面神经解剖保留38例(84.4%)，术后4周功能保留30例(66.7%)；听神经解剖保留12例(26.7%)，术后4周功能保留5例(11.1%)。术后局部皮下积液8例，经过局部穿刺抽取为淡红色或淡黄色积液，加压包扎后消失。小脑挫伤并小血肿5例，保守治疗后吸收。喝水打呛加重7例，给予鼻饲留置，3～4周后明显改善。颅内感染2例，经过腰大池引流后治愈。无脑干梗塞及肢体瘫痪病例。所有病人随访6 ～15个月，肿瘤均无复发。

3讨论

大型听神经瘤是指直径>3 cm的听神经瘤，由于肿瘤体积大以及桥脑小脑角区具有重要的结构如脑干、重要的血管、颅神经等，因此大型听神经瘤的手术全切除难度较大，尤其内听道处及脑干侧肿瘤残留率高。我院对45例大型听神经瘤患者采用乙状窦后入路切除大型听神经瘤，临床效果明显，总结了以下几点经验：

3.1手术入路的选择听神经瘤的手术入路的选择除了需考虑肿瘤的大小、部位、面神经受累的程度等情况外，还要考虑术者对各种术式的熟悉或熟练程度。其中乙状窦后入路是听神经瘤的最常见的入路[2]。此入路对岩骨侵袭小，对脑干和重要的神经血管显露良好，增加了肿瘤全部切除的可能性，减少了手术的并发症，同时对于内听道内的肿瘤可通过磨除内听道后外侧壁加以暴露及切除，提高全切率。此术式的优点是达到肿瘤的路径短，视野开阔，能在显微镜下清楚看见肿瘤的供血血管，便于止血，同时能够较好的保护面神经，是切除大型听神经瘤的理想术式。

3.2手术操作技巧及细节对于大型听神经瘤，手术的原则是全切肿瘤，尽可能的减少瘤周正常组织的损伤，保全尤其保留面神经、前庭神经的解剖及功能[3]。笔者体会到应掌握以下技巧：①术前及术中有效降低颅内压。术前通过侧脑室引流可有效降低颅内压显露手术野；在打开硬膜前给予过度换气5 min，术中可先在小脑表面剪开蛛网膜，释放脑脊液，待脑压逐渐下降后再牵开小脑外侧面打开小脑延髓侧池或枕大池放出脑脊液。通过上述措施，基本上能够达到术者暴露的要求；②术中应在肿瘤表面的蛛网膜层与小脑组织、脑干表面的蛛网膜层之间进行仔细解剖分离，分离时找到两层蛛网膜之间的间隙至关重要[4]；③坚持瘤内分块切除肿瘤，可使用刮圈及取瘤钳分块切除肿瘤。待肿瘤体积缩小后，再将其与周围组织、神经、血管分离并分块切除，以免损伤重要神经和血管；④内听道后壁切除后，注意给予封闭磨损面，防止术后发生脑脊液漏，导致颅内感染。同时磨损的长度，以能充分显露肿瘤外极为度，避免过度磨除造成上半规管和耳蜗的损伤。

3.3面神经的保护面神经的全程解剖是保留面神经功能的重要基础[5]。有学者研究发现肿瘤大小与面神经保留有关联，肿瘤越大面神经保留率越低。研究表明在应用面神经监测前，大型听神经瘤术中面神经解剖保留率为28.8%～87.3%[6]。本组面神经解剖38例(84.4%)，术后4周功能保留30例(66.7%)。笔者体会到在术中辨认面神经起始部时，有以下经验：①面神经位于桥延沟外侧位，听神经前方1～2 mm；②桥延沟外侧端正对第四脑室外侧孔内侧；③脑干的第四脑室侧孔处脉络丛前方即是面听神经的发出点[7]，是术中寻找面神经脑干端的重要标志。术中绝大多数面神经被肿瘤挤压而位于其前方，少数被推至其下方或上方，位于背侧少见[8]。减少面神经损伤的措施为：①切除肿瘤时坚持瘤腔内分块切除肿瘤，仔细在显微镜下辨认面神经；②分离面神经与肿瘤粘连时，进行锐性分离，避免过多钝性牵拉和电灼止血；如果面神经与肿瘤粘连明显时，不易分开，则不要过分要求全切而忽略保留功能，残留瘤壁可术后给予γ-刀治疗；③术中面神经电位监测有利于面神经的功能保护[9]；④调低双极电凝的功率，避免医源性热损伤。

总结对45例患者采用经乙状窦后入路切除大型听神经瘤的治疗经验，笔者认为乙状窦后入路切除大型听神经瘤，术中暴露充分，全切率高，面神经及脑干保护效果良好，并发症少，是一种安全有效的术式。熟悉掌握桥小脑角局部解剖、良好的手术操作技巧等是手术成功、减少神经副损伤及降低术后并发症的关键。

参考文献

[1] Christian S.The facial nerve in medial acoustic neuromas[J].Journal of Neurosurgery,2002,97(97):1083-1090.

[2] 胡增春,魏明海,尹剑,等.62例听神经瘤显微手术疗效及并发症分析[J].大连医科大学学报,2014,36(4):360-364.

[3] 朱瑞, 丛雪枫, 卞威, 等. 神经内镜辅助显微手术切除听神经瘤与术中面神经保护[J].中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(2):142-145.

[4] 成宜军,张玉海,邹元杰,等. 面神经电生理监测下切除大型及巨大听神经瘤[J].中国临床神经外科杂志,2014,11(2):110-112.

[5] 孙胜玉,黄伟,马辉,等.显微手术治疗大型听神经瘤(附65例报告)[J].山东医药,2011,51(2):13-14.

[6] 张治华,汪照炎,黄琦,等.大型听神经瘤手术疗效分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(3):191-195.

[7] Ciric I,Zhao J C,Rosenblatt S,et al.Suboccipital retrosigmoid approach for removal of vestibular schwannomas: facial nerve function and hearing preservation[J].Neurosurgery,2005,56(3):560-570.

[8] Matsunaga T,Kanzaki J.Morphological evidence that impaired intraneural microcirculation is a possible mechanism of eighth nerve conduction block in acoustic neuromas[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2000,257(8):412-7.

[9] 顾兴智,尤乐都斯·克尤木,吴皓.经扩大迷路径路显微手术切除大型听神经瘤[J].听力学及言语疾病杂志,2014,22(3):253-256.

(收稿日期：2015-05-26 )

【中图分类号】R651.1

【文献标志码】B

【文章编号】1001-9510(2016)02-0137-03

·短篇论著与经验交流·

孙学东，E-mail：sunxuedong11@163.com