中医误诊的深层原因探析

熊丽枚，甘慧娟，2（.福建中医药大学中医学院，福建 福州 35022；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 35022）

中医误诊的深层原因探析

熊丽枚1，甘慧娟1，2
（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；
2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 350122）

中医误诊；诊断程序；治疗程序；临证思维

误诊伴随着临床诊疗活动而产生，有诊断就有误诊。中医误诊众多原因中最重要、最复杂的因素是临床因素，其中临床思维是诊疗活动的核心和灵魂，临床思维的偏差是导致医生在最后确诊中对疾病错误反映的重要因素［1］。如果医生的临床思维正确的话，误诊率就可以从30%减至18%左右，那将减少医疗资源的浪费和患者的损失。因此，如何对待临床中的思维因素，是我们研究中医误诊学的重要内容。只有从临床思维上研究中医误诊原因，从认识论的高度研究分析误诊现象，才能深入事物本质［1］。我们从临床思维的诊断程序和治疗程序2个方面进行论述，以探讨中医误诊的深层原因。

1　诊断程序

1.1临床信息采集它是由具有独立思维的个人在没有第三者参与的情况下完成的，这一过程很难做到完全的客观。既使像舌象这类客观征象，也会因为观察者思维过程的不同而出现不同的感知，被描述为不同的模样。对临床征象的采集，是医生接触患者的第一步。医生临床要心平气静，胆大心细，通过四诊收集患者信息，详细了解发病时间、诱因、主要症状、伴随症状、治疗经过、仪器检查结果，围绕主诉，按《十问歌》根据具体病情灵活而有侧重地询问，并进一步辨证。发现可疑之处，应细心诊察，寻找能显示疾病的关键证候，弄清疾病的本质。四诊是辨证的基础，在四诊中，每一诊都要做到详细准确，尽可能详细全面掌握疾病证侯。证据充足，辨证的结果才准确。否则，四诊的信息不完备，辨证的基础不牢，容易误诊［2］。在缺乏更多手段的情况下，医生不得不将主诉作为诊察的切入点，始终以主诉来提纲挈领的诊察过程，无形中形成了对主诉的依赖。诊病要重视主诉，但过分依赖主诉，很有可能会疏漏病情的某些方面，甚至是某些重要方面。由于主诉指导着诊察的全过程，医生会沿着主诉指点的方向不厌其烦地挖掘各种可能的信息，而在其它方向的努力显然不能与之相比，例如很少有医生询问以咳嗽为主诉的患者是否牙痛。既使患者主动诉说了某种信息，但这一信息却跟主诉缺乏基本的关联性。例如咳嗽成为主诉后，患者又诉说脚跟痛，咳嗽和脚跟痛一般是很少有关联性的，这时脚跟痛作为病情的真实信息就有可能被医生忽略，也很少因为这一新的信息而将原来思路打乱重来。因此，对主诉的过分依赖使医生在通往真理的道路上始终走得比较艰难，似乎越来越狭窄。此外，强调围绕主诉进行诊察，也存在着一种潜在的不利［3］。这种不利的出现常常是因为患者未必能够真正确认何种不适是最重要的，以致向医生提供的主诉可能并不是真正跟病情直接有关的，这种情况会引导医生沿着这个并不能反映疾病癥结的方向去诊察，从而导致诊断结果的偏差。

1.2中医诊断与西医诊断不同的是，中医诊断有2个层面的要求：辨病和辨证。中医病名既可以是对病因病机的认识，如中风、郁证、痹证等，也可以是症状，如腹痛、腰痛、胃痛、咳嗽、发热等。所以，患者的主诉很有可能成为中医病名诊断的依据。中医不仅辨病，而且辨证。辨证论治是中医的基本特点，辨证论治的主体是辨证。辨证不像辨病那么简单，不是凭借单一的征象就可以确定的，它需要采集尽可能多的疾病信息，经过分析比照归纳才能有答案。例如患者主诉为“腰痛半年”，或“腰痛，遗精半年”，单凭这样简单的信息是不能作出证候诊断的，医生必须要获取更多的信息，尤其是可以支持证候诊断的信息。因此，医生在获取主诉后，便可围绕确立证候诊断来展开诊察过程，而对主诉的进一步探究则有空壳化的可能。例如患者主诉为“腰痛，遗精半年”，医生便有可能将注意力投向患者是畏寒还是盗汗，是肥胖还是消瘦，是烦躁还是神疲，是面白还是颧红，从而确定是阳虚还是阴虚的证候性质，至于腰痛、遗精，则很少也很难再进一步探究。

1.3鉴别诊断任何疾病的发生和发展都是以独特的病理变化为基础的，从而产生出特殊的症状。医生按照病因病机能够解释大部分乃至全部症状，便可对疾病作出明确的诊断。如果不能用一种病因病机解释全部症状，或缺乏疾病中的特殊症状时，拟定的诊断就很容易被否定，有可能是另一种疾病。此时，鉴别诊断就成为诊断疾病时不可缺少的重要内容了。因为疾病的表现形式是多种多样的，会给医生造成很多诊断上的困难。有病同证异者，此乃是其“常”。也有证候近似而病因病机截然不同的，即证同病异，此乃是其“变”。医生既要识“常”，又要达“变”，缺一不可。在鉴别诊断过程中，医生对于每一个症状应保持客观态度，不要急于肯定或否定，操之过急，势必影响到思路的开拓，不利于对病情的深入分析。

2　治疗程序

诊断是否正确，唯有通过治疗后，治疗效果的优劣、成败，才能得到证实。一般根据诊断进行正确的治疗后，能取得预期效果者即属诊断正确，否则便是误诊。倘若误诊，不仅说明诊断是错误的，同时也表示鉴别诊断也是失败的［4］。对于一个内科医生来说，在诊治患者的时候，首先要了解患者所患何种疾病。唯有在确定了疾病诊断的前提下，才有可能针对病因病机予以合理有效的治疗。倘若不明确疾病的诊断就乱施针药，轻则使疾病真象的显露受到干扰或隐蔽于假象之后，重则贻误治疗时机，变证丛生，甚至会造成偾事。

3　结语

为了防止发生误诊，要求医生保持客观的态度，切忌“先入为主”。诊察疾病的全过程中，需要收集大量的临床信息，作为确定诊断的可靠依据。那些采集到的各种临床信息，需要经过认真而严肃的分析、衡量后，才能成为真正有价值的诊断依据。因此，不管资料如何丰富，毕竟是属于感性认识，它需要上升到理性阶段，才能成为有实用价值的证据。况且患者所诉或医生检查所得，最初可能是凌乱的、不系统的，难以分出主次，有时可能是相互矛盾的、可疑的，应该进一步予以复查或核实。首先使其条理化、系统化，继之分出主次，并弄清楚它们之间的相互关系，最后用推理的方法，寻找疾病的病因、病位、病性，通过反复的检查无误时，才能确定疾病的诊断。把相似的诊断澄清即鉴别诊断，这一过程中，既有肯定又有否定，肯定和否定都要有充分的事实作为可靠的依据，严禁主观臆断掺杂其间，否则就会发生误诊。正确的诊断一旦确定，临床疗效才能得以保证。

［1］李灿东.中医误诊学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：68.

［2］梁德榜.选方用药功在辨证——如何有效地使用中医药方精选网［J］.中国中医药现代远程教育，2012，10（18）：103.

［3］焦振廉.当中医走到今天［M］.上海：上海中医药大学出版社，2007：239.

［4］冯先波.中医内科鉴别诊断要点［M］.北京：人民卫生出版社，2002：3－5.

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1000-338X（2016）01-0067-02

2016-01-19

熊丽枚（1988—），女，2011级中医基础专业硕士研究生，主要从事中医内科研究。

甘慧娟（1973—），女，教授。E-mail：hjganzz@126.com