学龄前儿童注意缺陷多动障碍的研究进展

朱膺浩， 关明杰

(1.包头医学院2014级硕士研究生，内蒙古包头 014060；2.包头医学院公共卫生学院)



学龄前儿童注意缺陷多动障碍的研究进展

朱膺浩1， 关明杰2

(1.包头医学院2014级硕士研究生，内蒙古包头 014060；2.包头医学院公共卫生学院)

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又称为多动症，是现今儿童较常见的神经精神疾病之一，主要临床表现为与发育水平和年龄不相符的注意力集中障碍和注意时间减少、冲动或活动过度，常伴有品行障碍、学习障碍和适应不良。患儿意外事件发生率高、与家人关系紧张、交友困难、学业失败，成年后过激行为发生率较正常人群高[1]，如不及时干预将给患儿自身、家庭乃至社会带来较大危害。ADHD的发病年龄多为7～11岁，很多患儿在3岁就已经表现出一些不可预知的行为、过度活跃和易怒等；普查表明约2/3的母亲指出在孩子4周岁之前便已出现类似ADHD的症状[2]。因此今后ADHD的研究重点将逐渐从学龄期儿童转至学龄前儿童，以便及早对孩子进行适当的防治。

多动症的医学描述已有200多年的历史，最初可以从17世纪的欧洲文学和19世纪的美国文学中找到类似症状。1917-1918年脑炎流行期间，较多脑炎感染后的孩子出现了精神发育迟滞性疾病，当时称之为“儿童脑损伤综合症”，由于脑损伤程度较低，演变为轻度脑功能障碍(mild brain dysfunction,MBD)[3]。1950年代末也使用运动机能亢进的冲动障碍或多动症儿童综合症等，1968年美国精神医学学会编写的精神疾病诊断与统计手册Ⅱ(The Diagnostic and Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅱ)第1次在心理防御或适应驱使行为反应与童年的运动过度的方面完整介绍了这一系列症状的综合征[4]。1980年,道格拉斯发现除了多动和冲动控制障碍，在持续注意上也存在很大问题；其后美国精神医学学会将多动症重命名为注意缺陷障碍(attention deficit disorder，ADD)。1994年，DSM-Ⅳ把多动症分为两个不同的维度，即多动与冲动，并命名为ADHD[5]。

1 学龄前儿童ADHD的流行特征

国外儿童ADHD总检出率为3.0 %～10.0 %；国内为3.00 %～7.25 %，其中男生检出率为3.73 %～10.98 %，女生为1.61 %～3.02 %[6]；城市儿童的检出率为3.0 %～6.3 %，乡村儿童的检出率约为5.0 %，城乡儿童ADHD检出率间差异无统计学意义[7]。近年儿童ADHD发病率呈上升趋势，童连等[8]对中国儿童ADHD流行状况进行Meta分析显示2000-2011年ADHD的总发病率约为6.2 %，高于1990-1999年的4.3 %和1980-1989年的3.7 %。Susanna等[9]对2003年、2007年、2011年美国ADHD的发病趋势进行了系统性分析，男童的发病率分别为11.0 %、13.2 %、15.1 %，女童的发病率分别为4.4 %、5.6 %、6.7 %，呈上升趋势,从20世纪90年代末开始，ADHD患者每年以3.0 %～6.0 %的增幅增加。

我国学龄前儿童ADHD检出率为2.49 %～7.83 %，其中男孩为2.50 %～10.62 %，女孩为1.30 %～5.16 %[10]，检出率与儿童总体相似，但此结果得到一些学者的质疑。常宪鲁等认为学龄前儿童与学龄期儿童ADHD检出率相似可能与两组儿童的行为发展尚未形成质的差别有关。ADHD的年龄分布结果并不统一，1985年有研究指出ADHD的高发年龄为3～4岁，而晏国娟研究表明ADHD高发年龄为6～11岁，认为可能与国内外同龄儿童神经发育差异有关[10]。

2 学龄前儿童ADHD的影响因素

目前普遍认为ADHD是遗传因素、环境因素共同作用的结果。

2.1 遗传因素对儿童ADHD的影响 国内外很多研究证实ADHD为高度遗传性的多基因遗传病，其中以多巴胺代谢基因、5-羟色胺代谢基因、儿茶酚胺氧位甲基转移酶基因、去甲肾上腺素转运体基因研究较多[11]，色氨酸羟化酶基因、单胺氧化酶基因A、胆碱能系统基因[尼古丁乙酰胆碱受体、神经系统发育通路基因(突触小体相关蛋白25基因)]、脑源性神经生长因子基因等也与ADHD关系密切。

2.2 环境因素对学龄前儿童ADHD的影响 学龄前期处于幼儿神经系统迅速发展且尚未成熟的时期，该时期通过对环境因素的调控可促进儿童心理健康发育，有效地预防或改善儿童行为异常。

2.2.1 家庭环境因素 由于学龄前儿童的社会性要求较低，社会决定因素主要以家庭因素为主影响儿童ADHD的发生、发展。孙言平等[12]研究显示父亲、母亲经常在家庭中使用暴力、父亲有不良嗜好、父亲受教育程度低、父母婚姻关系不和睦以及生活在单亲或重组家庭中的学龄前儿童，ADHD患病率增高。Valarie等[13]研究显示父母打骂、溺爱等不良教养方式和母亲吸烟、饮酒等不良行为与儿童ADHD的发生有密切关系，而在允许孩子独自做事、注意培养其独立意识等具有积极行为的家庭中儿童不易患ADHD。

2.2.2 幼儿园环境因素 学龄前教育机构能够改善低收入家庭儿童的认知发展，从而有效地治疗、预防儿童的学习困难症状。有研究显示,较高的师幼比例、稳定的教师队伍、学历水平较高的教师以及成人的适宜行为与婴幼儿较好的语言、认知发展和社会性发展结果之间存在相关。

2.2.3 孕期环境因素 影响儿童ADHD发生的孕期环境主要包括孕期营养、对重金属和化学物质的暴露、社会心理因素等。Ellis等[14]研究显示，父母焦虑、抑郁、人格障碍、药物滥用和孕期吸烟能增加其孩子在4岁发生ADHD的风险。Marks等[15]发现产前有机磷代谢物的水平与3.5～5岁儿童的注意力呈负相关，并且在男童中的相关性强于女童。Bekkhus等[16]研究显示，母亲孕期咖啡因暴露与18月龄儿童的不注意和多动症状相关。孕期叶酸缺乏也是导致ADHD的危险因素之一。

2.2.4 其他环境因素 铅元素更易富集于小年龄的儿童体内，尤其是与外界接触增加但还无自我保护意识的学龄前儿童在低水平铅暴露环境下更易患ADHD(OR=3.066，P<0.05)[17]；李静等[18]研究显示，<6岁儿童的不良饮食习惯与饮食环境可影响儿童的体格发育、认知功能，甚至可导致营养素缺乏及智力下降，还会恶化父母与儿童的互动关系。张琦等[19]研究显示，电磁辐射对学龄前儿童神经行为的视觉简单反应能力、数字跨度和视觉记忆能力影响较大，同时对学龄前儿童的反应速度、注意力及记忆力也有影响。

3 学龄前儿童ADHD的诊断

目前国际公认的ADHD诊断标准分别为美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-IV)和世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(International Classification of diseases，ICD-10)，这两大诊断标准所规范的行为特征大致相同。我国目前采用的是DSM-IV，其诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准、广泛性和排除标准症状。

尽管ADHD诊断标准一直在不断完善，但仍有专家对学龄前儿童ADHD诊断过程中存在的局限性有较多疑义，特别是对低年龄儿童的诊断。Chacko等[20]提出对儿童ADHD的诊断标准进行特定的更改，指出应该存在更详尽的发展性的症状描述方案，更注重儿童行为问题的性质而不应该是其发生频率。区分学龄前儿童的多动、冲动行为及注意力不集中也存在不同程度的规范水平等问题，因为这些行为被认为是可接受的。有学者认为DSM-IV中存在至少两个领域的行为障碍(家庭、学校或社会)标准是否适用于学龄前儿童这一特殊群体。

4 对学龄前儿童ADHD的评估

4.1 智力水平评估 大多数研究者已证实，ADHD患儿的智力水平多处于正常智力范围中的边缘，对患者的智力测定能更好地去除神经心理行为的发育迟缓等干扰因素，同时了解智力的发展水平及平衡状态。ADHD患儿常表现出操作性智力和言语性智力不平衡等特点，多为操作性智力优于言语性智力，提示其言语性智力损伤更明显。

4.2 行为评估 (1)行为检测：主要测试儿童的异常行为表现，包括品行问题、心身问题、学习问题、焦虑、冲动-多动等指标，常用Conners’父母和教师量表、Rutter儿童行为量表。(2)核心症状检测：核心症状包括多动、冲动和注意缺陷3方面指标，常用Conners’评定量表(修订版)、ADHD症状评定量表、SNAP-IV量表等进行检测。

4.3 功能评估 (1)心理测试：心理测试技术是一项集心理学、医学、电子学、计算机学等多种应用学科于一体的实用技术。注意力变量测验(test of variables of attention，TOVA)、持续性操作测验(continuous performance test，CPT)、Conners’问卷常作为判定ADHD儿童注意缺陷和冲动症状的辅助诊断方法。(2)执行功能测试：执行功能指个体认知加工过程中的协同操作。执行功能缺陷在ADHD中较常见，患儿注意的启动、抑制、保持与转移能力都有相应的异常改变。常用的测试方法包括威斯康星卡片分类测验(wisconsin card sorting test，WCST)、CPT、Stroop测验、工作记忆等。(3)社会功能测试：社会功能指儿童在学习、人际交往以及适应环境等各方面的能力，其中社会功能异常是ADHD患儿最常出现的问题之一。功能性评估测验对儿童要求较高，其中心理测验与执行功能测验需要认识字母或理解测验要求，且要求入选对象智力得分>75分，由于学龄前儿童社会功能不健全，对其社会功能测验意义并不大。

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关明杰

2016-06-30)