腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术18例体会

郭辉 陈杰 宋劲松

·论 著·(门静脉高压症外科专题)

腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术18例体会

郭辉 陈杰 宋劲松

目的 探讨完全腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization，LSPD)的技术改进。方法 采用预先结扎脾动脉，建立脾门后隧道，根据脾门具体形态使用Endo-GIA分次离断脾蒂、应用直线切割闭合器离断胃冠状曲张静脉丛(胃蒂)的方法优化LSPD来治疗门静脉高压症及脾功能亢进。结果 18例病人均顺利完成手术，手术时间130～350 min，术中出血 120～900 ml。其中11例病人行选择性贲门周围血管离断术，6例病人行非选择性贲门周围血管离断术，1例病人胃短静脉撕裂出血术中转为开腹手术。术后引流4～5 d，12例病人拔除引流管；术后6～8 d，6例病人拔除引流管。术后病人禁食及胃肠减压24～48 h，26～72 h肛门排气，引流4～8 d，住院及随访期间无死亡病例。术后2例病人出现血小板计数突然升高[(670～820)×109/L]，7例病人出现腹水(550～800 ml)，均对症治疗后好转，术后无感染性并发症、结肠损伤等严重并发症，切口愈合良好。18例术后住院时间8～20 d，术后1个月，上消化道钡餐或胃镜复查，8例病人改善为轻度胃底食管静脉曲张，5例病人改善为中度胃底食管静脉曲张，改善效果较为理想；其余5例也较术前减轻。随访8～24个月内，均未见死亡病例，无复发者。结论 改良的LSPD可显著提高全腹腔镜手术成功率，减少术中出血量和缩短手术时间。

肝硬化；腹腔镜；门静脉高压症；脾切除术；贲门周围血管离断术

完全腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术(1aparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization,LSPD)具有创伤小，术后恢复快等优势，但操作技术难度高，有潜在术中大出血和中转开腹等风险[1]。自2013年8月以来我科对18例门静脉高压症病人实施LSPD。在初期的6例的基础上，我们对LSPD操作技术进行了分析总结，加以改进规范，临床实践效果较为理想，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集我院普外科2013年8月至2016年1月期间因肝硬化门静脉高压症而实施的18例LSPD病人的临床资料，其中男性10例，女性8例，平均年龄(50±7)岁，18例病人术前均诊断为肝硬化门静脉高压症，重度食管胃底静脉曲张，脾功能亢进。其中慢性乙型肝炎后肝硬化15例，血吸虫性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例。14例术前有消化道出血史。术前Chlid-Pugh A级6例，B级12例。已排除肝功能严重衰竭者、合并肝性脑病者、合并恶性肿瘤者、麻醉及药物过敏者、无法耐受手术者。

二、手术方法

1．术前准备 术前密切监测病人肝功能指标，给予改善肝功能药物，控制腹水量，尽快改善腹水、低蛋白和肝功能指标，使病人符合手术指征；补充维生素K，术前间断性输注血浆，纠正凝血异常。术前1天改流质饮食和清洁灌肠，减少胃扩张。

2．手术步骤

(1)体位和戳孔的建立：气管插管静脉复合麻醉成功后，病人右侧斜卧位，双腿分开并分别固定，头部抬高25°，垫高腰背部，高龄病人应采用软垫支撑，预防压疮形成，术中根据需要调整体位，术者站在手术床右侧，扶镜助手站在病人两腿之间，二助手站在病人左侧。脐下缘穿刺建立气腹，气腹压力12～14 mmHg。置入10 mm腹腔镜，探查腹腔和盆腔，分别确定胆囊、脾脏和肝脏位置，有无炎症、肿胀等，并进一步探明肝硬化程度，确定手术分离路径[2]。采用五孔法：在左腋前线、脾下极下方置入10 mm套管(主操作孔)；其余三孔为左锁骨中线、脐水平线上；剑突下2 cm；在脐水平线上、腹正中线上右侧，各置入5 mm套管作为辅操作孔。

(2)脾脏切除：病人体位调整为头高足低右侧倾斜位(约30°)，离断胃结肠韧带左半段和脾胃韧带中下段，切开小网膜囊，显露脾脏及主要血管，分离脾动脉主干，在动脉搏动明显处夹血管夹，促进脾脏失血变软后扩大操作间隙，暂不离断，使脾脏缩小，增加了手术空间后再做脾脏切除。脾脏最大径小于20 cm者，上腹腔空间较充分，游离脾脏后可清晰显露脾门者可采用一级脾蒂离断法，先将脾周韧带充分游离，打开脾门后腹膜，紧贴脾脏在脾门下用光滑的剥棒小心地钝性剥离，完成脾蒂后隧道的建立，将脾蒂主要的血管组织全部置于切割缝合器标记线内，予以完全离断。对于脾脏超过20 cm，腹腔空间狭小，脾周韧带不易显露游离者采用二级脾蒂离断法[3]。在脾脏动脉搏动明显处用开始分离出脾蒂各血管分支，用血管夹逐一夹闭各支二级血管，若脾蒂血管超声刀分离操作难以完成，则先离断脾周韧带后使用Endo-GIA分次离断脾蒂，完成脾切除[4]。

(3)贲门周围血管离断术：根据断流术中是否离断食管旁静脉而将贲门周围血管离断术分为两种[5]。病人有多次硬化剂注射或套扎的内科治疗史，或贲门周围粘连严重者行非选择性贲门周围血管离断术：胃上提后从胃胰襞中分离出胃冠状静脉的主干和胃左动脉，Hem-o-lok血管夹远近端夹闭后近端用超声刀离断，游离腹段食管6～8 cm，遇到较大血管均用Hem-o-lok夹闭后离断，小血管(包括胃短静脉， 胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支和异位食管支，胃后静脉，以及与上述静脉伴行的同名动脉和迷走神经干)使用超声刀或LigaSure凝闭。周围粘连不明显者采用选择性贲门周围血管离断术：保留胃冠状静脉近端以及食管旁静脉的完整，离断胃冠状静脉发出食管旁静脉分支的远端及伴行的胃左动脉[6]，继续分离胃后组织用超声刀离断胃后静脉，紧贴胃壁向上分离，打开小网膜后分离食管右侧，离断胃膈韧带及左膈下静脉。离断食管前浆膜将贲门及腹段食管充分分离后将胃底和食管向左上提起，同时将左肝外叶向右顶，将胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支等穿支静脉用超声刀逐一离断。从而将胃上半部、贲门及食管下段约6～8 cm充分游离，完成贲门周围血管离断术。

(4)取脾：检查纱布和器械无误后将脾脏在腹腔内切成3份，分别放入标本袋。将标本袋拉出戳孔外，将血管钳(剪刀)对脾脏进行分割或分块，然后取出。随后重新探查腹腔，作彻底冲洗，观察有无活动性出血点，若止血效果满意，则留置(脾窝)引流管，随后关闭腹腔。

三、术后处理和随访

术后24～72 h停胃肠压，予输血浆、白蛋白、利尿、护肝和预防抗炎治疗，术后腹腔引流液测淀粉酶，术后每3天测血小板计数，若>300×109/L，则口服肠溶阿司匹林50～75 mg，每天一次。术后7～15 d行B超检查门静脉系统，15～30 d复查上消化道造影。

结 果

一、手术结果

18例病人均顺利完成手术，手术时间为130～350 min，平均(242.2±116.0) min；术中出血120～900 ml，平均(512.2±380.1) ml。其中11例病人行选择性贲门周围血管离断术，6例病人行非选择性贲门周围血管离断术，1例病人胃短静脉撕裂出血术中转为开腹手术。

二、术后相关观察指标

术后病人禁食及胃肠减压24～48 h，平均(37.3±11.1) h，术后25～48 h内病人均可下床活动，平均(36.2±12.2) h。本组病人术后26～72 h肛门排气，平均(49.4±23.1) h。术后1 d，病人引流液体均为淡红色，引流量为120～450 ml，平均(286.1±165.2) ml；术后2 d，引流量为100～320 ml，平均(210.7±112.1) ml；术后3 d，引流量为40～200 ml，平均(121.1±83.3) ml；术后4～5 d，12例病人拔除引流管，术后6～8 d，6例病人拔除引流管，引流管留置时间为(6.4±2.1) d。18例术后住院时间为8～20 d，平均(14.1±6.1) d。

三、术后并发症情况

术后3～5 d，2例病人出现血小板计数突然升高现象，血小板计数水平达到(670～820)×109/L，立即行预防性处理措施(抗凝治疗)；无门静脉栓塞、深静脉血栓形成者。术后7例病人出现腹水(550～800 ml)，予静脉输注血浆、羟乙基淀粉、白蛋白等，经利尿治疗3～6 d后均拔除引流管。本组病人均无感染性并发症，无结肠损伤、术后出血等严重并发症，切口愈合良好，无切口愈合不良者。

四、随访结果

13例随访者术后1个月均检查上消化道钡餐或胃镜，提示胃底食管静脉曲张程度较术前减轻，其中5例由重度降为中度，其余均降为轻度。13例随访3～26个月，平均12个月，其中5例>16个月，脾功能亢进均完全缓解，血常规三系均正常。2例因再度酗酒在术后9、15个月再出血。1例复查病检确诊为原发性肝癌。随访期间无死亡病例。

讨 论

相对于开腹手术[7]，LSPD的适应证基本相同，只要无严重肝功能异常、腹水、肝性脑病等严重合并症，一般病人都可以耐受手术治疗。LSPD由于存在操作空间狭小、止血困难、手术时间过长等问题，手术风险极高。理想的LSPD应当追求操作尽可能简单方便，对病人打击最小化，最大限度地控制出血，减少手术并发症，尽量降低对肝功能的损害[8]。我院开展LSPD手术初期，对手术病例作了严格选择，要求主刀及一助有过硬的心理素质，具备丰富腹部外科手术经验，以及娴熟的腹腔镜操作技巧，术前对手术技巧及应对策略进行充分讨论研究，为后续的稳步提高打下了坚实基础。后期随着经验逐步积累，手术适应证相对放宽，对于长径大于20 cm数例巨脾也无一例外的成功切除。根据我们对手术细节和技巧总结，有如下体会：手术第一关键在于能保证控制出血的情况下切除巨大的脾脏，出血不止及大出血往往是被迫中转开腹的首要原因。腹腔镜脾切除前于胰腺上缘近脾门区根据搏动找到部分裸露的脾动脉主干，适当分离后利用Hem-o-lok完全夹闭，可不必离断，促进脾脏静脉回流，使自身体积缩小、变软便于切除，减少出血量[9]。

妥善处理脾蒂而不损伤胰尾及胃壁组织是接下来手术的另一个关键[10]，根据脾蒂血管的解剖特点，目前腹腔镜脾切除术对脾蒂血管的处理方法有两种，二级脾蒂离断法：对于脾脏体积巨大、上腹空间狭小、周围粘连严重、脾周韧带不易游离者较为适用，基于脾蒂血管分支情况，从主干到分支逐级分离结扎，确保无漏掉的分支血管，然后再对脾周韧带作逐一游离，从而可有效控制病灶周围的损伤和牵拉[11]。但门静脉高压症病人脾周血管曲张增粗，管壁变薄，在分离过程中容易破裂出血，且费时费力，因而此方法应用较为有限。一级脾蒂离断法：先分离切断脾周韧带后直接用Endo-GIA一次性离断脾蒂称为一级脾蒂离断法，其最大的优点为方便快捷，其对于脾脏最大径小于20 cm、上腹空间较大、脾周韧带粘连不严重、游离脾脏后可以清晰地显露脾门者尤为适用。门静脉高压病人脾蒂血管迂曲增粗，脾蒂宽大，脾蒂不易完全游离，在离断过程中可因曲张血管离断不全破裂造成大出血而被迫开腹，因此将宽大脾蒂充分游离和缩窄是整体离断的关键[12]。在门静脉高压病人脾脏体积增大的同时，脾门结构也随之发生了改变，脾蒂内血管增粗拉长，血管间隙增大，这一变化又恰好有利于脾蒂的分离，在脾蒂上缘与胃短血管第一支之间存在一个恒定的间隙[13]，此间隙后面为脾肾韧带，侧面为腹膜，利用剥棒将脾脏经下极由后向前自外向内侧顶起，超声刀切开脾肾韧带，打开此间隙的后腹膜，紧贴脾脏就可以利用此间隙分离建立隧道，使得Endo-GIA的头端能顺利通过，从而将脾蒂整体闭合离断，如果此时脾蒂仍然过于宽大，可经该隧道带线结扎脾蒂，使其变窄后再离断。脾蒂离断后因周围空间变大使得脾脏上极的处理更为容易。这一方法的优势在于在离断脾蒂前的所有操作无需涉及分离结扎粗大的血管，将可控制的出血降低到最小程度，可一次性完全离断脾蒂组织，手术步骤简单规范，易于推广。

另外在打开胃大小网膜后，可用红色导尿管绕过胃体向右上方提拉经戳孔穿出固定悬吊可完成良好暴露[14]。食管表面有一层固有的光滑薄膜，可沿此间隙分离到达贲门交接处胃支，在显露腹段食管2～3 cm后，可将食管与膈肌裂孔分离开来。胃小弯组织内包含胃左血管及其分支，类似脾蒂，可称之为“胃蒂”。分离其上缘的间隙贯通形成隧道，应用Endo-GIA直线型切割闭合器通过该隧道一次性离断“胃蒂”，方便快速，极大地节省了手术时间，术后出血发生率低。充分显露使得食管周围血管的游离更为方便、安全，在腹腔镜的放大作用下可将断流的高度提高到10 cm[15]。脾蒂及“胃蒂”一次性离断的好处显而易见：这几个步骤都不需要首先分离结扎曲张血管，增加了安全性。也缩短了手术时间。原因如下：①整体离断脾蒂血管，不用过多分离，避免了不必要及不可控制的出血；②离断脾蒂之后，脾脏上极操作空间更大、处理更安全；③整体离断“胃蒂”，避免了依次离断每支血管的困难，极大地节省了手术时间；④离断“胃蒂”后直接显露部分食管，使食管周围层次更清楚，断流范围可达10 cm，降低了因断流不彻底引起再出血的风险。

近年来LigaSure逐渐普及，利用其可安全有效地闭合直径7 cm以下的血管，闭合速度快，产生烟雾少，不容易损伤周围组织，可达到与缝合结扎相似的强度，承受3倍的正常收缩压，高血压病人也无需担忧，对于脾结肠韧带、脾胃韧带、脾门血管支及高位食管支可以直接闭合，对于各级分支血管及胃短血管，均可应用LigaSure离断，对于胃壁、脾结肠韧带等周围组织仅产生短时间的热效应，几乎无损伤或无永久性损伤。本院在处理脾周韧带及血管时，充分利用了LigaSure整体离断脾蒂血管，并采用该技术作脾脏上极操作，避免了依次离断每支血管的困难，从而减少了手术时间。我们认为LigaSure在贲门周围血管离断术中应用价值较高，可大大提高操作安全性和快捷性，值得推广使用。

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The technique of laparoscopic splenectomy combined with cardiac peripheral vascular disconnection

GuoHui,ChenJie,SongJinsong.

DepartmentofGeneralSurgery,TianmenFirstPeople'sHospital,Tianmen431700,China

GuoHui,Email:18608666069@163.com

Objective To probe into the modified technique of 1aparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization (LSPD). Methods The pre-ligatured splenic artery was applied to construct the posterior hilus lienis tunnel; the straight-line or swinging endo-GIA stapler was adopted in accordance with the morphology of the hilus lienis to divide the primary splenic pedicle; and the straight-line endo-GIA stapler was utilized to divide the gastric coronary varicose vein plexus with an aim to optimize LSPD for treating portal hypertension and hypersplenism. Results Eighteen patients were successfully operated on. The operation time was 130-350 min, and intraoperative blood loss was 120 to 900 mL. Eleven cases were subjected to selective pericardiac devascularization, 6 to nonselective pericardiac devascularization, and 1 case of short gastric vein torn bleeding was intraoperatively converted to open operation. The drainage tube was removed at 4th-5th day in 12 cases and at 6th-8th day in 6 cases after drainage, respectively. Patients were given postoperative fasting and gastrointestinal decompression for 24-48 h, and at 26-72 h the anus exhausted. During hospitalization and follow-up periods, there were no deaths. Postoperatively, the amount of platelets were suddenly elevated in 2 cases [(670-820)×109/L], and the volume of ascites was 550-800 mL in 7 cases. The suddenly elevated platelets and ascites were improved after symptomatic treatment. No serious complications such as postoperative infection and colon injuries occurred. Incisions healed well. The hospital stay in 18 cases was 8-20 days. One month postoperation, upper gastrointestinal barium meal or gastroscope re-examination displayed mild stomach esophagus varicosity in 8 cases, and moderate gastric and esophageal varices in 5 cases. During a follow-up period of 8 to 24 months, there were no deaths, and no recurrence. Conclusions Optimized LSPD could enhance the success rate of total laparoscopy, reduce amount of intra-operative bleeding and shorten operation time.

Cirrhosis; Laparoscope; Portal hypertension; Splenectomy; Pericardial devascularization

431700 湖北天门，天门市第一人民医院普外科

郭辉，Email:18608666069@163.com

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.011

2016-05-15)