腹腔镜胆总管探查一期缝合术治疗复发性胆总管结石的临床分析

樊启源 赵正国 赵士章

·论 著·(临床实践)

腹腔镜胆总管探查一期缝合术治疗复发性胆总管结石的临床分析

樊启源 赵正国 赵士章

目的 探讨腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)一期缝合术治疗复发性胆总管结石的可行性和安全性。方法 回顾性分析2010年1月至2014年6月间行LCBDE一期缝合术的45例复发性胆总管结石病人的临床资料。结果 45例病人无中转开腹及围手术期死亡病例。术中2例分别损伤横结肠、十二指肠球部浆膜。手术时间为76～155 min，平均(108.5±35.4) min；术中出血量为10～115 ml，平均(35.6±10.5) ml；术后肛门排气时间为1～4 d，平均(1.2±0.5) d；术后住院时间为5～15 d，平均(7.2±3.2) d。术后并发症总发生率为6.25%(3/48)，其中胆漏2例，高淀粉酶血症1例，均经保守治疗后治愈；无再手术病例。43例病人完成术后1年随访，随访率为93.75%，均经影像学检查证实无胆管狭窄、胆管残留结石或结石复发等并发症。结论 选择性LCBDE一期缝合术治疗复发性胆总管结石是安全有效的，短期预后良好。但术者需具备丰富的腹腔镜操作经验，并灵活地把握手术适应证。

复发性胆总管结石；腹腔镜；胆总管探查；一期缝合术

肝胆管结石症是肝胆外科常见疾病之一，手术是其主要的治疗方式，但术后仍存在较高的复发率。据统计，胆道术后结石复发率为13%～30%[1]。复发性胆总管结石的治疗方式主要有开腹胆总管探查术、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)、腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)。开腹手术创伤大，术后恢复慢，在临床已逐渐被列为备选治疗方式。EST虽然创伤小，但对于大结石、多发结石，其治疗效果有限，而且破坏了Oddi括约肌功能，术后存在肠液反流、胆管炎、胰腺炎等并发症[2]。随着微创外科理念的进步和技术的发展，再次胆道手术不再是LCBDE的禁忌证，其较开腹手术有明显的微创优势，而且保留了Oddi括约肌的功能[3-4]。LCBDE一期缝合术较T管引流术更加符合加速康复外科理念，目前关于LCBDE一期缝合术治疗复发性胆总管结石的临床研究仍较少。本研究回顾性分析近年来我们行LCBDE一期缝合术的复发性胆总管结石病人的临床资料，探讨其可行性和安全性，现报告如下。

资料与方法

一、病例选择及一般资料

选取2010年1月至2014年6月间行LCBDE一期缝合术的复发性胆总管结石病人。

纳入标准：①术前B超、CT、MRCP等影像学证实胆总管结石；②复发性胆总管结石，即距上次手术1年或1年以上者[5]；③胆总管直径≥10 mm；④胆管壁无明显炎症，胆管壁厚度≤3 mm；⑤未合并重度胆管炎；⑥未合并肝内胆管结石；⑦影像学检查未见胆总管狭窄、胆道畸形等情况；⑧既往无其他上腹部手术史。

排除标准：①合并胆胰系统肿瘤；②合并有严重内科疾病；③病历资料不全者；④有吸毒、药物成瘾史、精神疾病病史等。所有病人及家属术前均签署治疗方案选择同意书和手术知情同意书。

共纳入45例病人，其中男性24例，女性21例；年龄32～68岁，平均(45.6±8.7)岁；距上次手术时间间隔为2～15年，平均(5.2±1.8)年。既往1次胆总管探查术史者39例，开腹手术32例，腹腔镜手术7例，T管引流术30例，一期缝合术9例；既往2次胆总管探查术6例，均为T管引流，开腹手术10例次，腹腔镜手术2例次。所有病人术前均有腹痛症状，伴有不同程度的胆管梗阻表现，如发热、黄疸、转氨酶升高、休克等。影像学提示胆总管结石1～4粒，结石大小为6～18 mm；胆总管直径为10～26 mm，平均(15.2±3.5) mm。

二、手术方法

所有病人均采用气管插管-全身麻醉，取头高脚低左倾位，常规四孔法操作，必要时根据腹腔粘连情况调整Trocar孔位置或增加一孔。分离手术区域周围腹腔粘连，暴露肝十二指肠韧带，穿刺确认胆总管。电凝切开胆总管前壁1～1.5 cm，切口附近结石用抓钳直接取出。置入胆道镜检查肝内外胆管及Oddi括约肌情况，行网篮取石，必要时术中配合激光碎石，取尽术中结石，确认胆管通畅及Oddi括约肌无狭窄后一期缝合胆总管。4-0可吸收线间断全层缝合胆总管，确认无胆汁渗漏和活动性出血后冲洗腹腔，于温氏孔放置引流管一根。

三、观察指标

①手术相关情况：术中损伤情况、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、围手术期死亡率；②术后并发症：发生于术后30 d内与手术相关的并发症，包括胆漏、胆管出血、急性胆管炎、急性胰腺炎、伤口感染、肺部感染、肠梗阻等；③随访情况：术后3、6、12个月定期于门诊复查，复查内容包括肝功能、肝胆B超，必要时行CT、MRCP检查。

结 果

一、手术相关情况

45例病人中无中转开腹及围手术期死亡病例。术中1例损伤横结肠浆膜，1例损伤十二指肠球部浆膜，予以腹腔镜下浆肌层“8”字缝合包埋。手术时间为76～155 min，平均(108.5±35.4) min；术中出血量为10～115 ml，平均(35.6±10.5) ml；术后肛门排气时间为1～4 d，平均(1.2±0.5) d；术后住院时间为5～15 d，平均(7.2±3.2) d。

二、术后并发症

术后并发症总发生率为6.25%(3/48)，其中胆漏2例，高淀粉酶血症1例，均经保守治疗后治愈；无再手术病例。2例胆漏病人分别于术后3 d、6 d发现腹腔引流管有少量胆汁流出，均无特殊症状，予以通畅引流等保守处理。分别于术后10 d、15 d拔管，拔管前行腹腔B超确认无残留积液。

三、随访结果

本组43例病人完成术后1年随访，随访率为93.75%，均经影像学检查证实无胆管狭窄、胆管残留结石或结石复发等并发症。

讨 论

复发性胆总管结石的病因不一，其形成机制与原发性胆管结石相似，与胆汁淤积、胆汁理化性质的改变、胆管梗阻、胆道感染、胆道动力学改变、十二指肠乳头周围憩室及环境、遗传因素等相关[6]。目前，临床上对于胆总管结石复发的预防，并无较好的方法，其治疗也是外科长期面临的难题。LCBDE已经较为成熟，在临床上广泛地应用于肝胆管结石症病人，包括部分复发性胆总管结石，具有创伤小、恢复快等优势。既往胆道手术史已不再是LCBDE的绝对禁忌证，有研究报道[6]既往4次胆道手术史的病人仍成功完成腹腔镜手术。一期缝合术可以有效地避免T管引流带来的生活不便及电解质紊乱、T管脱落等相关并发症的发生[7-8]。但由于腹腔粘连、肝十二指肠韧带解剖层次不清、既往胆管壁的手术创伤，导致部分学者对复发性胆总管结石病人并不主张行LCBDE一期缝合术，而是行传统的T管引流术以防止胆漏和胆管狭窄的发生。近年我们已积累了较多关于再次腹腔镜胆道手术的经验，并同时选择性地对部分病人行一期缝合术，临床疗效较满意。

本研究中45例复发性胆总管结石病人行LCBDE一期缝合术，手术均成功完成，术中并未出现严重的穿刺相关副损伤。仅2例病人分离腹腔粘连时损伤了胃肠道浆膜，予以修补。手术时间、通气时间、术后住院时间及术后并发症均较低或较短。这也再次肯定了既往胆道手术病人行LCBDE术的可行性。梅永等[9]比较了腹腔镜再次与首次胆道手术的临床疗效，结果显示两组病人的手术时间、出血量、并发症发生率、中转开腹率及住院时间、住院费用等差异均无统计学意义。LCBDE一期缝合术后并发症主要以胆漏为主，本研究中2例术后胆漏病人均无临床症状，为亚临床胆漏，只需通畅引流即可自愈。43例病人通过术后1年的随访，并无胆管狭窄、胆管残留结石或结石复发等并发症。这些结果均表明了对于复发性胆总管结石，选择性行LCBED一期缝合术是安全可行的。

关于手术适应证的确立，笔者的体会是与初次胆道手术类似，同样需把握术中取净结石和保持胆管通畅这两个基本原则[10]。参考既往LCBDE一期缝合术的适应证[11]，结合45例病人的经验，笔者认为符合以下几个条件的复发性胆管结石病人可行腹腔镜下一期缝合：①胆总管直径≥10 mm；②胆管结石取净；③胆管壁无明显炎症，胆管壁厚度≤3 mm；④未合并重度胆管炎；⑤腹腔无严重粘连。其中腹腔粘连是最不好把握的，临床上并无较好的检查方法进行术前评估腹腔粘连的严重程度，只能依靠术中探查。腹腔粘连只是手术的相对禁忌证，手术是否成功还与操作的分离技术有很大关系。此外，既往行几次胆道手术的病人可行LCBDE一期缝合术，还难以界定，这个主要取决于腹腔粘连的严重程度。既往胆道手术次数越多，腹腔粘连越重，胆总管的定位越困难。一般而言，多次复发胆总管结石的病人多合并肝内外胆管多发结石、Oddi括约肌功能障碍或胆管狭窄等情况，已并不适宜行LCBDE。本研究中主要以既往1次胆道手术史的病人居多，有6例病人既往2次胆道手术史。笔者建议既往2次及2次以内的可试行LCBDE一期缝合术，对于2次以上病人应慎重选择该术式。

对于复发性胆总管结石，LCBDE一期缝合术除了需选择合适的病例，同样对术者的操作水平有很高的要求。分离粘连、避免手术副损伤、寻找胆总管是手术最关键的技术难点。首先应选择好各个穿刺孔的位置，需根据腹腔粘连情况灵活调整。观察孔应尽量选择远离原手术切口的位置，必要时选择开放法建立气腹。然后在直视下于粘连较少的右腋前线建立第二个Trocar孔，置入超声刀进行适当的分离，再建立第3、4个Trocar孔，必要时增加一孔。分离肝门部周围粘连，恢复正常的解剖关系。胆总管通常位于粘连上移的胃窦、十二指肠深面，将胃窦、十二指肠球部从肝门部分离后即可暴露胆总管。若该处粘连致密无法分离时，可分离肝右下间隙，暴露小网膜孔，肝十二指肠韧带右侧即为胆总管。切开前穿刺确认，根据穿刺深度也可以预估胆总管的位置。一期缝合需在确认胆总管结石取净和胆管通畅的前提下才能进行，缝合时需注意全层缝合。胆总管其上覆盖或粘连的结缔组织越多，缝合时解剖层次越难以把握，很可能引起术后胆漏的发生。因此，切开胆总管前应尽量分离周围粘连的结缔组织，充分暴露胆总管。同时，胆总管一期缝合也是手术的另外一个技术要点。一期缝合可以采用间断或连续缝合，两种缝合方式各有优缺点，孰优孰劣临床上仍无定论。间断缝合容易控制针距，但操作麻烦；而连续缝合操作简便，但收线过紧可能导致胆管狭窄，过松可能会引起胆漏[12]。笔者倾向于选择间断缝合，无论选择哪一种缝合方式，均需注意缝合结扎要紧，针距和边距选择合理，且第一针要稍高于切口部位[13]。此外，有学者行LCBDE一期缝合术时联合内引流或外引流术，以期达到胆道减压的作用，降低术后胆漏的发生率[9]。但目前并无有力的临床证据支持这个观点。相反，国外的研究表明[14-15]，联合内引流或外引流并没有增加单纯一期缝合术的临床疗效，反而会增加术后并发症的发生率，他们建议对急性胆管炎、胆道泥砂样结石、胆管结石大于5个的病人可考虑联用。本研究严格把握一期缝合的手术适应证，在确保胆管通畅和结石取净的前提下才选择一期缝合术，故未联合内引流或外引流术。

综上所述，选择性LCBDE一期缝合术治疗复发性胆总管结石是安全有效的，短期预后良好。但主刀医生需具备丰富的腹腔镜操作经验，并灵活地把握手术适应证，术中需中转开腹时应及时中转，不应盲目追求微创。

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Clinical analysis of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration for recurrent choledocholithiasis

FanQiyuan*,ZhaoZhengguo,ZhaoShizhang.

*DepartmentofGeneralSurgery,DayugouCoalRefcoGroupLtdStaffHospital,Gongyi451270,China

ZhaoShizhang,Email:zhszhwaike@sina.com

Objective To explore the feasibility and safety of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) for recurrent choledocholithiasis.Methods The clinical data of 45 patients with recurrent choledocholithiasis undergoing primary closure after LCBDE from Jan. 2010 to Jun. 2014 were reviewed.Results No case converted to laparotomy and died in the perioperative period. The serosa of transverse colon and duodenal bulb were injured in 2 cases each. The operation time was 76-155 min (average 108.5±35.4 min) The volume of blood loss was 10-115 mL (average 35.6±10.5 mL). The time of exsuffiation was 1-4 days (average 1.2±0.5 days). The hospital stay and rate of complication were 5-15 days (average 7.2±3.2 days), and 6.25% respectively. Bile leakage occurred in 2 cases (4.16%) and hyperamylasemia in 1 case (2.08%), which recovered by conservative treatment. Forty-three cases (93.75%) completed 1-year follow-up and no postoperative stricture of bile duct, recurrent or residual stones were observed.Conclusions Selective primary closure after LCBDE for recurrent choledocholithiasis is safe, feasible and effective. But surgeons should have plentiful experience of laparoscopic procedure and grasp the operation indication flexibly.

Recurrent choledocholithiasis; Laparoscopy; Common bile duct exploration; Primary closure

451270 河南巩义，河南大峪沟煤业集团有限责任公司职工医院普外科(樊启源)；郑州市第七人民医院普外科(赵正国)；西峡县人民医院普外科(赵士章)

赵士章，Email：zhszhwaike@sina.com

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.017

2015-11-09)