门静脉高压症外科治疗的原则：精准、微创和个体化

杨镇

·述 评·

门静脉高压症外科治疗的原则：精准、微创和个体化

杨镇

中国版的精准医学计划(initiative of chinese precision medicine)应该包括精准就医和精准医疗两个部分。在门静脉高压症多学科协作诊治模式中，目前传统外科手术仍具有重要意义，外科治疗应遵循精准、微创和个体化原则，从而提高疗效并使病人最大程度获益。

一、重视门静脉高压症病人的风险评估

2015年举办的最新门静脉高压症共识会议(Baveno Ⅵ版)重点讨论的内容是“门静脉高压症病人的风险评估和个体化治疗”[1]，“BavenoⅥ版共识”对于外科手术治疗尤其显得重要。我国门静脉高压病人病情多较严重，肝硬化失代偿期常出现一系列与门静脉高压有关的并发症，如出血、难治性腹水、胸水、肝性脑病、肝肾综合征、脾肿大、凝血机制紊乱、门静脉系统血栓等危重情况，因此手术风险较大，需术前准确评估肝功能储备、全身状况和手术承受能力。风险评估是正确决定手术适应证，选择治疗方案、手术术式、制定围术期处理，判断预后的关键。制订个体化治疗方案的基本参数主要包括肝硬化程度、肝功能储备分级、肝弹性检测、肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)以及内镜和影像学检测等。①对于Child-Pugh分级C级的病人，尤其是肝功能储备评分>13分时，一般不适合外科手术治疗，以防肝功能恶化和发生严重并发症。②HVPG测定简便和安全，是预测肝硬化病人生存和是否会出现并发症的独立因素，因此“Baveno Ⅵ版共识”将HVPG作为门静脉高压分层及风险评估的可靠指标，HVPG在5～10 mmHg为亚临床门静脉高压，10～12 mmHg为显性临床门静脉高压，大于20 mmHg是预后不良的有效预测因子[1]。③胃镜检查是诊断食管胃底静脉曲张和出血的可靠方法，可以对静脉曲张进行轻、中、重度分级，指出静脉曲张的所在部位、直径、有无红色征(RC)等危险因素。曲张静脉壁张力亦是决定其是否破裂的主要因素，血管直径与血管壁张力、HVPG密切相关，相同血管内压力下，直径越大管壁张力越大，越容易破裂。④腹部增强CT、门静脉三维成像及动态增强磁共振成像等技术，可以清晰地展现门静脉肝外属支的全貌，为从全局处理门静脉高压提供重要信息。⑤国内外的专家对如何正确处理门静脉高压症合并脾脏肿大、脾功能亢进有不同意见，应遵循个体化原则，之间开展相关的检测与评价，从而作出比较稳妥、合理的决定。⑥外科手术后食管胃底静脉曲张复发再出血的病人更需进行严格的风险评估，大多数病人已不适宜再行分流或断流术，但可考虑行肝移植术。

二、根据病因和发病机制施行外科个体化治疗方案

不同病因的门静脉高压症病人引起各种并发症和导致死亡的危险程度迥然不同，预后也不一样，因此应重视门静脉高压症的病因诊断和治疗，并根据病因和发病机制施行个体化治疗方案。

1.肝炎肝硬化 我国门静脉高压症的病因以肝炎肝硬化为主，病人的病情较差，分流术后易并发肝性脑病和肝衰竭。1964年埃及学者Hassab提出的门奇静脉断流手术更适合我国的病人，包括切除脾脏、经腹离断胃底贲门及食管腹腔段周围所有的血管。需强调的是，肝功能分级标准达到Child-Pugh A级或B级的病人才适合手术治疗，尽量不做急诊手术，也不赞成预防性手术[2]。终末期肝病合并食管胃静脉曲张出血可行肝移植。但需指出，肝病病人常合并肺血管病变，其中肺动脉高压(portopulmonary hypertension, PoPH)病人肝移植术后常因并发右心衰竭而死亡，故应重视肺动脉高压的筛查和围术期拮抗肺动脉高压的药物治疗[3]。肝炎肝硬化并发肝癌较多见，应重视原发性肝病的治疗及肝癌的筛查，并根据亚群化和个体化的原则实施肝癌肝切除术、脾切除和Hassab术。包括术前全身和肝功能储备功能的综合评估、残肝体积安全限量的把握、预后预测指标的遴选、术式和开腹或腹腔镜肝切除的选择以及术后抗复发措施的使用等[4]。

2.酒精牲和胆汁性肝硬化 肝功能也较差，处理也较棘手，应根据具体情况进行具体分析和制定治疗方案。

3.非肝硬化性门静脉高压症 非肝硬化性门静脉高压症(non-cirrhotic portal hypertension, NCPH)在发展中国家发病率较高，是一组异源性肝脏血管疾病，临床上多见的是特发性门静脉高压(idiopathic portal hypertension,IPH)、肝外门静脉阻塞(extrahepatic portal vein obstruction,EHPVO)、胰源性(区域性)门静脉高压症，以及巴德-吉亚里综合征(布加综合征)、先天性肝纤维化和结节再生性增生等少见病。NCPH常合并食管胃静脉曲张出血、脾功能亢进、门静脉高压性胆病和胃病，应根据个体化原则采取多学科综合治疗。由于大多数此类病人的肝脏是正常的，因此不需要进行肝移植。①IPH的治疗：尚无明确指南，以针对出血和脾肿大或脾功能亢进为主，当疾病发展至终末期时可以选择肝移植。②巴德-吉亚里综合征：可以尝试经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)置入支架，行经皮血管成形术。③EHPVO：可以选用防治出血的手术，如肠系膜上静脉-下腔静脉人工血管C形架桥术联合冠状静脉、脾动脉结扎术。④儿童EHPVO：应考虑肠系膜上静脉门静脉左属支搭桥术(Rex bypass)[5]。⑤肝外门静脉阻塞在肝门部形成海绵样变性，可并发门静脉高压性胆病、复发性胆管炎致胆道狭窄，此类病人采用门体静脉分流术是最佳选择，不仅降低病人静脉曲张出血、还有效降低了肝门部海绵样变性血管的压力，缓解其对胆道系统的压迫。若门体静脉分流术无法缓解症状，可采用肝管空肠吻合术，但复发率及病死率均较高。⑥胰源性(区域性)门静脉高压症常合并孤立胃底静脉曲张，有较高病死率，内镜下注射组织胶是控制出血的有效措施，必要时考虑TIPS、外科手术治疗。Orloff等[6]进行的一项前瞻性隨机对照试验证据支持门腔静脉分流手术治疗胃底静脉曲张，较内镜或TIPS更有效。

4.晚期血吸虫病 单纯晚期血吸虫病的发病机制为肝内窦前梗死，肝功能较好，亦属于NCPH。分流术和断流术治疗晚期血吸虫病合并食管胃底静脉曲张出血均可取得满意效果，甚至单纯脾切除术亦可取得满意的近远期疗效[7]。虽然中国的血吸虫病疫情已得到有效控制，患病人数明显减少，但当前以长江流域城市为主的血吸虫病将成为防治的重点之一。现在的晚期血吸虫病病人多为过去的幸存者，曾经历过多种治疗，且已年迈，不少病人还叠加病毒性肝炎、酒精、药物等多种病因，故应以内科保守治疗为主。

三、从首诊医师负责制转向多学科协作诊治模式(Multi-Disciplinary Team,MDT)

在精准医学时代，提高食管胃底静脉曲张出血的诊疗水平，规范多学科治疗模式，不仅能延长病人的生存时间，更能提高病人的生活质量。在过去的10～20年里，控制食管胃底静脉曲张出血的药物、内镜治疗、介入治疗等有了实质上的进步，治疗策略日趋稳妥、谨慎与保守，各国专家己将非手术疗法列为第一线治疗，手术治疗只适用于非手术疗法治疗无效、肝肺肾功能好的病人。在这种趋势下，成立食管胃底静脉曲张出血的“多学科综合诊疗门诊和病房”势在必行。这样，治疗方案的选择不是由最初接诊的医师来决定，而是由来自不同专科的医师一起讨论病例，为每一位病人选择最适合的诊疗方式。每位病人的治疗方案并不是一成不变的，除了病因、病情等因素，还需要考虑病人的经济条件、文化背景和病人本人及家属的意愿诉求。MDT模式可以促进不同学科间的交流和了解，病人能够获得规范化、精准化、个体化的治疗方案，最大限度地减少病人的误诊误治，使病人获得最大化效益，同时又能大大提高医院的综合整体水平。MDT基本组成包括普外科、消化内科、介入科、放射科、超声科、病理科等。

“大数据”、“互联网+”等新兴理念与医疗相结合，为个体化外科治疗的发展带来了新的挑战和机遇，“移动医疗+精准医疗”有望构建成立医疗大数据服务中心，形成一个智慧医疗生态系统，可从根本上提升医疗服务水平，门静脉高压病人从中亦可以解决看病难和看病贵等难题[8]。此外还需要加强基层医院的建设与全科医师的培训，切实落实国家住院医师与专科医师规范化培训。病人病情稳定时可在社区医院由全科医师负责医治和照顾，病情危重时则需及时转诊到上级医学中心，切勿造成治疗的延误。

四、精准与微创己成为门静脉高压症外科的最高准则

精准医学对外科医师提出更高的要求，例如，给出精准的用药指导、选择最佳的有针对性、个体化治疗模式、制定规范的手术指征与围术期处理、设计损伤最小和疗效最好的手术术式等。目前公认可取的分流术是选择性远端脾肾分流术，断流术是贲门周围离断术加脾切除术和经胸腹联合断流术。这三类手术死亡率低，约为2.7%，肝性脑病发生率为6%，再出血率为6%，远期疗效可以接受，存活率满意[9]。新一代外科手术器械和腹腔镜技术的应用是精准与微创手术成功的保证，主要有超声刀、LigaSure结扎切割闭合系统、Endo-GIA切割缝合器、Hem-o-lok血管闭合夹和各种吻合器，高清放大3D成像等。从而简化了手术步骤，节省了手术时间，减少了出血量，术野干净，能在狭小空间实现机械化、智能化操作。国内外已广泛将腹腔镜和机器人辅助腹腔镜技术用于肝硬化病人的巨脾切除和贲门周围血管离断术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性。亦有学者主张行保脾的腹腔镜Hassab术[10]。

值得关注的是，面对众多创新理论和尖端技术，外科医师需要保持冷静与理智，勿片面追求操作技术层面上“微创”，而应优先考虑手术的安全性、有效性和经济性，是否能真正给病人带来益处。腹腔镜及机器人技术只是供术者挑选的手段之一，并不是外科治疗追求的根本目的，微创技术若使用不当，其结果也可能事与愿违。例如，腹腔镜脾切除术的手术创伤明显小于开腹脾切除术，但门静脉系统血栓的发生率却明显高于开腹脾切除术(55%比19%)，其中气腹的影响是造成高凝状态的原因之一[11]，多需用低分子肝素行抗凝治疗，以防发生肠梗死等严重并发症。该术式有较高的中转开腹率和并发症发生率，“美国住院病人数据库”提供的中转开腹率为5.3%[12]。笔者认为，全腹腔镜下巨脾切除加贲门周围血管离断术符合我国的国情，能发挥中国医师擅长精细手术的长处，因而值得进行科学探索；但同时又要谨慎从事，需充分评估手术风险，避免产生过度医疗和治疗方法选择不当的结局。而且术者要具备开腹巨脾切除术和贲门周围血管离断术的丰富经验，以便做好随时中转开腹的准备。

综上所述，在精准医学时代，门静脉高压症外科面临着新的机遇和挑战，正处在一个重大的发展转折关头。今后要继续发挥外科的特长，独辟蹊径，开展高质量的临床与基础研究，争取获得更多可喜的业绩。

1 de Franchis R, Baveno Ⅵ Faculty.Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno Ⅵ Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.J Hepatol,2015,63:743-752.DOI: 10.1016/j.jhep.2015.05.022.

2 Yang Z,Qiu F.Pericardial devascularization with splenectomy for the treatment of portal hypertension.Zhonghua Waike Zazhi,2000,38:645-648.

3 Bozbas SS,Bozbas H.Portopulmonary hypertension in liver transplant candidates.World J Gastroenterol,2016,22:2024-2029.

4 沈锋，张小峰.原发性肝癌肝切除术质量控制若干问题.中国实用外科杂志,2016,36:11-14.

5 Chocarro G, Junco PT, Dominguez E,et al. Portal cavernoma in the era of mesoportal shunt (Rex) and liver transplant in children.Europ J Pediac Surg,2016,26:7-12.DOI: 10.1055/s-0035-1563402.

6 Orloff MJ,Hye RJ,Wheeler HO,et al.Randomized trials of endoscopic therapy and transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus portacaval shunt for emergency and elective treatment of bleeding gastric varices in cirrhosis.Surgery, 2015, 157:1028-1045.DOI: 10.1016/j.surg.2014.12.003.

7 杨镇.肝脏外科学图解.上海:上海科学技术出版社,2009.203-249.

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9 Mercado MA.Surgical treatment for portal hypertension.Br J Surg,2015,102: 717-718. DOI: 10.1002/bjs.9849.

10 Zuiki T,Hosoya Y,Sakuma Y,et al.Laparoscopic gastric devascularization without splenectomy is effective for the treatment of gastric varices. Int J Surg Case Rep,2016,19:119-123. DOI: 10.1016/j.ijscr.2015.12.036.

11 Ikeda M,Sekimoto M,Takiguchi S,et al.High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy. Ann Surg,2005,241:208-216.

12 Matharoo GS,Afthinos JN,Gibbs KE,et al.Trends in?splenectomy: where does laparoscopy stand?.JSLS,2014,18: pii: e2014.00239. DOI:10.4293/JSLS.2014.00239.

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院综合外科

杨镇，Email:zyang@tjh.tjmu.edu.cn

R657.3+4

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.001

2016-04-21)