子宫腺肌病术前预处理及术后药物治疗

周应芳

子宫腺肌病指子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长，主要表现为痛经、月经过多和不孕不育[1]。子宫腺肌病发病率高，且有年轻化趋势，严重影响女性的身心健康，由于缺乏特效药物治疗，为临床常见难治病之一，一直受到人们的关注[2]。该病的治疗原则是缓解疼痛、减少出血及促进生育。治疗方案视其严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。多种微创手术和介入治疗可用于子宫腺肌病，本文着重探讨子宫腺肌病术前预处理及术后药物治疗。

一、术前预处理

主要包括子宫腺肌病病灶挖除术、子宫切除术、曼月乐放置和IVF-ET等术前的预处理。

1.子宫腺肌病病灶挖除术前

子宫腺肌病病灶挖除术适用于年轻(<40岁)、要求保留生育功能的患者。可以明显地改善症状，还可能增加妊娠机会，尽管后者尚缺乏循证医学证据[3-4]。术前可使用GnRHa 治疗3个月，以缩小病灶利于手术。近年来，偶有腹腔镜下子宫腺肌病病灶挖除术后妊娠子宫破裂的病例发生，甚至导致产妇死亡。鉴于以上原因及近年来助孕技术的提高，子宫腺肌病病灶挖除术的应用在减少，仅对多次助孕治疗失败或疼痛严重需要缓解症状时才建议使用[4]。术中应该少用电凝，注重子宫缝合技术比如肌层折叠缝合加固子宫肌壁[5-6]，保证创面良好愈合。对病灶较大者，仍建议行开腹手术。

2.子宫切除术前

子宫切除术仍然是目前主要的治疗方法，适用于年龄较大、无生育要求者。对痛经严重者切除子宫可以明显提高生活质量[7]。虽然腹腔镜子宫切除术或经阴道子宫切除术已经很普遍,但是, 对>12孕周的大子宫或合并严重粘连比如子宫活动度差、合并明显子宫内膜异位症及有子宫内膜异位症、肌瘤剔除或腺肌病挖除手术史者子宫切除的难度和风险明显增加[8-9]。 术前使用GnRHa 治疗3个月，可明显缩小子宫，减轻盆腔充血，理论上有利于手术，子宫缩小还使经阴道手术成为可能或变得安全及容易，但该方面尚缺乏足够循证医学证据。

3.曼月乐放置前

曼月乐的适应症是避孕和月经过多，放置对象应该是“正常子宫”。由于曼月乐可以携带5年，使用方便，疗效持久，受到一些医生和患者的欢迎。十多年来临床应用的经验表明，曼月乐对子宫腺肌病痛经和月经过多均有效，子宫体积也可能缩小。然而，子宫腺肌病患者的宫腔较大，曼月乐使用后的脱环和环下移自然较常见。曼月乐还有导致体质量增加和阴道淋漓出血或闭经等副反应，使用前应让患者充分了解。置环前使用GnRHa做预处理可以明显缩小子宫，似乎可提高曼月乐的疗效并延缓环脱落，但是，尚无确切证据表明可以有效地减少脱环和环下移[10-12]。

4.IVF-ET术前

许多证据间接表明子宫腺肌病影响患者的生育力，近年来，也得到了一些直接证据[13]。以往,对子宫腺肌病合并不孕者医生喜欢手术挖除病灶,现在多主张延缓手术,改为积极行助孕治疗。行IVF-ET前，最好先用GnRHa治疗4～6个月(超长方案)，临床妊娠率显著高于短方案及长方案(≤3个月)[14]。然而，子宫腺肌病患者即使助孕后成功妊娠，也容易发生流产、早产和胎膜早破，活产率低。因此，子宫腺肌病合并不孕和不育的治疗仍是临床一大难题。

二、术后药物治疗

子宫腺肌病术后药物治疗包括巩固治疗和复发的药物治疗。与子宫内膜异位症治疗相似，子宫腺肌病病灶挖除术后使用GnRHa 半年，可降低患者疼痛复发率。Wang等[15]报道165例有症状的子宫腺肌病患者，其中51例仅做手术治疗，114例术后给予6个月的GnRHa治疗，随访2年，症状复发率前者为49.0% (25/51)，而后者较低，为28.1%(32/114)。楚蔚昕也报道类似结果[16]。另有报道，与不同药物相比，术后使用GnRHa 3个月疗效并无进一步提高，不过，由于样本量较小，有待于继续积累经验[17]。子宫内膜去除术后宫腔即刻放置曼月乐虽然不能提高对痛经的疗效，但是，可进一步减少月经量[18]。

保守性手术通常难以彻底挖除腺肌病病灶，术后症状复发也较常见。治疗可试用GnRHa、孕三烯酮或曼月乐等，用药剂量及注意事项同子宫内膜异位症的治疗。口服避孕药治疗子宫内膜异位症历史悠久，但是对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。由于子宫腺肌病患者平均患病年龄明显大于子宫内膜异位症，使用口服避孕药治疗要警惕血栓(包括肺栓塞)的风险。米非司酮是国内报道治疗子宫腺肌病的药物之一，可以明显缓解痛经，长期用药的安全性还有待证实，治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病尚未获得国家食品药品监督管理总局的许可。地诺孕素已经在日本和欧洲上市用于治疗子宫内膜异位症，国内已经完成其注册研究，有望明年上市。

中医中药治疗子宫腺肌病在我国很普遍，对痛经有明显疗效，但是，和西药一样难以根治患者的疼痛症状，停药后通常疼痛复发。中医中药是中国的宝贵财富，对子宫腺肌病患者疼痛和复发的影响值得进行科学研究。

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