64层螺旋CT低剂量对比剂在肺动脉栓塞诊断中应用价值研究*

陕西省榆林市第二医院影像科(榆林719000)

刘丽君 毛卫霞 任聪云 武辽军 李少臻 郭强强 高文治 姬小莹 贾 喆△



64层螺旋CT低剂量对比剂在肺动脉栓塞诊断中应用价值研究*

陕西省榆林市第二医院影像科(榆林719000)

刘丽君 毛卫霞 任聪云 武辽军 李少臻 郭强强 高文治 姬小莹 贾 喆△

目的:评价MSCT低剂量对比剂CTPA对肺动脉栓塞的诊断价值。方法：选择临床怀疑肺动脉栓塞患者30例，采用多层螺旋CT肺动脉造影进行检查，对比剂剂量为30ml，触发点在上腔静脉，阈值设置70～80Hu，容积数据传到工作站后分别行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)及仿真内窥镜成像(CTVE)处理。结果：所有患者都顺利完成了检查，低剂量对比剂上腔静脉触发肺动脉连续性好，对肺动脉栓子均可以显示，达到了诊断目的。结论：低剂量对比剂上腔静脉触发薄层重建图像在显示肺小血管分支方面达到了满意效果；并能直观、准确、清晰显示肺动脉各级解剖及栓子部位，是诊断肺栓塞安全、迅速、可靠、无创、副作用少的诊断方法。

肺动脉栓塞又称肺栓塞，是由内源性或外源性栓子栓塞肺动脉主干或其分支从而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。有报道[1]，未经治疗的患者病死率可高达20%～30%，如能及时正确诊断治疗，其病死率可下降至2～8%左右,所以肺动脉栓塞的早期及正确诊断是非常重要的，现在人们将肺动脉造影作为诊断肺动脉栓塞的金标准，其诊断正确率达96.8%，但其是一种创伤性检查方法，难以完全推广。多层螺旋CT(MSCT)肺动脉造影,其优点为扫描快速、较为敏感而且无创，在肺动脉栓塞的诊断中既可靠又安全，但是国内大多数学者使用高浓度、大剂量对比剂研究颇多，而低剂量肺动脉造影相对少。本文对30例肺动脉栓塞结合有关资料进行分析，评价MSCT低剂量对比剂诊断肺动脉栓塞的临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料 选取2008年10月至2010年12月临床怀疑肺动脉栓塞患者30例，男20例，女10例，男女之比为2∶1，<40岁5例，40～50岁20例，50～60岁5例。临床主要表现为气促、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰、发热等。纳入标准：①临床上有呼吸困难、胸痛、咯血等症状。既往有心肺疾患的PE患者；②如有下肢深静脉炎或血栓形成，且有典型的胸部表现及肺通气/灌注扫描结果提示肺栓塞存在者；③创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进，突然出现呼吸困难者。排除标准：含碘造影剂过敏，严重肝肾功能不全、心功能不全；心源型休克、甲亢、患者不能很好配合者、孕妇及婴幼儿、多发性骨髓瘤、恶液质等。

2 仪器及方法 采用SIEMENSSOMATOMSENSATION64层螺旋CT机，层厚3mm，先行常规CT平扫，然后行增强扫描，德国产Ulrich双筒高压注射器，非离子造影剂，经肘静脉注射碘帕醇(370mg/ml)30ml；流率：4.0～5.0ml/s；采用自动触发，感兴趣区置于上腔静脉内，触发CT域值定为70～80Hu。

3 图像后处理及分析 扫描基本参数扫描时间：0.33s/周；扫描方向：患者仰卧，两臂上举，头-足或足-头均可；扫描条件：管电压：120kV，管电流：500mA；螺距：0.18～0.22；准直：64×0.6mm；矩阵：512×512；FOV： 340mm,原始图像以层厚1mm，间隔0.5mm，纵膈窗：350～45Hu，卷积核B30f；血管窗：300～500Hu/100～200Hu;肺窗：1500～500Hu,卷积核B70f进行重建；获得数据传至Workerplase工作站进行多平面重建(MPR)、MIP、VR、CPR重建，由两位资深呼吸组CT主治以上医师进行CT征象分析。

4 患者准备 若同意强化扫描时请患者或家属务必在患者知情同意书上签名。危重患者需临床医生陪同。于检查前禁食6h以上，扫描前嘱咐患者屏气，扫描范围为自胸廓入口处至膈肌下2cm，无间隔连续容积扫描，为了避免上腔静脉对比剂浓度过高引起伪影，一般采取从足侧向头侧扫描。

5CT阅片内容及方法 横断面及冠状面薄层图像：常规1～3mm，主要观察肺动脉对比剂充盈情况，有无肺动脉栓塞；多平面图像重建(MPR)：冠状位、矢状位及斜位，观察栓子部位及范围。国内文献报道MPR对水平走向的肺段及亚段动脉栓塞的诊断起重要作用[2]；仿真内镜(CTVE)：显示血管腔狭窄、堵塞情况，栓子的附着部位；VR图像：整体观察充盈缺损、血管阻断,能充分显示肺血管树的完整形态及血管的连续性走行，血管内栓子的充盈缺损，可以显示远段分支血管的截断改变。

结 果

1MSCT低剂量对比剂肺动脉造影 在本组图像上均能显示肺动脉主干、左右肺动脉、肺叶、段动脉、亚段肺动脉，显示率为100%，肺动脉栓塞的解剖定位100%。对肺动脉栓塞的CT直接征象显示如下：①完全闭塞;②中心性充盈缺损(轨道征);③附壁偏心性充盈缺损;④骑跨征;⑤不规则的充盈缺损。

图1、图6分别为MIP和VR显示右肺动脉主干完全闭塞；图2、图7分别为MIP和VR显示右肺动脉中心性充盈缺损；图3、图8分别为MIP和VR显示右肺动脉偏心性充盈缺损；图4为MIP显示左右肺动脉干骑跨征充盈缺损；图5、图9分别为MIP和VR显示不规则充盈缺损

本组30例中，3例复查，共33例次，计30根肺动脉主干，左、右肺动脉干60支，大叶动脉150支及其段及亚段肺动脉均能很好显示。对栓子显示具体、明显；其中肺动脉主干1例可见栓塞现象，左右肺动脉主干栓塞8例，叶动脉13支有栓塞现象(右肺上叶、中叶各1支、右肺下叶5支，左肺上叶、下叶各3支)，可见附壁血栓、中心型充盈缺损、偏心型充盈缺损、闭塞。

2 肺动脉栓塞的间接征象 通常认为肺动脉栓塞不必要行CT平扫[3]，但是对于不能使用造影剂的患者，或因患者情况不允许增强扫描，认识CT平扫征象很重要，主要为肺野透光度增强，肺纹理稀疏，尤其以中外肺野为主，也可以出现“马赛克征”[4]，同时肺动脉高压，右心增大，肺梗死灶形成-胸膜下楔形高密度影，胸腔积液、心包积液等。

讨 论

肺动脉栓塞(肺栓塞)大多是由于下肢静脉内血栓脱落随血循环进入肺动脉所致，下肢静脉血栓常继发于血栓性静脉炎和静脉曲张、心肺疾病、创伤和手术、肿瘤、长期卧床或长途乘车、妊娠和服用避孕药、肥胖等多种因素。急性肺动脉栓塞一旦发生，起病急，症状重，症状和体征不具有特异性，容易漏诊和误诊。大的肺动脉栓塞表现为休克，肺栓塞合并肺梗死时，可有胸痛、发热、气急、甚至可伴咳嗽、咯血。因此肺动脉栓塞(肺栓塞)的及时诊断在临床中尤为重要。

目前临床上肺动脉栓塞主要影像学检查方法有超声波、核素、MRA(磁共振血管造影)、DSA、EBCT(电子束CT)以及MSCT等。超声、核素及MRA检查的缺点是敏感性较差、特异性较低；DSA历来被认为是肺栓塞诊断的金标准，但由于具有创伤性，而且受人员、设备、技术的影响，使临床应用受到一定限制，急性重度肺动脉栓塞患者不能及时进行该项检查；EBCT有速度快、图像清楚、伪影少等优点，但购置成本高，检查费用昂贵，所以其应用难以普及。而MSCT由于具有卓越的时间分辨率，很快的扫描速度，容积扫描，各向同性采集，可以进行常规薄层重建，获得清晰图像。

在MSCT检查得到影像学界高度关注后，研究大剂量对比剂肺动脉触发的学者颇多，而使用低剂量对比剂的较少。本研究使用低剂量对比剂，剂量为30ml，阈值为70～80Hu，从开始扫描到达阈值需要2～5s的时间。所获得的横断面图像及三维重建图像完全能够满足诊断要求，肺动脉显示较好，而肺静脉基本不显示或者显影很淡，有利于肺动脉和肺静脉的区分；虽然对比剂用量明显减少，但是肺内血管显示与大剂量检查无明显差异。同时可重复性好，降低检查费用，且对患者的肾脏毒副作用明显减少。当然，本研究样本量较小,有待于大量数据证实其准确性。

[1]OlinJW．Pulmonaryembolism[J]．RevcardiovascMed，2002，3(Suppl2)：68-75．

[2] 王 青，马祥兴，李传福，等．16层螺旋CT肺血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用[J]．中华放射学杂志，2004,38(7)：711-713.

[3] 李辉，李铁一，郝晓光．值得注意的急性肺动脉栓塞平扫CT征象[J]．中华放射学杂志，2004,8(11)：1169-1172.

[4] 曹 程，张兆琪，王 钰.螺旋CT增强扫描在诊断肺动脉栓塞中的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2001，7：198-200.

(收稿：2016-05-16)

*陕西省卫生厅和计划生育委员会科研基金资助项目(2012D35)

多层螺旋计算机体层摄影术 @低剂量对比剂 肺栓塞/诊断 血管造影术

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.010

△通讯作者