子午流注中药热熨对妇科腹腔镜术后非切口疼痛的效果研究

朱云飞 ，袁冬儿 ，陈润清 ，胡光云 ，全小明

（1.广州中医药大学 第一临床医学院，广东 广州 510405；2.东莞市中医院，广东 东莞 523000；3.广州中医药大学 第一附属医院，广东 广州 510405）

【研究生园地】

子午流注中药热熨对妇科腹腔镜术后非切口疼痛的效果研究

朱云飞1，袁冬儿2，陈润清3，胡光云1，全小明3

（1.广州中医药大学 第一临床医学院，广东 广州 510405；2.东莞市中医院，广东 东莞 523000；3.广州中医药大学 第一附属医院，广东 广州 510405）

目的评价子午流注中药热熨对妇科腹腔镜术后非切口疼痛的作用效果。方法将符合纳入标准的80例妇科腹腔镜术后非切口疼痛患者随机分为对照组和观察组，对照组予腹部中药热熨，观察组予子午流注中药热熨，比较2组患者首次热熨前、首次热熨后即刻，术后24 h、48 h、72 h的疼痛情况。结果首次热熨前2组患者非切口疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）；首次热熨后即刻、术后24 h、48 h及72 h观察组患者非切口疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论子午流注中药热熨能有效缓解腹腔镜术后患者非切口疼痛，减轻非切口疼痛程度，缩短非切口疼痛持续时间，其疗效确切、显效快、作用持续时间长，值得临床推广和应用。

子午流注；中药热熨；腹腔镜术后非切口疼痛

腹腔镜术后非切口疼痛指的是腹腔镜术后患者出现颈肩部酸痛、肋间刺痛、上腹部胀痛等手术切口疼痛以外的疼痛[1]，是腹腔镜手术常见的并发症之一，发生率达70%～80%[2]。其对患者引起的不适可超过腹部切口本身，主要表现为颈肩背部酸痛、肋间刺痛和上腹部胀痛等多部位疼痛，于患者改变体位、下床活动时发生，大笑、深呼吸、打哈欠时加剧，严重者甚至可导致呼吸困难。目前还没有公认、确切的止痛方法[3]，主要是通过吸氧、使用非甾体止痛药来缓解疼痛。本次研究采用具有中医特色的子午流注中药热熨来缓解患者术后的非切口疼痛，以期减轻患者的痛苦，提高术后舒适度。子午流注中药热熨是根据子午流注纳支法而行，其根据气血按时流注、经穴功能按时旺衰和选择治疗时间3个方面的理论确立起来的[4]。气血按时流注是子午流注的理论基础，人体适应自然环境的周期性变化，气血流注状态乃至于各种功能都无不与之相应，发生周期性变化，表现在十二经脉，经穴功能按时旺衰是子午流注按时选穴、择时而治的理论依据。经穴在某一时刻的旺衰是由该时刻流经该处的气血状况决定的，由于气血循环流注，经穴中气血亦呈周期性旺衰改变，其功能也就必然有周期性的按时旺衰的变化。选择有利的治疗时机，是子午流注的基本选穴原则。治疗能否达到调整阴阳平衡的目的，机体所处的功能状态非常重要，而机体的功能状态反映于与之相应的经穴上，结合经穴按时旺衰这一特征，治疗效果必然存在时间的差异。本研究将中药热熨法结合子午流注纳支法理论“择时循本经”，择气血流注胃经的辰时（7：00—9：00）热熨相关经脉和穴位，效果明显，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 样本量估算 运用成组设计两样本均数比较的样本含量估算公式 n=2[（uα+uβ）2σ2]δ2估计样本含量。在本研究中，α取0.05，β取0.1，此时对于双侧检验μ0.05=1.96，μ0.1=1.28。通过预试验结果求得，实施传统中药热熨3 d后对照组疼痛得分下降2.50分，标准差为0.97分；实施子午流注中药热熨3 d后试验组疼痛得分下降3.60分，标准差为1.35分。δ=3.6-2.5=1.1，取较大标准差σ=1.35，代入公式：

按15%的脱落率计算，估计每组所需样本量为37例,本研究实际纳入样本量为每组40例,共80例。1.2 随机分组 第1步：按照合格受试者进入试验的先后依次编好1～80号的顺序，通过Casio fx-180计算器上的RAN键来完成随机取数，将所得随机数字按照 1，2，3，4，5，6，7，8……80 的顺序排列， 每个受试对象即获得一个随机数。第2步:随机数尾数为奇数的病例分配至观察组，随机数尾数为偶数的病例分配至对照组。第3步:随机分配卡的编制。将上述分配结果，分别填好1～80的随机分配卡。第4步:信封编号。取80个不透光的牛皮纸信封，将上面编制好的随机分配卡分别装入信封中，并在信封上编上号码，信封编号与其内含之卡片序号相同，并按照1～80的顺序排好，当合格受试者进入研究时，按照进入之顺序拆开序号相同的信封，根据信封内卡片规定的分组和治疗情况进行治疗，不得作任何更改。1.3 研究对象 本研究选取2014年9—12月入住我院妇科接受腹腔镜手术的患者共80例，将其随机分为对照组和观察组，每组各40例。纳入标准:（1）年龄大于18岁；（2）术后出现腹腔镜术后非切口疼痛；（3）自愿配合本次研究，并签署知情同意。排除标准：（1）合并严重基础疾病及精神障碍者；（2）出现非切口疼痛前接受其他镇痛治疗者；（3）合并颈椎病、肩周炎、晚期恶性肿瘤等慢性疼痛疾病者；（4）存在热熨相关操作禁忌证者，如对中药过敏、有出血倾向、热熨局部皮肤有溃疡、炎症或不明肿块者。剔除标准：（1）出现严重不良反应或不良事件如局部皮肤烫伤或病情加重出现术后并发症，必须终止研究；（2）出现非切口疼痛后至术后72 h内接受其他镇痛治疗；（3）不配合研究，自动退出者。

本次研究中对照组有2例患者于术后24 h内使用了止痛药物而被剔除，有1例患者因热熨后发生皮肤过敏而中止试验；观察组有1例患者于术后24 h内使用了止痛药物，1例患者因术后第2天出现下肢疼痛接受针刺治疗而被剔除。因此，最终作为有效病例进入本研究的病例数为75例，其中对照组37例，观察组38例。对照组37例患者中子宫肌瘤8例，子宫内膜异位（包括卵巢巧克力囊肿、子宫腺肌症）13例，盆腔炎性疾病后遗症11例，成熟性畸胎瘤2例，卵巢输卵管系膜囊肿1例，多囊卵巢综合征1例，复杂性子宫内膜样变1例，手术中麻醉方式均为全麻。观察组38例患者中子宫肌瘤6例，子宫内膜异位（包括卵巢巧克力囊肿、子宫腺肌症）15例，盆腔炎性疾病后遗症13例，成熟性畸胎瘤1例，卵巢输卵管系膜囊肿1例，多囊卵巢综合征1例，异位妊娠1例，手术中麻醉方式均为全麻。本次研究中对照组脱落3例，观察组脱落2例，将有效病例与脱落病例的年龄、排便习惯、体质量指数、手术持续时间、麻醉持续时间、文化程度、婚姻状况、生育状况、既往有否手术经历等资料进行统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

对2组患者的基本情况进行统计分析，得出其年龄、手术持续时间、麻醉持续时间、文化程度、手术经历等均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1—表2，说明2组患者具有良好的可比性。

表1 2组患者体质量、手术持续时间、麻醉持续时间、年龄的比较

表2 2组患者文化程度、婚姻状况、生育状况及手术经历的比较

1.4 干预方法 对照组：取小茴香、莱菔子、姜厚朴、枳壳、吴茱萸各30 g，放入微波内，用中火加热3～5 min，使药物温度达60～70℃后置于双层布袋中，抖动布袋使热量分布均匀。于患者下腹部皮肤涂少量凡士林，将热熨袋外敷于患者肚脐周围。于术后第1天开始，非择时，每天1次，每次30 min，共3 d。

观察组：封包加热方法同对照组，于患者下腹部皮肤涂少量凡士林，将热熨袋循双侧胃经方向，自气户穴至膺窗穴、自不容穴至天枢穴，从上往下推熨。于术后第1天开始，择辰时（7:00—9:00），每天1次，每次 30 min，共 3 d。

1.5 观察指标 （1）患者术后各时间点非切口疼痛评分：运用长海痛尺进行疼痛评估。长海痛尺是将数字疼痛量表和描述疼痛量表进行组合形成的，让患者圈出一个最能代表当时疼痛程度的数字，0分属无痛；1～2分属轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3～4分属中度疼痛，轻度影响睡眠；5～6分属重度疼痛，影响睡眠；7～8分属剧烈疼痛，影响睡眠较重，并有其他症状；9～10分属无法忍受的疼痛,严重影响睡眠，并有其他症状。观察时间点：首次热熨前、首次热熨后即刻,术后24 h、48 h、72 h。本次研究采用随机双盲试验,评价者由2名科室护士担任，研究者不参与评价，有异议的交由第三方继续评价。（2）患者的非切口疼痛持续时间：根据患者主观体验疼痛开始时间及结束时间，以天为单位进行记录。（3）安全性指标：记录热熨过程中有无出现烫伤等不良事件的发生，及时上报。

1.6 统计学方法 运用SPSS 19.0对数据进行录入分析，计量资料若数据呈正态分布以均数±标准差（X±S）表示，2组间资料比较采用独立样本t检验；若数据呈非正态分布以中位数、四分位数间距M（P25，P75）表示，用秩和检验进行比较。计数资料用χ2检验或Fisher确切检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与观察组患者术后各时间点非切口疼痛评分比较 2组患者首次热熨前非切口疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），首次热熨后即刻、术后24 h、48 h、72 h观察组患者的非切口疼痛评分均低于对照组的患者（P＜0.05），差异具有统计学意义，见表3，提示子午流注中药热熨可显著缓解患者术后的非切口疼痛，减轻非切口疼痛程度。

表3 对照组与观察组患者术后各时间点非切口疼痛评分比较（±S，分）

表3 对照组与观察组患者术后各时间点非切口疼痛评分比较（±S，分）

分组 n 热熨前 热熨后 术后24 h 术后48 h 术后72 h F P对照组 37 3.61±1.29 3.51±1.26 3.77±1.43 2.22±0.95 1.27±0.65 32.351 ＜0.001观察组 38 3.42±2.02 2.79±1.65 2.61±1.60 1.39±0.97 0.47±0.65 23.172 ＜0.001 t 0.479 2.134 3.321 3.703 5.312 P 0.633 0.036 0.001 ＜0.001 ＜0.001

采用重复测量方差分析比较不同时间点对照组和观察组的疼痛评分变化情况。结果显示如下：Mauchly 球形检验结果显示，Mauchly’W=0.40，P＜0.001，数据不服从球形假设。多变量方差分析结果显示：不同时间疼痛评分差异有统计学意义（F=53.477，P＜0.001），对照组不同时间疼痛评分差异有统计学意义（F=32.351，P＜0.001），观察组不同时间疼痛评分差异有统计学意义（F=23.172，P＜0.001）。 对照组疼痛评分高于观察组，差异有统计学意义（F=8.238，P=0.005），热熨前对照组和观察组疼痛评分差异无统计学意义，热熨后各时间点对照组均高于观察组，差异有统计学意义。

2.2 对照组与观察组患者术后非切口疼痛持续时间比较 对照组与观察组患者的术后非切口疼痛持续时间进行比较，观察组患者术后非切口疼痛持续时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4，提示子午流注中药热熨可明显缩短患者术后的非切口疼痛时间。

表4 对照组与观察组患者术后非切口疼痛持续时间比较（d）

2.3 安全性观察 本次研究中对照组有1例患者因热熨后出现皮肤过敏而被剔除，其余患者均未出现不良事件。

3 讨论

3.1 子午流注中药热熨能减轻腹腔镜术后非切口疼痛程度 对照组与观察组患者的术后各时间点非切口疼痛评分进行比较，由表1可知，2组患者首次热熨前的非切口疼痛评分差异无统计学意义 （P＞0.05），提示子午流注中药热熨组患者在手术当天及首次热熨前的疼痛程度与传统中药热熨组患者相当。首次热熨后即刻、术后24 h、术后48 h及术后72 h观察组患者非切口疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示子午流注中药热熨能减轻腹腔镜术后非切口疼痛程度。子午流注中药热熨法的镇痛机理如下。

3.1.1 热效应的镇痛作用 （1）热熨扩张局部血管，加快血液循环和淋巴循环，促进腹腔镜术后残余CO2、碳酸等代谢废物、毒素的排出；（2）使痛觉神经兴奋性降低，并通过改善血液循环，增强白细胞吞噬能力，促进术后炎性渗出物的吸收，加速致痛物质的排出，解除对感觉神经的压迫和刺激；（3）松弛平滑肌，增强结缔组织伸展性，缓解膈肌由于残余气体的物理刺激和碳酸的化学刺激而导致的痉挛，从而减轻疼痛。（4）扩张局部血管，开放动静脉吻合支，改善由于术后血容量下降而导致微循环不良的状态，促进患者舒适。

3.1.2 中药成分的镇痛作用 本研究所用中药热熨袋由吴茱萸、莱菔子、小茴香、厚朴及枳壳共5种中药组成。此5种中药均具有行气降逆，和胃止痛的作用[5]。

3.1.3 热熨手法的镇痛作用 热熨同时结合穴位按摩，通过刺激所在穴位达到疏通经络、减轻疼痛的作用，观察组的子午流注中药热熨过程采用推熨的手法，通过刺激相关经脉和腧穴，疏通脏腑经络，调理人体气血，从而更好地起到缓解疼痛的作用。李婷珊等[6]通过给予患者中药包热熨辅助治疗肠易激综合征，以调动胃肠经络，行气消滞，临床效果显著。温美珍等[7]教患者进行康复操也融入了指导患者背部按摩以达到行气活血的作用。

3.1.4 经脉、时辰的增强效应 腹腔镜术后患者由于腹腔内残余CO2气体壅滞于中焦，不能下降而逆于上，使脾失健运、胃失通降。中医理论认为脾主升清，胃主通降，通过中药热熨梳理胃经，调理胃气以缓解疼痛。同时，胃为“水谷气血之海”，通过中药热熨胃经促进水谷受纳，化生机体精气血津液，弥补手术过程的气血消耗，促进术后恢复。因此本研究将中药热熨法结合子午流注纳支法理论“择时循本经”，择气血流注胃经的辰时（7：00—9：00）热熨相关经脉和穴位，利于通降上逆之浊气，促进全身气血之生化，从而更好地起到缓解腹腔镜术后疼痛综合征的作用。黄锦华等[8]对腹腔镜术后出现腹胀的患者选在辰时（7:00—9:00）运用本院制剂消胀贴进行穴位贴敷，临床效果显著，观察组患者腹胀程度明显减轻。

3.2 子午流注中药热熨能有效缩短腹腔镜术后患者的非切口疼痛持续时间 对照组与观察组患者的术后非切口疼痛持续时间进行比较，由表4可知，对照组患者非切口疼痛持续时间为 3.50（3.5，4.0）d，观察组为2.50（1.5，3.5）d，差异有统计学意义（P＜0.01）。 提示子午流注中药热熨能有效缩短腹腔镜术后患者的非切口疼痛持续时间。根据腹腔镜术后疼痛机制来分析，表明子午流注中药热熨法中所用5种中药的消炎镇痛有效成分及循胃经以推熨手法进行的热熨，都加速了药效的发挥，加速局部的血液循环及残余气体的排除，缩短了患者的疼痛时间。有助于修复因CO2气体膨腹牵拉引起的膈神经损伤,循胃经走向进行热熨，利于药效发挥，使其直接作用于膈肌患部；其次，该法中所用推熨手法及产生的热效应，能促进局部血液、淋巴循环，加快局部代谢废物、毒素的排出，利于组织对残余气体、积血的吸收和代谢,从而起到缩短疼痛持续时间的作用。

[致谢]感谢广州中医药大学统计教研室王奇老师对本文数据统计分析的指导和帮助。

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Effect of Chinese Medicine Hot Iron Coordinated with Midnight-midday Ebb-flow Theory on Nonincision Pain after Gynecological Laparoscopy

ZHU Yun-fei1,YUAN Dong-er2,CHEN Run-qing3,HU Guang-yun1,QUAN Xiao-ming3
(1.The First Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China;2.Dongguan Chinese Medicine Hospital,Dongguan 523000,China;3.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

ObjectiveTo observe the effect of Chinese medicine hot iron coordinated with midnight-midday ebb-flow theory on non-incision pain after gynecologic laparoscopy.MethodsEighty patients were randomly divided into observation group(Chinese medicine hot iron coordinated with Midnight-midday Ebb-flow theory group)and control group(traditional Chinese medicine hot iron group)with 40 cases in each group.We observed the non-incision pain score before and after the initial treatment of hot iron,24 h,48 h and 72 h after surgery.ResultsThere was no statistical significance of non-incision pain score before the first treatment(P＞0.05).but the pain score was lower in observation group after the first treatment,24 h,48 h and 72 h after the surgery and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe Chinese medicine hot iron coordinated with midnight-midday ebb-flow theory can release the non-incision pain of patients after laparoscopic surgery and shorten the duration of the pain thus it is worthy of clinical promotion.

midnight-midday ebb-flow theory;hot iron therapy;non-incision pain after gynecological laparoscopy

2016-06-04

广东省中医药局科研项目[粤中医（2016）11号：20161 134]

朱云飞（1992-），女，安徽蚌埠人，本科学历，硕士研究生在读。

全小明（1964-），女，广东廉江人，本科学历，主任护师，硕士研究生导师,护理部主任。

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.001

方玉桂]