聚焦解决法健康教育对肺部重症患者活动能力及焦虑抑郁的影响

李玉梅，黄 瑛，张贵芬，顾 芬，侯黎莉

（同济大学附属上海市肺科医院 护理部，上海 200433）

【健康管理】

聚焦解决法健康教育对肺部重症患者活动能力及焦虑抑郁的影响

李玉梅，黄 瑛，张贵芬，顾 芬，侯黎莉

（同济大学附属上海市肺科医院 护理部，上海 200433）

目的探讨心理护理会诊中采用聚焦解决法对肺部重症患者日常活动能力及焦虑抑郁的影响与效果。方法方便抽样法选取在结核科、呼吸科和肿瘤科住院的发出病危通知的患者98例，应用随机数字法分为对照组 （50例）和观察组（48例），对照组按护理常规提供健康教育；观察组在常规护理上，申请护理会诊，由心理专业小组成员应用聚焦解决法对患者和家属共同进行健康教育，每周2次，每次45 min左右，观察时间为3周。采用Barthel指数评定量表对2组患者的日常生活活动能力进行测评，采用汉密尔顿焦虑、抑郁量表对2组患者的焦虑、抑郁情绪进行测评，然后将2组数据进行比较分析。结果（1）在护理干预后第3周2组患者的日常生活活动能力各纬度得分与基线得分比较均有提高，修饰、穿衣、床椅转移、平地行走各纬度得分及总分观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）在护理干预后第2周患者的焦虑和抑郁得分与基线得分比较均有所下降，以观察组得分下降明显，和对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；护理干预后第3周2组患者的焦虑和抑郁得分与第2周得分比较再次下降，以观察组下降明显，和对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论护理会诊采用聚焦解决法进行健康教育指导可以明显提高重症患者的日常生活活动能力，改善患者的焦虑和抑郁情绪。

肺部重症疾病； 日常生活活动能力；Barthel指数； 焦虑；抑郁；聚焦解决；护理会诊；健康教育

肺部重症患者常因多种合并症而引起呼吸衰竭、心力衰竭、骨髓抑制、电解质紊乱等，病情复杂多变，不仅影响了日常生活活动能力，严重者常常会危及生命,所以患者会产生一些极端的负性情绪反应，常伴有行为改变，影响正常的治疗和康复。国内外有关专家进行了大量研究，提出通过科学合理的方式和建议来管理健康，不仅可以减少个体的健康损失，还可节约大量的医疗投资和昂贵的治疗费用[1-5]。对重症患者而言，家属的焦虑和恐慌严重影响着患者的心理状态，同时对患者的病情和预后产生重大影响。为促进患者早日康复，提高护理质量，我院自2013年成立心理护理专业小组以来，开展了重症患者的护理会诊,应用聚焦解决模式（solution-focused supervision,SFS）对肺部疾病重症患者与家属共同实施健康教育和康复指导，帮助患者调整心理状态，提高治疗依从性，顺利度过疾病危险期，促进了患者康复，效果显著，现报道如下。

1 一般资料

选取2013年7月—2015年3月在我院结核科、呼吸科和肿瘤科住院的发出病危通知的患者100例，入选标准：（1）符合重症肺部感染、重症肺结核、急性肺栓塞的诊断标准[5-7]。（2）意识清楚，格拉斯哥评分均为 15分；（3）年龄在 18岁以上；（4）汉密尔顿焦虑量表评分在7分以上或汉密尔顿抑郁量表（17项）评分在7分以上；（5）预计住院时间在 3周以上。排除标准：（1）不愿意参加本研究者；（2）因各种原因不能有效沟通者。剔除标准：（1）病情恶化而致意识障碍者；（2）中途放弃继续本研究者。采用随机数字法分为对照组和观察组各50例，最后观察组有2例因为病情恶化而退出本研究。在实施前由病房护士长与患者和家属签署知情同意书。2组患者的性别、年龄、婚姻状况、疾病诊断与并发症及宗教信仰等比较,差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 2组患者一般资料的基线比较

2 方法

2.1 人员培训 本课题组由心理护理专业小组成员13名、研究生1名及护士长6名组成，涉及科室为结核科、呼吸科和肿瘤科共6个病房，组长为国家二级心理咨询师，对课题实施总负责，组员中有2人已获得心理护理师资质，2名为在读心理咨询师。由组长对全体组员进行为期1周的系列培训，利用周一至周五的中午休息时间进行集中授课，课程包括：护患沟通技巧、聚焦解决法的操作流程、汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表（17项版）的使用方法，并对聚焦解决法施行模拟演练。

2.2 干预方法 对照组为患者提供各种治疗的同时每日按护理常规落实专科护理和心理护理，同时对患者家属一起进行疾病宣教、用药和饮食指导、活动指导及康复指导等，并发放健康教育处方和疾病与用药的宣教资料。

观察组在对照组的措施之上，由护士长申请心理护理小组会诊，组长接收到会诊通知后，带领小组成员进入病房进行护理会诊，应用聚焦解决法[8-9]对患者和家属实施健康教育和康复指导。每次时间安排：先单独与家属交流5 min，了解患者的情绪状态和沟通意愿，指导配合的技巧；再与患者和家属共同交流30～40 min，落实健康教育内容、康复锻炼的方法、安排和布置作业，如指导患者每日完成一定量（根据患者病情而定）的床上行为训练：腹式呼吸、四肢活动等。责任护士每日检查和督促患者作业完成情况。心理小组成员每周2次落实健康教育和指导，每次≤45 min，干预时间为3周。下面以“重症肺结核”合并呼吸衰竭患者的自卑、绝望心理而出现沮丧、抑郁为例，进行介绍。（1）描述问题：与患者建立良好的信任关系，引导患者讲述自己的心理感受和身心问题了解针对这些问题患者所作的努力、获得的效果，以此来增加患者战胜困难的信心。例如：当患者说“我总是觉得气急，活动后更严重了，用了很多药，不见好转，所以只能躺在床上，不敢活动，我一点信心都没有，活着还有什么希望呢”。护士可以说“这么重的疾病落在您身上，肯定承受了很多压力，吃了很多苦，您都曾用哪些方法来安慰自己、安慰家人、释放自己的压力的？效果怎么样？接下来打算怎么办呢？”（2）构建具体可行的目标：深入了解患者的期望，与患者和家属共同制定相应的护理措施，解除患者的疑虑和不确定感，以树立信心达成目标。例如：“如果您的气急减轻或改善了，您精神状态也很好了，认为与现在会有什么不同呢？”“如果用1～10数字来代表您现在的心情，1表示最差，10表示最好，您认为自己现在处于几？您希望达到几？”（3）探究例外：与家属一同来帮助患者探寻或回忆曾经的“成功体验”，鼓励患者发现例外，以提取出更多的解决问题的方法。如：“您现在的心情不太好，之前在什么情形下气急会稍微好一点，也令您心情轻松一点？您当时是怎么做到的？”引导患者主动思考如何让过去的例外再次发生，肯定和鼓励患者对抗疾病所做的努力。（4）给予反馈：对患者所付出的努力，给予正向反馈，探究其存在的自身优势和处理问题的有利资源，增强患者的能动性。与家属一同布置适当的作业或任务或提出建议，尝试采用不同的行为方法向预设目标迈进。如：患者由卧床过渡到坐起、下床小便，需及时赞美和鼓励，增加患者对进步的珍惜和信心。（5）评价进步：对患者处理问题的成功给予相应的评价和肯定，与其一同探讨进步的大小，并制定下一个目标。如：“经过这段时间的调整，如果用1～10对自己的状态再次进行自评，您认为目前自己处于几？”“我发现您能自己通过手机和电脑等资讯系统，主动获得有利资源来处理各种问题，也能及时和医护人员及亲友等人交流您的内心感受，看到您现在心情这么好，我真的为您高兴，目前您的总体状态可以达到7了，更好的状态时起码是9的水平了，接下来可以向10迈进了吧？继续加油，咱们一起努力！”

护理干预的重心和关键是解决患者的实际问题，每次干预都是在检验上次的干预效果为重点再进行新一轮的干预。在实际干预过程中聚焦解决模式的5个阶段可根据患者自身情况进行调整和穿插，不必拘泥于阶段的划分。

2.3 测评工具与方法

2.3.1 患者一般资料调查表 对符合入选标准的患者，由责任护士根据研究者设计的患者一般资料调查表进行登记，包括性别、年龄、婚姻、诊断、合并症数量、宗教信仰等。

2.3.2 Barthel指数评定量表 Barthel指数（barthel index,BI）是世界上公认的最为常用的评估日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）的量表，从1995年开始在美国Maryland州的部分医院，对一些慢性病患者进行日常生活活动能力评定，具有很好的信度和效度[10-11]。具有评定简单、可信度及灵敏度高等特点，当今在康复医学中被广泛使用[12]。该量表内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制等10项内容总分 100分,评分分值为2～4个等级（0，5；0，5，10，15）。

2.3.3 汉密尔顿焦虑量表 （Hamilton Anxiety Scale，HAMA） 由Hamilton于1959年编制，用于评定焦虑症状的严重程度，在我国，中文版汉密尔顿焦虑量表已成为精神科临床和科研领域对焦虑症状进行评定的应用最为广泛的他评量表。其总分评定的信度系数为0.93，能很好反映焦虑状态的严重程度，其效度系数为0.36。包括14个项目，所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：0分表示无症状；1分表示症状轻；2分表示中等；3分表示症状重；4分表示症状极重；得分越高代表焦虑症状越重，小于7分代表无焦虑症状[13-14]。

2.3.4 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD-17）（17项版） 由Hamilton于1960年编制，是临床评定抑郁状态的普遍使用量表，用于有抑郁症状的成年人。其总分评定的信度系数为0.88～0.99，国内报道，其反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92[13，15]。本研究选择包含17个项目的汉密尔顿抑郁量表，采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：0分表示无症状；1分表示症状轻；2分表示中等；3分表示症状重；4分表示症状极重；得分越高代表抑郁症状越重，小于7分代表无抑郁症状[13]。

2.3.5 不同护理措施对患者焦虑抑郁的有效性评价首次评估患者的焦虑和抑郁情况选择在开出病危医嘱当天，所得分值作为基线分，分别在2组患者实施不同护理方法的第2周和第3周再次进行评定焦虑和抑郁情况，对两组患者的分值下降程度进行比较，公式：量表减分率=(基线评分一护理后评分)／基线评分×100%，用来评价不同护理措施的有效率。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学处理，计量资料以±S表示，2组间均数的比较采用两独立样本t检验，2组间不同时间点焦虑和抑郁得分的比较采用重复测量方差分析；计数资料采用行列表卡方检验，对于计数少于5的资料使用Fisher精确检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者采用不同的护理方法后日常生活活动能力得分情况比较 2组患者的日常生活活动能力在护理干预前，各项目得分及总分间差异均无统计学意义（P＞0.05）；在实施不同的护理措施2周后，观察组患者在修饰、穿衣、床椅转移及平地行走等项目得分及总分较对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组患者日常生活活动能力评分情况比较（±S，分）

表2 2组患者日常生活活动能力评分情况比较（±S，分）

基线日常生活活动能力分值 第3周日常生活活动能力分值对照组（n=50） 观察组（n=48） 对照组（n=50） 观察组（n=48）进食 5.83±2.89 6.25±3.54 0.582 0.451 8.89±2.20 8.90±2.25 0.015 0.935洗澡 2.36±1.34 1.88±2.51 0.052 0.587 4.44±1.67 4.54±1.35 0.682 0.551修饰 2.71±2.46 2.50±1.67 0.551 0.462 3.45±1.52 4.95±1.67 2.332 0.022穿衣 5.71±2.13 5.00±2.56 0.981 0.413 6.67±2.51 8.89±2.20 5.263 0.003控制大便 8.71±2.26 8.75±2.31 0.652 0.521 7.56±2.64 7.78±2.64 0.098 0.791控制小便 8.33±2.46 8.57±2.31 0.556 0.458 8.79±2.20 8.85±2.35 0.101 0.667如厕 3.33±2.73 3.75±2.30 0.025 0.851 8.25±2.20 8.89±2.20 0.419 0.573床椅转移 2.92±2.05 2.50±2.17 0.684 0.385 9.44±3.01 13.33±2.50 19.863 <0.001平地行走 2.71±2.15 2.45±1.68 0.085 0.945 7.78±2.64 12.78±2.64 17.801 <0.001上下楼梯 2.02±1.85 1.98±1.56 0.056 0.785 2.78±2.15 3.33±2.45 2.282 0.065总分 42.61±2.57 41.65±2.62 0.076 0.987 68.35±2.90 82.24±2.66 19.863 <0.001项目tPtP

3.2 2组患者的焦虑和抑郁情况比较 2组患者在实施不同的护理方法前后焦虑和抑郁状况比较。观察组在第2周和第3周的焦虑缓解有效率分别为32%和55%，明显高于对照组第2周和第3周的焦虑缓解有效率 （9%和18%），差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组在第2周和第3周的抑郁缓解有效率分别为32%和53%，明显高于对照组第2周后和第3周后的抑郁缓解有效率（11%和21%），差异具有统计学意义（P<0.05），焦虑、抑郁得分时间主效应差异、组间效应和交互效应的差异均具有统计学意义（P<0.05），在第2周和第3周，观察组患者的焦虑、抑郁得分均明显低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 2组患者焦虑和抑郁得分情况比较（±S，分）

表3 2组患者焦虑和抑郁得分情况比较（±S，分）

项目/组别 n 基线得分 第2周得分 有效率（%） 第3周得分 有效率（%） F时间 F分组 F交互焦虑观察组 48 22.36±6.37 15.47±6.55 31 10.69±6.23 54 76.642 17.111 19.03对照组 50 22.14±5.21 20.18±5.42 9 18.53±6.77 18 t 0.285 11.271 18.592 P 0.739 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001抑郁观察组 48 19.87±3.62 13.57±3.69 32 9.67±3.37 53 42.220 13.398 23.292对照组 50 19.39±3.28 17.36±4.27 11 15.78±3.53 21 t 1.492 12.667 20.732 P 0.167 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

4 讨论

4.1 护理会诊中应用聚焦解决法对重症患者实施健康教育明显提升患者的日常生活活动能力 研究结果中表2显示，聚焦解决法的健康教育可以促进患者日常生活活动能力的提高，尤其在修饰、穿衣、床椅转移、平地行走各纬度得分及总分，观察组患者与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。表明了躯体疾病在有效治疗下，配合科学的健康教育方法和指导，可以促进患者的行为活动能力提升。文献报道，聚焦解决法在国内外均显示出积极的应用效果[8-9，16]。它是在传统的问题解决模式基础上，为患者提供一种更积极和尊重的心理干预模式，帮助患者寻找建设性的解决方案[17]。把重点集中在与患者共同构建护理措施来达到患者期望的目标，强调解决问题和培养能力并重，以增强患者的自信心，从而使健康能力达到最大化。通过心理护理小组成员的会诊，使护理干预的意义不仅仅是解决心理问题，还包括对患者创造力和想象力的培养，帮助患者调动各种资源来促进健康，有效地弥补了常规护理的不足。肺部疾病重症患者常见的表现为呼吸困难、气短、胸闷、咳嗽等，尤以活动后呼吸困难为明显，成为影响患者活动和康复锻炼的主要因素，在健康教育时详细讲解和分析呼吸困难原因，指导进行腹式呼吸练习，改变日常的胸式呼吸模式，同时配合床上放松训练，对日常活动进行分解，通过聚焦解决法安排分阶段循序渐进式练习，患者的一点点进步都给予鼓励和肯定，树立患者行为锻炼的信心，患者自己也看得了希望和进步，从而形成积极的心态。

4.2 聚焦解决法健康教育可以明显改善患者的焦虑和抑郁情绪 本研究结果表3显示：观察组焦虑及抑郁得分至第2周和第3周时下降速度明显优于对照组。经重复测量方差分析，焦虑及抑郁得分时间主效应、组间效应、交互效应的差异均有统计学意义（P<0.05）。表明护理会诊中应用聚焦解决法进行健康教育可明显改善患者的焦虑和抑郁情绪。聚焦解决法始终关注患者积极的一面，让患者感到温暖、尊重、接纳等，有助于增强患者的希望、乐观和自信，减轻其焦虑和抑郁状态。焦虑抑郁情绪与躯体疾病息息相关，互为因果，可能是躯体疾病的一种直接后果，也可能诱发或促发躯体疾病；同时，躯体疾病可以表现出焦虑抑郁等精神症状，而焦虑抑郁亦可表现为各种躯体不适的症状。患者常因伴有抑郁情绪而延误了躯体疾病的治疗甚至导致疗效不佳。从疾病因素分析，患者经过治疗后疾病趋于稳定或好转给患者带来有利的影响，让患者看到了希望，也有益于改善患者的焦虑与抑郁情绪。应用聚焦解决法健康教育可以帮助患者不去关注问题的“成因”，而是促使患者应对健康问题时的思维定势发生转变，由以往的担忧、自责等向未来导向的积极应对发展。患者逐渐形成了对身体健康状况积极主动的关注，尝试自己为健康问题寻求解决策略。通过采用心理咨询技术，使患者能以积极的心态和行为，来应对和克服对疾病的恐惧和担忧，以及疾病症状带来的负面情绪,有利于提升患者的复原力。

4.3 应用聚焦解决法进行健康教育的注意事项对护理人员而言，应用聚焦解决法进行健康教育，不但需要有良好的沟通交流能力以及敏锐的观察和感知能力，而且需要经过专门的培训，掌握心理咨询中的沟通技巧，适当采用倾听和赞美，结合患者的实际情况，因人而异，既不令患者感到陌生做作而难以接受，也不让患者感到因过于关注而回避或掩饰。在沟通方法上，不拘于一种固定的方式，以引导患者利用自己的积极正向面，振奋和激励患者主动迈向预定目标，自觉采取合适的行为方式遵医和治疗，强化行为锻炼。在沟通内容方面，有时患者会因为极其信赖护理人员，谈及到个人隐私，护理人员需注意做好保护患者的隐私工作。对患者而言，应用聚焦解决法强调患者、护理人员和社会三个水平上的改变[10]，所以取得家庭成员的支持，是护理过程中极其重要的一环。鼓励患者配偶、家人和朋友多与患者沟通交流，让家属知道他们的社会支持在改善患者负性情绪、连续治疗、后期康复过程中的重要性。

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Effect of Solution-focused Supervision in Health Education for Patients with Severe Pulmonary Diseases

Li Yu-mei,HUANG Ying,ZHANG Gui-fen,GU Fen,HOU Li-li
(Dept.of Nursing Administration,Shanghai Pulmonary Hospital of Tongji University,Shanghai 200433,China)

ObjectiveTo explore the effects of solution-focused supervision (SFS) in health education for pulmonary critical patients.MethodsTotally 98 pulmonary critical patients with anxiety and depression were divided into two groups randomly.The patients in control group(n=50)

routine nursing,while those in observation group(n=48)45min SFS-based health education 2 times per week for 3 weeks from professional psychological group.The evaluation was conducted before,1 and 2 weeks after health education,using Barthel Index Scale,the Hamilton Anxiety scale and Hamilton Depression scale.ResultsThe score of Barthel Index Scale of two groups was both improved 2 weeks later.The total score and latitude scores of modified,dressing,bed and chair transfer and walking of observation group were significantly higher than those of control group （P<0.05）.One week after education,the score of Hamilton Anxiety and Hamilton Depression of two groups of were decreased significantly and the score of observation group was significantly lower than that of control group （P<0.05）.The score of Hamilton Anxiety and Hamilton Depression of two groups dropped again significantly after two weeks and the score of observation group was significantly lower than that of control group （P<0.05）.ConclusionSFS-based health education can effectively promote activities of daily living of pulmonary critical patients and improve their negative emotions.

pulmonary critical patients;activities of daily living;barthel index;anxiety;depression;solution-focused supervision;consultation of nursing;health management

2016-05-18

上海市卫生和计划生育委员会科研课题资助项目（201540076）；上海市肺科医院课题资助项目（FKHL2015006）

李玉梅（1970-），女，辽宁锦州人，本科学历，硕士研究生在读，副主任护师，护理部副主任。

侯黎莉（1977-），女，上海人，硕士研究生，博士研究生在读，副教授，博士研究生导师，护理部主任。

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.051

方玉桂]