心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者出院后个案管理效果观察

蔡志敏，拾中瑜，朱欢欢，王瑞红

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

【社区护理】

心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者出院后个案管理效果观察

蔡志敏，拾中瑜，朱欢欢，王瑞红

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

目的观察个案管理模式在心脏再同步化治疗患者出院后管理中的应用效果。方法选择30例心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者，出院后实施个案管理。组建个案管理团队并进行培训，个案管理护士通过电话、短信、自制手册等，按照评估、计划、实施、评价、反馈5个步骤，在患者出院后定期随访和门诊复诊时实施个案管理。收集患者出院后1个月和6个月满意度、6 min步行试验结果。结果患者出院后1个月和6个月满意度提高；患者出院后6个月比出院后1个月6 min步行试验距离延长，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论个案管理可以提高心脏再同步化治疗患者出院后的满意度，提高6 min步行试验距离，对患者出院后生活质量有积极影响。

慢性心力衰竭；心脏再同步化治疗；个案管理；满意度；6 min步行试验

心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）指在心房感知、心房起搏或心房颤动后，刺激左心室或同步刺激左右心室使其同时起搏的治疗。心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRTD）是在CRT的基础上兼顾除颤功能，也就是说除了达到双心室同步收缩还有除颤功能[1]。美国个案管理协会[2]将个案管理定义为：包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务的合作性程序。个案管理反映了医学界护理模式上的重大转变，由只关注“医病”到关注“医人”，患者不但可以接受到个体化的优质护理服务，更是获得心理上的慰藉。个案管理关注患者治疗结束后如何提高自我管理能力，后续如何回归社会的问题。而对心脏再同步治疗的慢性心力衰竭患者出院后实施个案管理，是出院后延伸护理进一步的体现。我院起搏器门诊将个案管理模式运用在CRT/CRTD的术后患者中，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年6月—2015年10月,将连续入组30例接受CRT/CRTD治疗的慢性心力衰竭患者作为研究对象，心力衰竭的诊断按照Framingham标准执行。入组标准:（1）年龄＞18岁的接受CRT/CRTD治疗的慢性心力衰竭患者。（2）患者有一定的沟通交流能力，可以完成调查问卷。（3）患者有固定的联系方式。排除标准包括：（1）合并其他严重身心疾病的患者，如急性脑梗死、肿瘤或消化性溃疡等。（2）有精神疾病史或不能进行沟通交流的患者。美国纽约心脏病学会分心功能分级均为III-IV级,其中CRT患者23例,CRTD 7 例;男性 18 例，女性 12 例，年龄 55～84（71.47±8.47）岁。

1.2 方法

1.2.1 组建团队 组建个案管理团队，其成员由心血管专科护士2名，心脏电生理专科医生1名，家属或陪护1名组成。心血管专科护士2名均有专科工作经历5年以上，具有良好沟通、表达和协调能力。所有人员均接受个案管理理念、模式、应用及相应的专科知识培训。

1.2.2 制定个案管理工作目标 个案管理团队就是要增加对心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者出院后自我疾病管理，改善机体活动耐力，从而提高患者出院后的生活质量。个案管理护士全程参与患者出院后延伸护理，提供针对性的护理措施，促进患者健康。

1.2.3 设计个案管理表格 设计表格以患者护理问题为竖项、时间为横项，涉及心力衰竭主要多个护理问题：气体交换受损、活动无耐力、液体过多、知识缺乏、焦虑。项目主要包括患者的一般资料、护理问题、干预措施、评价效果、评价时间等。具体涵盖患者低盐饮食、运动耐受、药物治疗、呼吸困难、水肿、液体摄入量、起搏器相关知识、排便、睡眠、心理和个人照顾等问题。该表格由个案管理护士在患者出院时和复诊时当面与患者沟通后完成，发现问题及时反馈，现场健康教育指导，并跟踪随访。

1.2.4 制定个案管理工作路径 包括评估、计划、实施、评价、反馈5个步骤。（1）评估：个案管理护士收集和分析患者出院后一般资料、心理问题、疾病相关知识掌握程度。（2）计划：对收集的资料进行综合分析，与心脏电生理专科医生进行沟通，组织个案管理小组进行讨论，为其制定规范的治疗护理目标及计划。（3）实施：由个案管理护士根据制定护理计划，每周1次通过电话、短信、自制手册出院随访和门诊复诊实施护理措施，注意影响满意度、生活质量、心血管不良事件的问题收集。（4）评价：监测护理目标完成情况，动态评价护理问题的改善成效，进行阶段性总结，优化个案管理方案。（5）反馈：及时反馈患者的出院后满意度，活动耐力，并对护理计划及时调整。

1.2.5 制定个案管理工作职责和内容 1名个案管理护士负责患者出院后实施全程门诊健康教育、随访及个案管理档案建立，另外1名个案管理护士负责随访效果评价，6 min步行试验、患者满意度及各种客观指标的收集。1名心脏电生理专科医师根据收集客观数据，及时调整治疗护理方案。1名家属或陪护共同参与，及时反馈患者出院后护理问题，增进患者的自我效能，让患者获得良好的社会支持。

1.2.6 实施内容 （1）疾病管理：告知疾病病因，诱发因素，症状，治疗方法；低盐低脂饮食的控制、记录24 h尿量，每周称体质量1次。（2）健康日记：要求患者每天记录体质量、尿量、水肿等情况，出现心慌、胸闷记录在特殊事件上，每周自我总结1次。这种自我关注意识增强，可以提高患者自我管理能力。（3）药物指导：告知患者利尿药物、降压药物、洋地黄类的常见不良反应，强调心力衰竭治疗的重要性，嘱其不可随意增减、加服或者漏服药物。（4）起搏器护理指导：指导患者观察起搏器植入部位的皮肤，避免接近强磁场，出院后1个月、3个月、6个月复查，此后每年复查1次，同时指导其调整起搏器参数。（5）活动耐力锻炼：指导患者出院后采用步行、踏车、太极拳等形式进行锻炼，建议患者从每天步行5 min开始，强度逐渐加量至每天步行15 min，每周坚持4～5 d，活动量以不出现心慌、胸闷为宜，步行活动结束后心率不超过休息时的30%。（6）心理护理：了解患者心理问题，给予积极疏导；同时鼓励家属及陪护积极给予社会支持，督促并反馈患者服药和活动锻炼。

1.2.7 实施方法 （1）2名个案管理护士在患者出院时就收集资料、建立个人电子档案。（2）出院后每周个案管理护士分别利用电话、短信与出院患者沟通。每次电话干预10～15 min。每周跟踪随访，监督患者自我管理程度。每个月个案管理护士根据患者及家属反馈内容，在专科医师指导下及时调整个案管理计划。（3）个案管理护士干预至患者出院后6个月，并且要求患者出院后1个月、3个月、6个月定期随访并且按时复诊。如果患者不能亲自前来，电话沟通后完成随访表格护理记录。（4）患者门诊复诊时，要求患者携带个案管理就诊卡片和健康日记，个案管理护士负责接诊、资料登记，健康宣教和指导，专科医生负责疾病诊治和起搏器相关参数调整。

1.2.8 质量控制 护士长每个月组织个案管理小组成员学习典型案例，收集护理问题，提出护理措施，制订心脏再同步化治疗患者出院后标准干预护理策略手册，针对实施中的难点提出改进方案，增加护理措施可行性。个案管理小组成员之间每2周相互交流1次，共享成功案例，增进沟通、协调和组织能力；电话回访家属收集意见，和家属共同商讨、制定护理对策。

1.2.9 评价指标 （1）自制起搏器门诊患者满意度问卷，涉及护士态度、护士技能、健康教育、反馈答疑、跟踪随访5个方面，采用Liket 5级评分法，总分100分，分数越高患者满意度越高;问卷应用前经小样本调查及相关专家测评。由个案管理师收集患者出院后1个月和出院后6个月患者满意度，电话随访时，解释并征得患者同意后，由患者本人作答，按问卷条目逐条询问并记录；门诊复诊现场调查时，解释并征得患者同意后，由患者独立完成，对部分不能独立完成问卷的患者，采用问答方式逐条询问患者后代为记录。 （2）6 min 步行试验（6-Minute Walk Test,6MWT）是1项次极量运动试验，己被美国心脏病学会和美国心脏学会推荐为慢性心力衰竭诊断和治疗评估心功能的一个重要指标。6 min步行试验的运动量与日常生活活动相似，被认为是一种简单、无创、价廉、安全，容易被患者接受且能很好反映患者日常活动的临床检测实验[3]。由个案管理师收集患者出院后1个月和出院后6个月6 min步行试验结果。试验在医院长30 m的直走廊里，两端及中间各放1把椅子，用作标记和患者休息用。让患者在30 m走廊里最大可能来回行走，在6 min内走完他能完成的最远距离。

1.3 统计学方法 运用SPSS 16.0进行统计学分析，计量资料比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施个案管理后心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者出院后满意度情况 实施个案管理患者出院后1个月发放患者满意度问卷共30份，有效回收29份，满意度（95.83±1.54）分；出院后6个月再次发放患者满意度问卷共30份，有效回收28份，满意度（92.43±1.37）分。回顾性分析我院2014年1—6月同类30例术后患者，出院后随访1个月患者满意度（93.47±1.80）分，出院后随访6个月的满意度（91.03±1.66）分。说明实施个案管理患者出院后满意度较实施前明显提前。

2.2 实施个案管理后心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者出院后6 min步行试验结果 结果显示，患者出院后6个月6 min步行距离大于术后1个月，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者术后1个月和术后6个月6 min步行试验距离比较（±S，m）

表1 心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者术后1个月和术后6个月6 min步行试验距离比较（±S，m）

时间 n 6 min步行试验出院后1个月 30 262.33±39.61出院后6个月 30 441.07±9.78 t 22.945 P<0.001

3 讨论

3.1 实施个案管理后心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者满意度提高 本研究结果表明，实施个案管理的心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者出院后1个月、6个月满意度均较2014年1—6月同类术后患者提高。其原因可能有：（1）个案管理注重出院后延伸护理服务，为患者提供了低成本、自身易于掌握的方法。（2）同时个案管理护士与患者点对点交流，有疑问可以及时电话联系到护理人员，无形中缩短了护患的距离，让患者出院后通过电话就可以得到简单、有效咨询指导。（3）未实施个案管理时，护士在门诊和医师沟通机会不够，各自关注各自领域的问题。而个案管理团队进行有效团队沟通，相互协作，避免了以往健康指导中出现知识盲点，效率不高的现象。（4）患者在门诊就诊流程得到优化，就诊体验得到改善，就诊时可以得到护士最专业、最全面健康指导。所以，个案管理实施让患者对护理人员满意度提高。台湾荣名总医院个案管理业务，提升了患者对照护质量的满意度[4]，与本研究结果一致。而患者出院后6个月与1个月满意度相比分数下降，可能与患者疾病康复后，希望提供更多、更优质其他相关延伸护理服务有关，而不是仅仅局限于心脏疾病相关知识。

3.2 实施个案管理后心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者6 min步行距离延长 本研究结果显示个案管理患者术后6个月6 min步行试验距离与术后1个月比较延长，结果差异有统计学意义（P＜0.01）。其原因可能有：（1）以往这类患者出院后门诊随访缺乏个体化指导，护士随访中不能及时观察到患者出院后的健康促进行为缺失。而个案管理针对个体建立了个案管理档案，进行个案追踪，个案管理护士通过不断的行为干预，反复强化患者的促进健康行为，纠正患者行为偏差，患者依从性提高，自我管理和自我控制力提高。（2）个案管理护士通过对患者出院后1个月、3个月、6个月阶段评估，中途可以在医生指导下及时调整患者个案管理计划，提出相应干预策略，相比以往门诊随访模式，时效性优势明显。（3）个案管理团队的组建和合作，更强调的是出院后与患者沟通，让患者选择和接受最安全、合理的医疗护理行为，患者自主能动性充分发挥。（4）个案管理中要求家属参与，并且进行相关知识培训，强化了家属共同照护意识，照护质量提高，让患者获得了适合的社会支持。所以，通过个案管理综合干预，患者自我管理效能增强，自我管理能力提升，积极参与出院后健康指导和活动耐力锻炼，患者出院后6个月6 min步行距离较出院后1个月延长，患者的身体机能逐步恢复。

4 结论

个案管理为患者提供了整体性、持续性、全程护理[5]。对CRT/CRTD术后患者进行出院后的个案管理护理，个案管理专科护士能够全程个案跟踪督导，采用短信、电话、自制手册等易于患者掌握的形式开展门诊健康教育，进一步缩短了护患之间的距离，为慢性心力衰竭患者出院后提供最关心的健康问题和关键信息，增强了CRT/CRTD术后患者出院后的自我管理行为，体现了护理的专业价值，也为慢性病患者出院后的延续性护理管理做出了进一步探讨。

但是，并非所有患者都需要个案管理，主要是针对一些慢性疾病患者、病程长、治疗费用高的病例。实施个案管理还需要完善个案管理工具，例如:标准个案管理流程，科学的评价工具及完整的评价体系等，从而提高照护质量及降低患者照护时产生的变异性。同时重视个案管理者的选择和培养，并且加强卫生经济学、管理学、社会学等社会学科的相关知识培训。而个案管理团队间的相互沟通和合作也是必不可少的。目前对是否将个案管理纳入护理研究生的课程还存在争议，但是国外已有很多院校在护理研究生中开展了个案管理的课程。

[1]谷佳佳,徐 伟.心脏再同步化治疗的起搏参数优化现状[J].中华临床医师杂志（电子版）,2012,6(20):6431-6434.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.20.054.

[2]Case Management Society of Ameirica.(n.d.)[S]Retrieved Februar.[2013-12-08].http://www.cmsa.org/Home/CMSA/Whatisa Case Manager/tabid/224/Default.aspx.

[3]马 明,林 强,秦洪石.六分钟步行试验与摄氧量的相关性研究[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(50):9909-9912.DOI:10.3969/j.issn.1673-8225.2009.50.022.

[4]陈玉枝,邹怡真.台北荣名总医院肿瘤个案管理经验分享[J].中国护理管理,2010,10(3):21-22.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2010.03.009.

[5]宋淑芬,佘晓佳,秦 期,等.应用个案管理模式提高乳腺癌患者内分泌治疗的依从性[J].护理学报,2011,18(5A):24-26.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.18.009.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.060

2016-06-15

蔡志敏（1977-），女，江苏南京人，本科学历，主管护师。

拾中瑜（1963-），女，江苏南京人，本科学历，副主任护师。

江 霞]