呼吸窘迫综合征早产儿无创通气治疗使用鼻罩的效果观察

缪宇燕

（张家港市第一人民医院 新生儿科，江苏 苏州215600）

※儿科护理

呼吸窘迫综合征早产儿无创通气治疗使用鼻罩的效果观察

缪宇燕

（张家港市第一人民医院 新生儿科，江苏 苏州215600）

目的探讨呼吸窘迫综合征早产儿无创通气治疗使用鼻罩人机连接界面的应用效果。方法选取入住我院NICU行无创通气治疗呼吸窘迫综合征早产儿67例，按随机数字表法分为观察组34例和对照组33例。无创通气治疗时使用人机连接界面，对照组使用鼻塞，观察组使用鼻罩。观察2组早产儿使用无创通气治疗1 h末、12 h末、24 h末动脉血气分析结果，人机连接界面发生脱落、漏气情况。结果2组呼吸窘迫综合征早产儿无创通气治疗动脉血气分析 pH、PO2、PCO2比较差异无统计学意义（F=3.060，F=1.657，F=0.081，P均＞0.05）， 在固定分组因素条件下，2组早产儿不同时间点动脉血气分析pH、PO2、PCO2比较差异有统计学意义（P＜0.05），随着无创通气治疗时间延长血气分析结果均逐渐好转。观察组早产儿每24 h人机连接界面发生脱落、漏气次数均低于对照组（P＜0.05）。结论呼吸窘迫综合征早产儿无创通气治疗使用鼻罩人机连接界面，其血气分析与鼻塞人机连接界面疗效相当，使用鼻罩早产儿较少发生人机连接界面脱落、漏气，值得临床借鉴使用。

早产儿；呼吸窘迫综合征；无创通气；鼻罩

呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是由于肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏及肺结构发育不成熟所致[1]，是早产儿常见的危重症之一，病死率高。有研究报道无创通气治疗呼吸窘迫综合征，可减少呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病及脑室内出血等并发症，提高早产儿生存质量[2]。双水平气道正压通气（duo positive airway pressure，DuoPAP） 是正压通气一种增强模式，适用于新生儿呼吸特点与发育需要，实现患儿与通气气流同步。双水平气道正压通气时，呼吸机会自动并按一定规律在吸气峰压（peak inspiratory pressure,PIP）和呼气末正压（positive end expiratory pressure,PEEP）之间转换，患儿可在两种压力下自主呼吸，当处于吸气峰压患儿呼气时，经鼻塞处的附壁效应可使压力迅速下降，保证患儿在峰压时自主呼气。目前，国内文献报道较多的是早产儿应用鼻塞式正压通气的护理[3]，但在鼻塞使用过程中存在一些不足之处，鼻腔分泌物多时易造成鼻塞堵塞，鼻塞过小可产生漏气，过大容易对鼻黏膜造成损伤产生压疮。鼻罩是近年来发现的新型人机连接界面，具有死腔量较小，对鼻孔无刺激性，符合早产儿经鼻呼吸的特点[4]。本研究对呼吸窘迫综合征早产儿给予无创通气，人机连接界面使用鼻罩，取得较好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2014年1月—2015年3月选取入住我院NICU呼吸窘迫综合征早产儿，且出生后6 h内需无创通气呼吸支持的早产儿。纳入标准：（1）呼吸窘迫综合征，其诊断标准[5]出现呼吸困难，表现为呼吸急促、呻吟、吸气性三凹征，胸片示呼吸窘迫综合征Ⅰ～Ⅲ级。（2）患儿家属均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会审核通过 （2013伦审第091号）。排除标准：（1）先天性呼吸道畸形、腭裂、先天性膈疝、先天性肺发育不良、先天性心脏复杂畸形及其他先天性致死性畸形；（2）出生后重度窒息、伴有胎粪吸入综合征、肺出血、肺气漏、病情加重转有创呼吸机治疗者。根据纳入和排除标准按随机数字表法分为观察组34例和对照组33例。观察组男25例，女 9 例；出生后 1 min Apgar评分（7.30±2.60）分，出生后 5 min Apgar评分（8.40±1.50）分；胎龄（33.91±1.42）周；出生体质量（1 983.25±535.78）g；分娩方式：顺产18例，剖宫产16例；早产儿母亲产前使用激素：有9例，无25例；呼吸窘迫综合征严重程度：Ⅰ级18例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例；鼻罩型号：小号16例，中号 14例，大号 4例；无创通气时间（96.24±3.42）h。对照组男24例，女9例；出生后1 min Apgar评分（7.50±1.80）分,出生后 5 min Apgar评分（8.50±0.90）分;胎龄（33.82±1.42）周;出生体质量（2 036.12±546.67）g；分娩方式：顺产19例，剖宫产14例；早产儿母亲产前使用激素：有9例，无24例；呼吸窘迫综合征严重程度：Ⅰ级17例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例；鼻塞型号：小号15例，中号14例，大号4例；无创通气时间（97.62±5.49）h。 2 组早产儿性别、出生后 1 min Apgar评分、出生后5 min Apgar评分、胎龄、出生体质量、分娩方式、早产儿母亲产前使用激素情况、呼吸窘迫综合征严重程度、鼻罩/鼻塞型号、无创通气时间等一般资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 2组早产儿出生后6 h内遵医嘱给予无创通气，呼吸支持模式均为双水平持续气道正压通气,呼吸机参数设定：吸气峰压:6～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气末正压:4～6 cmH2O,氧浓度:0.25～0.50,频率:20～30 次/min,吸气时间 0.5～0.6 s。人机连接界面，对照组使用鼻塞，观察组使用鼻罩，根据早产儿鼻子大小选择大、中、小3种不同型号。固定方法均为早产儿头部戴大小合适的弹力绷带帽，并用鼻罩或鼻塞两侧的带子栓系在帽子两侧，通气管道为婴儿流量系统（Infant FlowTM）回路，使用专用连接管连接呼吸机气体输出口和湿化罐进出口[4]。

1.2.2 观察指标 观察2组早产儿使用无创通气治疗1 h末、12 h末、24 h末动脉血气分析结果，人机连接界面发生脱落、漏气情况。（1）动脉血气分析结果[5]：pH值反映细胞外液酸碱平衡状态，正常值7.35～7.45； 血氧分压 （partial pressure of oxygen，PaO2）指动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常早产儿动脉氧分压50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）代表物理溶解于血浆中的二氧化碳分子所产生的压力，反映肺泡通气量的水平。正常动脉血二氧化碳为35～45 mmHg。（2）人机连接界面脱落次数：指鼻塞或鼻罩从鼻部脱落，引起无创呼吸机“病人脱机”报警，统计无创通气期间脱机报警次数，计算出连接界面的总脱落次数，折算成每24 h脱落次数。24 h人机连接界面脱落次数=无创通气期间病人脱机报警次数×24/无创通气时间（h）[4]。（3）漏气次数：连接界面不紧密，气体泄漏，达不到预定压力，引起无创呼吸机“低压报警”，统计无创通气期间低压报警总次数，排除通气管道松脱的因素，折算成每24 h低压报警次数。24 h漏气次数=（无创通气期间低压报警次数-排除因素）×24/无创通气时间（h）[4]。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 17.0进行数据统计分析，计量资料用±S表示，多组均数行重复测量方差分析；计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组呼吸窘迫综合征早产儿不同时间点动脉血气分析的比较 经重复测量方差分析，2组早产儿动脉血气分析 pH、PaO2、PaCO2比较差异无统计学意义（F=3.060，F=1.657，F=0.081，P 均＞0.05）。 组间与时间之间有交互作用 （F=23.597，F=124.547，F=36.442，P 均＜0.01），进一步分析单独效应，在固定分组因素条件下，2组早产儿不同时间点动脉血气分析 pH、PaO2、PaCO2比较差异有统计学意义（P＜0.05），2组早产儿动脉血气分析pH、PaO2、PaCO2随着无创通气治疗时间延长血气分析结果均逐渐好转；在固定时间点条件下，2组早产儿动脉血气分析pH、PaO2、PaCO2，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 2组呼吸窘迫综合征早产儿不同时间点动脉血气分析的比较（±S）

表1 2组呼吸窘迫综合征早产儿不同时间点动脉血气分析的比较（±S）

时间1 h末 12 h末 24 h末pH 观察组 34 7.24±0.09 7.29±0.05 7.33±0.05 7.28±0.08 13.413 0.000对照组 33 7.26±1.05 7.31±0.08 7.35±0.05 7.31±0.09 10.543 0.002合计 7.25±1.00 7.30±0.07 7.34±0.05 7.30±0.08 23.359 0.000 F 0.660 1.404 1.746 3.060 23.597 0.000 P 0.063 0.165 0.086 0.082 PaO2（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa） 观察组 34 40.86±9.68 52.81±9.09 67.99±10.64 53.89±14.80 65.137 0.000对照组 33 42.99±8.36 54.32±8.12 72.47±9.76 56.59±14.98 94.641 0.001合计 41.91±9.04 53.56±8.59 70.20±10.39 55.22±14.92 154.051 0.000 F 0.962 0.716 1.792 1.657 124.547 0.000 P 0.339 0.477 0.078 0.199 PaCO2（mmHg） 观察组 34 53.93±9.26 49.65±8.29 43.32±7.64 48.97±9.41 13.660 0.000对照组 33 55.36±8.63 49.12±7.60 43.52±5.92 49.34±8.85 20.761 0.000合计 54.64±8.91 49.39±7.90 43.42±6.79 49.15±9.12 33.651 0.000 F 0.656 0.277 0.122 0.081 36.442 0.000 P 0.514 0.783 0.903 0.776项目 组别 n 合计 F P

2.2 2组呼吸窘迫综合征早产儿人机连接界面发生脱落、漏气情况 观察组早产儿每24 h人机连接界面发生脱落、漏气分别是2次、4次，对照组早产儿每24 h人机连接界面发生脱落、漏气分别是4次、10次,观察组早产儿每24 h人机连接界面发生脱落、漏气次数低于对照组（χ2=2.531，P=0.035；χ2=2.961，P=0.021）。

3 讨论

3.1 呼吸窘迫综合征早产儿使用鼻罩人机连接界面无创通气效果与鼻塞较一致 本研究结果显示：2组呼吸窘迫综合征早产儿无创通气治疗动脉血气分析 pH、PaO2、PaCO2比较差异无统计学意义（F=3.060，F=1.657，F=0.081，P＞0.05），在固定分组因素条件下，2组早产儿不同时间点动脉血气分析 pH、PaO2、PaCO2比较差异有统计学意义（P＜0.05），2 组早产儿动脉血气分析 pH、PaO2、PaCO2随着无创通气治疗时间延长血气分析结果均逐渐好转。究其原因，2组早产儿给予呼吸支持模式均为双水平持续气道正压通气，分别调节2个正压力水平，在早产儿自主呼吸基础上按设定频率和吸气时间提供正压通气，能将强制呼吸和自主呼吸有效结合，不仅能提供一个较低呼气压力，防止肺泡发生萎陷，还能提供一个较高吸气正压来缓解呼吸肌疲劳，锻炼肺部功能，允许早产儿在通气周期能进行不受限制的自主呼气。双水平持续气道正压通气治疗的关键是保持气道持续正压，不管使用鼻罩和鼻塞人机连接界面，呼吸支持模式均为双水平持续气道正压通气，可降低气道阻力，通过吸气峰压扩张气道，增加潮气量及每分通气量，扩张塌陷气管并增加功能残气量，刺激呼吸，提高气体交换，减少呼吸性酸中毒和呼吸暂停，确保无创通气有效治疗。

3.2 呼吸窘迫综合征早产儿使用鼻罩人机连接界面无创通气，较少发生人机连接界面脱落、漏气 本研究结果显示：观察组早产儿每24 h人机连接界面发生脱落、漏气次数低于对照组（P＜0.05）。究其原因，早产儿无创通气治疗，人机连接界面使用鼻塞，鼻塞需严密贴合早产儿鼻孔，形成完全密闭系统才能达到有效治疗效果，因此鼻塞要深入鼻腔，易刺激早产儿鼻黏膜致鼻腔分泌物增加，鼻塞易堵塞；早产儿烦躁、哭闹，造成鼻塞从鼻孔脱落。同时由于早产儿躁动，易造成鼻塞易位而发生漏气，早产儿哭闹时张口，部分气体从口中泄露，造成压力下降。人机连接界面鼻罩无需严密贴合早产儿鼻孔，相对鼻塞对早产儿刺激小，使用时更加舒适，无创通气依从性较高。呼吸窘迫综合征早产儿无创通气治疗，使用鼻罩人机连接界面注意事项，首先要选择大小合适的鼻罩，固定时松紧适宜，治疗过程中需加强巡视和观察，防止鼻罩移位及松脱。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，痰多时及时进行吸引；其次，在鼻罩正压通气过程中部分气体可进入胃内，引起胃肠胀气。腹胀是无创通气早产儿最常见的并发症，发生率21%～46%[6]。为预防及减少腹胀发生，使用鼻罩无创通气时可留置胃管，保持胃管持续开放，开口处接一去掉活塞的注射器悬挂于暖箱内，保持胃管开口向上，有利于胃内气体排出，每间隔2 h回抽胃管，排出胃内积气，密切观察腹胀情况，每日监测腹围，观察喂养耐受情况及大便情况；再者，鼻罩正压通气需将鼻罩和鼻周皮肤紧密贴合方可保证通气压力，故使用过程中易引起鼻中隔与人中连接处、上唇部、鼻唇沟、眉间、脸颊部皮肤受压，为预防局部压迫性损伤，使用呼吸机前在易发生压迫性损伤的部位给予粘贴水胶体敷料，保护鼻前庭及鼻周接触受压部位的皮肤。每间隔2 h间歇松开鼻罩，观察早产儿上唇部、鼻唇沟、眉间、脸颊部皮肤情况，并适当调整固定带的松紧度，以减少鼻面部皮肤损伤。

[1]Lodha R,Menon P R.Acute Respiratory Distress Syndrome in Children:Fortunately Uncommon![J].Crit Care Med,2012,40(12):3325-3326.DOI:10.1097/CCM.0b013e318265637d.

[2]Banealari E,Claure N.Mechanical Ventilatory Support in Preterm Infants[J].Minerva Pediatr,2008,60(2):177-182.

[3]何莲花,江 英,杨 岚.鼻塞持续正压通气对早产儿反复呼吸暂停的疗效观察及护理[J].护士进修杂志,2012,27(14):1327-1328.

[4]何丽兰,陈伟菊.极低和超低出生体重儿应用鼻罩式双水平气道正压通气的护理[J].护士进修杂志,2014,29(3):260-262.

[5]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011.

[6]王 静,高翔宇.鼻塞与鼻罩在新生儿无创通气中的应用及护理[J].中华现代护理杂志,2013,48(36):158-162.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.36.045.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.056

2015-07-12

中国高校医学期刊临床专项资金（11320082）；江苏省卫生厅2014年度医学科研项目（H201463）

缪宇燕（1975-），女，江苏张家港人，本科学历，副主任护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]